Етичні проблеми вмирання та смерті

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Дисципліни	Знати	Вміти
Основи медсестринства	Вплив Ф.Найтінгейл на розвиток сестринської справи у світі	Розповісти основні факти біографії Ф. Найтінгейл
Основи психології та міжособове спілкування	Основні задачі медичної етики та деонтології	Проводити бесіди
Українська мова за професійним спрямуванням	Фахову термінологію українською мовою	Використовувати ділову українську мову у навчанні та практиці

3.2. Зміст теми:

Вперше термін біоетика ввів у 1971 році американський онколог Ренсселер Поттер з метою виокремлення вчення про моральність людської поведінки з біологічно-медичної галузі та інших соціально-орієнтованих наук про життя. Ця дисципліна, за твердженням фахівців, опрацьовує методологію прийняття рішень, відповідних до соціальної, медичної, психологічної та історичної точок зору.

Біоетика — це наука, що вивчає та аналізує моральність людських дій в біологічно-медичній галузі та в охороні здоров’я, стосовно її відповідності моральним нормам і вартостям.

Біоетика, яка зараз набуває статусу прикладної науки, запроваджується як дисципліна у вищих навчальних закладах. Студенти-медики та фармацевти, лікарі-організатори, слухачі циклів підвищеної кваліфікації вивчають загальні питання біоетики та способи вирішення проблем, а також питання вартості життя людини, яке починиється з моменту запліднення, включаючи в собі: святість, гідність, недоторканість, відповідальність за життя людини та його охорону, адміністрацію людського життя та неморальність маніпуляції ним.

Однією з головних та гостроактуальних тем біоетики є аборт, тому розглядається біологічний і антропологічний статуси людського ембріону. Крім питання самогубств, необхідної оборони, кари смерті, ведуться серйозні дискусії навколо евтаназії, як злочинної практики. Значна увага звертається на природні методи планування сім’ї та засудження практики вживання контрацептивних засобів. Не менш болючими і складними є питання біоетики в хірургічній практиці, зокрема при трансплантації, штучному заплідненні і, можливому кло-нуванні. Всі ці біоетичні теми пов’язані із життям людини, ми будемо спільно розглядати на наших лекціях.

Безперечно, утвердження засад біоетики внесе відповідну частку в реалізацію заходів щодо розвитку духовності, підвищення моралі та формування здорового способу життя громадян.

Народження біоетики

Контекст у якому виникає біоетика, у другій половині ХХ століття, можемо охарактеризувати різними соціальними та культурними феноменами, які назагал зводяться до трьох: 1) швидкий прогрес біомедичних наук; 2) зростаюче усвідомлення факту існування незаперечних прав людини: як наприклад, право на справедли-вість, яке грунтується на гідності особи, ще перед тим, як бути визнаним цивільним правом; 3) необхідність переосмислення зв’язку між людиною та зовнішнім середовищем.

Прогрес біомедичних наук

Після ІІ світової війни біомедичний прогрес як з теоретичної так і технологічної точки зору не зазнав зупинок у розвитку, змінюючи уяву яку людина мала сама про себе та її можливості втручання у власне тіло. Для цього необхідно переглянути певні історичні дані стосовно надзвичайного прогресу медицини:

1953 відкриття подвійної структури ДНК та початок розвитку генетики: людина досягає головного джерела своєї біологічної ідентичності;

1954 початок застосування реанімаційних технологій: змінюється процес протікання багатьох хворіб та в певний спосіб послаблюється межа між життям та смертю;

1955 перша наукова праця щодо трансплантації нирки (перша трансплатація людського серця відбу-лась у 1967): людина починає відновлювати основні частини свого власного організму та відроджувати-ся;

1959 перші вдалі спроби та докуметнально підтверджені про штучне запліднення тварин в пробірці (1978 відбулось перше народження дитини заплідненої в пробірці, за допомогою технології FIVET): лю-дині вдається втручатися в народжувальні процеси і керувати ними за власним бажанням;

1960 поширення експериментування (на жінках з Порторіко) контрацептивної таблетки: людині вда-ється розділити за власним бажанням статевість від плідності.

Біоетичні проблеми в сучасній медицині

Досягнення генетики сприяють змінам концепцій клінічної ме­дицини.

