Гиперактивность и дефицит внимания

Гиперактивность и дефицит внимания представляют собой распространенную форму нарушения поведения в детском возрасте. Проявляются эти нарушения в виде двигательной расторможенности, импульсивности поведения, расстройстве внимания, легкой недостаточности координации движений и мелкой моторики (Петрухин А. С., 2004).
Гиперактивность рассматривается как чрезмерная активность ребенка со слабым контролем побуждений, а дефицит внимания – как неспособность удерживать сосредоточенное внимание на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени.
Симптомы данного нарушения поведения взаимно дополняют друг друга. Ребенку, который проявляет повышенную двигательную активность, трудно удержать свое внимание на выполнении одной задачи. С другой стороны, дефицит внимания, трудность его фокусирования приводят к попыткам выполнять одновременно много дел. Та или иная сторона этого нарушения может быть выражена сильнее (Комер Р., 2005).
Первоначально для обозначения гиперактивности и слабости контроля импульсов у ребенка был предложен термин «синдром гиперкинетического поведения», который рассматривался как последствие легких форм перинатального поражения мозга или минимальных мозговых дисфункций. В последующем симптомы нарушения внимания и отвлекаемость у гиперактивных детей были отнесены к числу основных.
В 80-х годах прошлого века канадская исследовательница В. Дуглас пришла к выводу, что гиперактивность и дефицит внимания не являются самостоятельными расстройствами, а связаны с нарушением центральных уровней регуляции психической деятельности. Признание этого факта и акцент на нарушения внимания привели к тому, что сочетание симптомов гиперактивности и дефицита внимания получило название «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». В классификациях начали использоваться такие варианты этого расстройства поведения, как «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» и «синдром дефицита внимания без гиперактивности».
Дальнейшие исследования показали неправомерность выделения в качестве особой такой формы, как «синдром дефицита внимания без гиперактивности», и это привело к появлению в классификациях МКБ-10 и DSM-IY окончательной на сегодняшний день формулировки «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ)» (Заваденко Н. Н., 2005).
Основные диагностические критерии этого расстройства были определены следующим образом:

1) не соответствующие нормальным возрастным характеристикам и свидетельствующие о недостаточных адаптационных возможностях:
• нарушения внимания;
• гиперактивность и импульсивность;
2) первые симптомы появляются до 7 лет;
3) симптомы постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка;
4) недостаточность адаптации проявляется в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (дома и в школе), несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям.
Для постановки диагноза ГРДВ по классификации ДСМ-1У используют две группы симптомов:
1) симптомы невнимательности;
2) симптомы гиперактивности и импульсивности.

В каждой группе представлено по 9 симптомов. Наличие более 6 в каждой из них в течение полугода дает основание для постановки диагноза.
Синдром гиперактивности с дефицитом внимания с преобладанием дефицита внимания наблюдается в 20–30 % случаев, – с преобладанием гиперактивности и со смешанной формой – в остальных случаях. Он манифестирует с 3–4 лет, а основной период проявления – от 3 до 7 лет. Максимально же проявляется в школьные годы. К подростковому возрасту может уменьшиться или исчезнуть. Может сохраниться и до взрослого возраста, а в видоизмененной форме может сопровождать человека всю жизнь.
Среди причин, вызывающих ГРДВ, – недостаточное питание, органические повреждения мозга, наследственность, наркотическое отравление плода, асфиксия и др.
В целом, пренатальные и перинатальные поражения нервной системы обуславливают в будущем 40–60 % неврологической патологии у детей и взрослых. Распространенность ГРДВ оценивается в 21 % (Халецкая О. В., Трошин В. М., 1998).
Симптомы невнимательности, отвлекаемости проявляются в том, что внимание сохраняется в течение нескольких минут, дети не доводят до конца действия, не слушают объяснений, теряют учебники, ручки, отвлекаются на побочные раздражители. Нарушения внимания могут выражаться в трудностях концентрации, повышенной переключаемос-ти, снижении избирательности. В то же время при повышенной мотивации дети с ГРДВ могут удерживать внимание достаточно долго.
Симптомы гиперактивности обнаруживаются в