Генно-інженерні методи поставили на порядок денний багато морально-етичних проблем: збереження лікарської таємниці, пере­ривання вагітності у разі розпізнавання невиліковної хвороби плода, сурогатного материнства, пересадки ембріональних тканин і взагалі доступу технологій до індивідуальної структури ДНК.

Виникла ще одна деонтологічна проблема в реаніматології. У зв'язку з успіхами реаніматології поряд із традиційними уявленнями про визнання біологічної смерті у випадку припинення всіх функцій організму виникло уявлення про смерть мозку як еквівалента біоло­гічної смерті в умовах проведення штучної вентиляції легень, що забезпечує газообмін, і при працюючому серці. Діагноз смерті моз­ку, незворотного руйнування речовини мозку, включаючи кору ве­ликих півкуль, мозочок, підкоркові структури, стовбур, означає ви­знання мертвою людину навіть у разі працюючого серця (печінки, нирок) в умовах штучної вентиляції легень і відмову від проведення реанімаційних заходів.

Значною мірою поштовхом для встановлення діагнозу смерті мозку став розвиток трансплантології. Не в усіх країнах отримали юридичну силу рекомендації щодо встановлення смерті мозку і, від­повідно, про припинення в таких випадках реанімаційних заходів. У тих країнах, де такі рекомендації мають юридичну силу, установлен­ня діагнозу смерті мозку покладається на кваліфіковану комісію в складі реаніматолога, невропатолога, нейрохірурга, а також лікаря, відповідального за лікування основного захворювання, на основі критеріїв, установлених правовим законодавством.

Особливої відповідальності вимагає встановлення діагнозу смер­ті мозку в дітей, тому що якраз у цієї категорії хворих зареєстровані діагностичні помилки.

В етичному відношенні при встановленні діагнозу смерті мозку лікар, що лікував пацієнта, згідно із законами, прийнятими в бага­тьох країнах, не повинен знаходитись під впливом (психологічним чи адміністративним) бригади трансплантологів, не повинен мати з ними прямого контакту. Його також не повинні викликати для взят­тя органів або участі в цій процедурі.

У випадках установлення діагнозу смерті мозку, а відповідно, смерті хворого, і при наявності спеціального дозволу для взяття ор­ганів і тканин у деяких країнах труп транспортують у спеціальний лі­кувальний заклад, що відповідає за взяття органа та трансплантацію.

Слід підкреслити, що у встановленні діагнозу смерті мозку так­тику реаніматолога визначає виключно незворотність тяжкого пер­винного ушкодження мозку й безперспективність проведення по­дальших реанімаційних заходів, але в жодному разі не необхідність взяття органів.

Багато лікарів переконані, що лікар, особливо реаніматолог, жодним чином не має прискорювати настання смерті, навіть якщо стан хворого безнадійний. Інакше авторитет лікаря як захисника життя буде падати.

Як стверджують фахівці, на заваді розвитку трансплантології в Україні насамперед стоїть проблема недосконалого законодавства. На сьогодні не існує добре організованої структури, що забезпечува­ла б законодавчий аспект та злагоджену роботу клінік, які здійсню­ють операції з пересадки органів, й тих, що є потенційними "поста­чальниками" органів.

Пересадки серця щорічно потребують близько двох тисяч ук­раїнців, це працездатні люди віком до 40 років. До трансплантологів потрапляють ті, потенційна тривалість життя яких становить не більше року і які не мають іншого виходу — ні медикаментозного, ні хірургічного.

Як показує досвід, робота трансплантолога пов'язана з певними нюансами медичної етики й деонтології. Адже завжди неймовірно важко розмовляти з родичами людини, що помирає, просити їхньо­го дозволу для встановлення факту смерті мозку. Технічно цю смерть дуже складно визначити — це додаткова відповідальність, яку багато лікарів не хочуть на себе брати. Встановлюється смерть мозку шля­хом багаторазового дублювання різноманітних методів з метою за­побігання будь-яких помилок. Лише по тому, коли смерть мозку встановлена, реаніматологи можуть розмовляти з родичами покійного щодо можливого донорства. Закон обумовлює створення ко­місії, що є незалежним і непостійним органом, до складу якого вхо­дять лікарі (реаніматолог, невропатолог, нейрохірург) тієї клініки, де перебував померлий, і в жодному разі не входять трансплантологи.

За ствердженням фахівців, найбільший недолік закону про трансплантацію — обов'язкова згода родичів, які в більшості випад­ків відмовляються навіть розмовляти про можливе донорство. Влас­не, це цілком зрозуміло: в людини — страшна трагедія, смерть близького рідного, а тут не лише просять дозволу, а вимагають крім усього іншого привезти паспорт, заповнити чимало досить складних анкет тощо. І все це відбувається в найтяжчий для рідних момент, коли вони просто не здатні приймати адекватні рішення. А часу, аби людина отямилася від стресу, немає, оскільки все треба вирішувати вкрай швидко.

У деяких країнах проблему вирішують двома шляхами. Перший — зажиттєва згода бути донором після смерті. Подібна система існує в багатьох розвинених країнах, де людину, що отримує, скажімо, права водія автомобіля, запитують щодо її згоди на донорство. Другий — це "польський варіант", усі жителі цієї країни є потенційними до­норами. Ті, хто не готовий стати після смерті донором, свою незгоду висловлюють, просто зателефонувавши до відповідної установи, таку людину заносять до спеціального комп'ютерного реєстру. Шля­хом так званої презумпції згоди йде багато європейських країн.

Через десять, а може й більше років стане можливим створення серця, яке за своїм антигенним складом абсолютно підходитиме ре­ципієнтові, а це означає, що не потрібно буде пригнічувати імунітет, аби організм не відторгнув чужий орган.

Нині існує ще один вельми перспективний напрям — механічне серце. Через декілька років мають з'явитися серця, жити з якими можна буде довше. Це стане альтернативою пересадки серця, мож­ливо навіть вдалою, оскільки, знову ж таки, вдасться уникнути іму­нодепресії.

Клонування — це відтворення живого об'єкта в деякій кількості копій, що мають ідентичну спадкову інформацію, тобто несуть од­наковий набір генів. Клонуванням можна назвати такі процеси:

• Поява генетично ідентичних індивідуумів, що отримані від одного з батьків за допомогою нестатевого відтворення. Подібні явища властиві багатьом рослинам, які утворюють цибулини або бульби.

• Утворення генетично ідентичних клітин, які з'являються внаслідок мітотичного поділу однієї оригінальної клітини, що створює новий набір хромосом і поділяється на дві дочірні клітини. Таке оновлення клітин властиве різним тканинам організму.

• Отримання генетично ідентичних молекул ДНК з нуклеїнової кислоти бактерії або вірусу з використанням методів молекулярної біології. Цей процес часто називають молекулярним клонуванням,або ДНК-клонуванням.

• Створення генетично ідентичних організмів шляхом "поділу
ембріона". Нерідко в цінних порід крупного рогатого скота здійс­нюють штучний поділ ембріона, пересаджуючи окремі клітини з чо­тирьох- і восьмиклітинних ембріонів сурогатним матерям.

• Створення генетично ідентичних індивідуумів з використанням принципово нової технології, яка дістала назву "метод ядерного пере­несення" або "заміщення ядра клітини". Метод ядерного перенесен­ня полягає в переміщенні ядра з диплоїдної, повністю укомплектова­ної парними хромосомами клітини в незапліднену яйцеклітину (ооцит) з попередньо видаленим материнським ядром. "Реконструй­ований ембріон" активується, наприклад, короткотривалим електрич­ним імпульсом. Ембріони, як правило, культивують упродовж 5-6 днів, і ті з них, що нормально розвиваються, імплантують сурогат­ним матерям. Саме таким шляхом була отримана овечка Доллі, і якраз навколо цього напряму клонування й розгорнулись палкі дискусії.

Коли йдеться про людину, краще говорити лише про перспек­тиву терапевтичного клонування, зокрема з метою вирощування ор­ганів для заміни уражених хворобою, які б підходили рецепієнту біологічно і генетично, не викликаючи відторгнення. Не так давно вчені висловили припущення, що компенсувати втрачені або не функціонуючі органи можна за допомогою пересаджених клітин ем­бріона. Так, довгий час абортований плід просто викидали. Тепер його починають використовувати для виготовлення біопрепаратів. Дослідників привертає в ембріональних клітинах їх здатність швид­кого росту й поділу, швидка адаптація до організму іншої людини. Це відбувається тому, що в клітинах ембріона відсутні маркери, оз­наки чужорідного тіла. Пересаджені, наприклад, в нирку, такі кліти­ни починають відразу ж розмножуватись, виробляючи здорову нир­кову тканину. Виростаючи, ці клітини беруть на себе частину функ­цій ушкодженого органа. Але це не має нічого спільного з репродуктивним клонуванням. Не всі мрії, бажання й з рештою за­баганки потрібно втілювати в життя, вони можуть мати руйнівні наслідки для людства.

Стала очевидною необхідність переходу від використання склад­них і дуже дорогих технологій, спрямованих на продовження життя майже безнадійних хворих, таких як трансплантація органів, гемодіаліз, інтенсивна терапія та реанімація, методи медико-соціальної адаптації дітей-інвалідів, до інших технологій профілактичної та превентивної медицини — методів пренатальної діагностики при­роджених і спадкових хвороб, розширення програм масового та се­лективного скринінгу цих хвороб, впровадження трансплантації генів, клітин, тканин, хірургічної корекції природжених вад на ран­ніх етапах життя. Іншими словами, слід зосередити більше уваги та ресурсів на превентивних технологіях на початку життя, ніж на "ря­тувальних" заходах у разі його передчасного закінчення. З гуманіс­тичних позицій цей шлях більш виправданий і досконалий. Це саме той шлях, яким піде клінічна генетика в XXI ст. і який розкриє при­чини всіх хронічних хвороб людини, так чи інакше пов'язаних з генетичними чинниками. З практичних позицій перевага має нада­ватись методам профілактики та превентивної корекції спадкових хвороб, ніж трансплантації генів.

Також значущим у практичному плані слід вважати використан­ня генно-інженерних технологій для створення лікарських засобів.

У медицині клонування вже набуло широкого використання. Фрагменти ДНК, що містять гени, копіюються й переносяться в клітини бактерій, в результаті чого продукуються такі важливі речо­вини, як інсулін для лікування діабету; АТП (активатор тканинного плазміногену), який допомагає при інфаркті міокарда; еритропоетин для лікування анемії та ін. Метод терапевтичного клонування відкриває великі можливості в лікуванні таких патологій, як хвороба Паркінсона, Альцгеймера, захворювання печінки, нирок тощо.

Застосування клонування для лікування безпліддя людини, за оптимальними прогнозами, стане можливим в найближчі десять років. Для вирішення етичних проблем при лікуванні безпліддя ме­тодом клонування необхідна спільна компетентна участь медиків, генетиків, юристів, філософів, соціальних працівників і богословів. У демократичній державі законодавство не повинно обмежувати репродуктивну поведінку людини. Батьки мають моральне право вибирати альтернативні способи репродукції заради уникнення на­родження дітей з генетичними вадами.

Головне в клонуванні — збереження здорового глузду. Зали­шається сподіватись, що здоровий глузд не відставатиме від семи­мильного поступу прогресу. Потрібно виходити з того, що кожна особистість є неповторною і самоцінною. Суспільство має створю­вати нормальні умови для розвитку людини, просвіщати та вихову­вати, і тоді інтелектуальний і моральний потенціал його членів й без клонування зростатиме. Адже природа "не розкидається" геніями направо й наліво, а являє їх світові за невідомими нам законами. Для прояву геніальності важливим є не лише рідкісний, ексклюзив­ний набір генів, а й середовище, яке дає змогу розкритись, реалізу­ватись можливостям, що закладені в даних генах.

Етичні проблеми вмирання та смерті

Людина — єдина з усіх живих істот, яка знає про неминучість смерті. Однак, згідно з численними психологічними спостережен­нями, і сама людина по-справжньому не може усвідомити цього. Здорову людину не хвилює думка про смерть, її думки зайняті вели­кими й малими турботами та проблемами повсякденного життя. Якщо думка про смерть стає нав'язливою, постійною, займає всю увагу людини, це свідчить про те, що ми маємо справу з патологіч­ним явищем. Необґрунтований страх смерті (танатофобія) — одна з форм нав'язливих страхів, він може бути проявом неврозу, психозу, різноманітних панічних станів.

Минають роки, люди старішають, втрачають все більше й більше рідних і близьких. Думка про наближення смерті все частіше й часті­ше виникає в людини похилого і особливо старечого віку. В старості люди відчувають смерть ближче. Самотність, поступове ослаблення звичних зв'язків з життям посилюють це відчуття.

Людство створило багато міфів про смерть. Центральною про­блемою більшості віросповідань є питання про життя в потойбічно­му світі, про життя після смерті. Люди, що відчували страх перед смертю, шукали заспокоєння в думці про те, що після смерті життя не припиняється, що можливе його продовження в іншій формі.

В результаті психологічних досліджень було встановлено, що людина зазвичай помирає так, як вона жила. Всі ті сили, почуття, думки, образ поведінки, що були властиві людині за життя, властиві їй і під час смерті. У людей зі здоровою нервовою системою зазви­чай не відбувається змін особистості перед смертю.

Смерть — останній камінь в будові особистості. Багато дослід­ників вказують на органічність зв'язку життя та смерті. Після роз­квіту людської особистості, після тривалого та повноцінного життя смерть, кінець земного життя, є більш прийнятною. Інша справа, коли смерть настигає людину за трагічних обставин, молодою, пов­ною сил, яка не зробила ще так багато з того, що могла б. Всім відомі ті вирази, що "помираючий" дочекався когось або чогось і те­пер може спокійно померти.

Багато дослідників, які спостерігали смерть пенсіонерів, підкрес­лювали роль сенсу й мети життя. Ті, хто втрачають роботу, без якої не можуть існувати, після виходу на пенсію незабаром помирають. Ті ж, хто перебуваючи на пенсії, знаходять застосування своїм силам, знаходять сенс життя — спокійно живуть до глибокої старості.

Надія відіграє надзвичайно велику роль у житті людини. Віра в майбутнє надає сил, підтримує людину, тоді як безнадійність рівно­цінна смерті. Життя багатьох безнадійних пацієнтів підтримувала віра, завдяки якій багато з них повертались до життя.

Ми звикли вважати смерть найбільшим злом, яке може спіткати людину. Але коли монахиню матір Терезу, яка присвятила все своє життя допомозі стражденним у Калькутті й отримала на ниві мило­сердя Нобелівську премію світу, запитали, яке нещастя вона вважає найтяжчим, вона відповіла: "Самотність". Так, не хвороба, не голод і навіть не смерть, а самотність.

Людина, що помирає, не завжди страждає від болю, задишки, але вона завжди страждає від самотності, вона відчуває, як живі з їх повсякденними турботами, рад остями й горем поступово покидають її, і вона залишається одна зі своїми хворобами та смертю. Біль або задишку можна полегшити прийомом чи ін'єкціями лікарських за­собів, але тягар самотності потребує зовсім іншого — співчуття. Часто тяжкохворі повною мірою отримують ці дорогоцінні ліки від люблячих рідних. Але, на жаль, так буває далеко не завжди, і від кого ж тоді стражденному чекати такої допомоги, як не від лікаря й медичної сестри. Крім того, медичні працівники, на відміну від ро­дичів, мають спеціальні знання, в тому числі й психологічні. Це й визначає особливе й незамінне місце медичного працівника біля ліжка безнадійного хворого.

З проблемою помирання та смерті медичні працівники зустріча­ються частіше за все в блоках інтенсивної терапії, в реанімаційних відділеннях.

Глибоке розуміння всіх процесів, що відбуваються в людському організмі, намагання зрозуміти саму людину в усіх її проявах до ос­танньої іскри життя обумовлюють істинно гуманну поведінку ме­дичного працівника. Таке всебічне розуміння людини, турбота про неї — невід'ємна складова діяльності медичного працівника поряд із наданням пацієнту фізичної допомоги. Фізичні й душевні страждан­ня невіддільні один від одного. Безпорадність, залежність помираю­чої людини від оточуючих, її ізольованість пояснюють, чому вона потребує такої допомоги. Яскраве світло, темрява, шум тощо — все

це може викликати дискомфорт у пацієнта, а тому врахування впли­ву цих чинників має важливе значення у догляді за ним. До поба­жань безнадійного тяжкохворого необхідно ставитися з глибоким розумінням, про непорушність такого підходу свідчить і звичай, що склався в людей, — виконати останнє побажання помираючого, яким би воно не було. Турбота рідних, увага друзів, відвідування ними безнадійного тяжкохворого також необхідні. Лікар, навіть якщо він уже нічого не може зробити для пацієнта, повинен відвідувати його; приводом для таких відвідувань є хоча б симптоматичне лікування. Прощаючись із пацієнтом виразом "До завтра", медичний працівник виявляє великий вплив на його психіку. У багатьох пацієнтів у такі критичні години особливо виявляється потреба в близькому контак­ті з рідними, з людьми взагалі. Під час розставання з близькими яскраво проявляється бажання хоч би ще раз їх побачити.

Що можна сказати помираючому? Чи доцільно будь-якою ці­ною підтримувати в ньому життя? Відповідні заходи біля ліжка по­мираючого диктуються обстановкою, потребами та можливостями їх виконання. Однак відчуття такту необхідне в будь-якому випадку. Характер і обсяг роботи з помираючим залежать від його фізичного стану та особливостей особистості, від його емоційного настрою, світогляду тощо. Віруючі безнадійно тяжкохворі часто бажають за­просити священнослужителя для того, щоб він здійснив обряд сповіді й соборування. У такому випадку необхідно обов'язково ви­конати волю помираючого.

Рецепт, який би діяв за будь-яких обставин, дати неможливо. Необхідні заходи визначаються в індивідуальному порядку, для кож­ного окремого пацієнта. Потрібно слідкувати за тим, щоб біля ліжка помираючого, навіть якщо він знаходиться в непритомному стані, не прозвучало нічого, що могло б його образити. Глибина непри­томності може бути мінливою, помираючий може сприймати ті чи інші зауваження.

Якщо помираючий знаходиться в свідомості, дуже важливо ви­слухати його. Всі дослідники в цьому питанні підкреслюють, що одним з найважливіших засобів роботи з помираючими є намагання допомогти всіма силами тому, щоб вони висловились: розповідь по­мираючого про свої найпотаємніші переживання допомагає йому розсіяти страхи та сумніви, позбутися відчуття ізольованості, самот­ності. Якщо тяжкохворий відчуватиме турботу про себе, йому буде легше переносити удари долі. У цей надзвичайний період життя лю­дини оточуючі багато чому можуть навчитись у неї. Мертві навчають живих — так говорить латинське прислів'я. Так само можна сказати й про помираючого.

Поведінка медичної сестри, що постійно знаходиться біля тяж­кохворих, надзвичайно важлива. Проведені дослідження показали, що почуття та враження медичних сестер, пов'язані з помираючими і самим фактом їх смерті, є дуже сильними. Вони можуть по-різному реагувати на смерть хворих, але в будь-якому випадку для медичної сестри це є великим психічним навантаженням. Частина медичних сестер разом зі своїми пацієнтами надіються, вірять, чекають: а рап­том... Раптом все-таки можна допомогти. Інша частина медичних сестер намагається відсторонити від себе страхи, як тільки хворого торкнеться подих смерті. Медичні сестри з раціональним мислен­ням намагаються перекласти відповідальність на самих хворих: "Тільки він сам винен у своїй смерті. Чому він стільки років пив?" Деяких медичних сестер взагалі не займає це питання, в такому разі спрацьовує реакція заперечення.

Багато хто стає медичним працівником в результаті вражень, отриманих ще в дитинстві, коли він сам, будучи пацієнтом, захоп­лювався боротьбою та перемогою лікарів і медичних сестер над смертю, вбачав у них всемогутніх магів і сам хотів бути таким. Але іноді ці очікування не справджуються, проявляється надломленість, пригніченість, відчуття "поразки". Особливо часто смуток, зневіра, пригніченість спостерігається в тих, хто працює з тяжкохворими (реанімаційні відділення, блоки інтенсивної терапії, онкологічні відділення). Приблизно половина медичних сестер турботлива по відношенню до помираючих, невиліковних хворих, а інша половина медичних сестер доглядає за такими хворими через відчуття обов'яз­ку, механічно виконуючи свою роботу. Звідси висновок, що із сами­ми медичними сестрами потрібно працювати, допомагати їм вис­ловлювати враження, переживання, щоб ослабити психічне наван­таження. Особливо важливо це для тих, хто працює механічно, не хоче звертати увагу на психічний стан своїх пацієнтів.

Слід завжди пам'ятати, що смерть у відділенні є великою психо­логічною травмою як для медичних працівників, так і для пацієнтів, тому по можливості треба приховувати такі випадки. З цією метою безнадійного тяжкохворого переводять в окрему палату, попереджу­ють рідних, щоб поводили себе тихо в разі смерті тяжкохворого. Вивезення померлого із відділення треба організувати так, щоб па­цієнти в цей момент перебували у палатах із зачиненими дверима. Для цього іноді треба придумати якийсь привід.

Все, що належало померлому, необхідно передати його рідним.

Смерть може викликати дуже різні переживання у медичного персоналу та рідних померлого. Реакція на смерть з боку його рід­них залежить від багатьох чинників, таких як вік померлого, тривалість хвороби, стан хворого перед смертю, взаємовідносини у сім'ї тощо. Одна крайність — смерть тяжкохворого викликає відчуття по­легшення в рідних у разі тривалої, мученицької, невиліковної хворо­би. Інша крайність — це смерть раптова й неочікувана в здорової до цього людини.

У випадку смерті внаслідок тривалого невиліковного захворю­вання роль лікаря не повинна закінчуватись в момент смерті па­цієнта. Сповіщаючи рідним про факт смерті, він повинен зробити це максимально делікатно, бути готовим до відповіді на такі запи­тання: "чи була смерть мученицькою?", "чи можна було запобігти настанню смерті?", "що стало безпосередньою причиною смерті?" і, нарешті, "що нам тепер робити?" Лікар має знати всі адміністратив­ні формальності, що пов'язані зі смертю хворого, та за необхідності інформувати про них рідних. Потрібно обов'язково ознайомити рід­них з результатами посмертного розтину, виклавши їх в доступній популярній формі. Відомо, що делікатно проведені бесіди допомага­ють звільнити рідних від неприємного відчуття, пов'язаного із впев­неністю про можливість відвернення смерті. Важливо пояснити ро­дичам померлого, що було зроблено все необхідне для відвернення трагічного наслідку.

Повідомлення близьким про смерть хворого — це одна з най­складніших форм спілкування, тому що звістка про втрату близької людини може зумовити в рідних і близьких померлого різноманітні траурні реакції. Траурна реакція зазвичай проходить чотири стадії. Перша — початковий шоковий стан зі своєрідною загальмованістю після потрясіння. Часто людина не в змозі повірити в страшну втра­ту. Але поступово цей факт усвідомлюється нею (це друга стадія), на третій стадії починається відновлення, на четвертій — настає розрядка. Такі типові траурні реакції можуть тривати навіть до З— 6 місяців.

Іноді при типових траурних реакціях початкова "внутрішня ні­мота", своєрідне замикання, приголомшуюча пустота можуть бути страхітливими. Реактивна депресія може супроводжуватися відсут­ністю апетиту, безсонням, вибухом гніву, нападами несвідомого не­спокою та тривоги, пригніченим настроєм. Іноді скорботна людина спочатку може навіть заперечувати факт утрати, поводити себе так, ніби померлий продовжує жити. Він чує різний шум, стукіт, чує голос померлого, часто бачить його уві сні.

У деяких випадках ті, що несуть траур, переймають характерні риси та звички померлого, продовжують його роботу. Такі явища утотожнення можуть проявлятись і в переживаннях страху та неспо­кою. Така людина може боятись того, що і її чекає така ж участь, що

й вона загине від тієї ж причини, що й покійний родич або близь­кий.

Залежно від основного стану депресії можуть відмічатись і само­звинувачення: людина звинувачує себе в яких-небудь упущеннях, вважає винною в смерті близької людини.

З практичної точки зору дуже важливо звернути увагу на мож­ливі звинувачення рідних чи близьких померлого на адресу лікаря чи інших медичних працівників. Такі звинувачення можуть бути пов'язані з реактивною депресією, з траурною реакцією. Близькі й рідні стверджують, що хворий не отримував потрібного лікування, помер унаслідок халатності медичного персоналу тощо.

Хронічні форми реактивних депресій тяжчі як за змістом, так і за інтенсивністю. "Траурна реакція без трауру" виявляється в при­гніченні всіх почуттів, у повній емоційній німоті людини. Така ре­активна депресія може сприяти виникненню психозу.

Потрібно завжди пам'ятати, що сприятлива сімейна обстановка допомагає перенести горе, а несприятлива — лише посилює страж­дання. У разі виникнення траурних реакцій чим раніше буде вста­новлений правильний діагноз, тим легше буде надати допомогу й тим ефективнішою вона буде.

Завдяки значним досягненням в терапії ургентних станів остан­німи роками різко зросла увага до деонтологічних проблем, пов'язаних зі смертю хворих. Раптова смерть в реанімаційних відділеннях — від­носно рідкісне явище навіть серед тяжкохворих. Процес помирання став значно розтягнутим у часі. У зв'язку з цим з'явились нові деон-тологічні проблеми, однією з яких є проблема евтанази.

Термін евтаназія (грец. — щаслива смерть без страждань і мук) відомий з часів глибокої давнини. Нині "евтаназія" — доволі су­перечливий термін. Прихильники евтаназії утотожнюють її з понят­тям "приємної, легкої смерті", противники — з убивством.

Розрізняють пасивну евтаназію — прискорення настання смерті шляхом припинення лікування або проведення його не в загально­прийнятому обсязі, і активну евтаназію — використання засобів і дій, які прямо або опосередковано призводять до смерті хворих, що перебувають в безнадійному стані, наприклад ті, що помирають від злоякісних пухлин. Крім того, розрізняють добровільну евтаназію — за погодженням пацієнта або за його вимогою і примусову евтаназію, коли думка пацієнта не береться до уваги.

Деякі автори вказують на два факти, які необхідно враховувати при розгляді думок прихильників і противників евтаназії. По-пер­ше, евтаназія суперечить "Клятві Гіппократа". По-друге, яскравим прикладом активної евтаназії слугували масові приклади умертвіння

в нацистській Германії хворих, які страждали на невиліковні захво­рювання й деякі форми психічної патології.

На думку багатьох вчених і практикуючих медиків, евтаназія в медицині є взагалі неприпустимою. Вона суперечить лікарському обов'язку, його гуманістичній суті. У будь-якому випадку медичний працівник не повинен сприяти настанню смерті. Крім того, реаліза­ція евтаназії на практиці відкриває шлях для кримінальних злочинів. А де гарантія того, що лікар, який вдався до евтаназії, не припустив­ся лікарської помилки?

Багаторічний досвід реанімаційних відділень показує, що будь-який тяжкохворий, доки він притомний, прагне жити (навіть коли під впливом болю кричить про смерть). Сучасний рівень надання реанімаційної допомоги може забезпечити хворому стан, при якому він не страждає. Багато працівників реанімаційних відділень відмі­чають, що не спостерігали випадків, коли б рідні тяжкохворого про­сили про те, щоб йому навіть у стані коми, за поганого прогнозу захворювання, було припинено лікування.

Приклади показують, що тяжкохворі, які роками перебувають на межі між життям і смертю, мужньо ставляться до неї. Тому ме­дичні працівники в силу свого професійного обов'язку мають роби­ти все можливе, щоб відвернути смерть і продовжити життя людині. У всіх випадках пацієнт не повинен відчувати ніяких тяжких відчут­тів, страждати від болю, спраги, нестачі повітря, відчувати психічне напруження, неспокій. Сучасні лікарські засоби дають можливість звільнити його від подібних відчуттів.

Дуже важливою деонтологічною проблемою, що стоїть перед реаніматологами, є продовження терміну клінічної смерті, розроб­лення заходів реанімації головного мозку. Тривала ішемія — аноксія мозку — в реанімованих пацієнтів спричинює втрату інтегральної функції головного мозку, насамперед кори великих півкуль, що призводить до втрати соціальної адаптації хворого. Тому проблема захисту мозку в сучасних реанімаційних відділеннях є надзвичайно актуальною. За цим стоїть основний деонтологічний зміст роботи реаніматолога — повернути людину не лише до життя, а й до твор­чої трудової діяльності.

Навчальна література

Підручники: Касевич Н.М. Медсестринська етика і деонтологія.–К.: ВСВ «Медицина»,

2010. – С. 122-145, 160-167.

3.3. Рекомендована література:

- основна

Підручник: Назар П.С., Віленський Ю.Г., Грандо О.А. Основи медичної етики. – К.:

Здоров’я, 2002. – С. 106-120, 313-321.

Основні завдання	Вказівки	Відповіді
Вивчити: 1. Сучасні проблеми біоетики   2.Народження біоетики.     3.Транспланталогія. 4.Клонування. 5.Етичні проблеми вмирання та смерті.	Скласти структурно-логічну схему.   Заповнити схему (додаток №1).     Дати відповіді на питання для самоконтролю.

3.4. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою по темі: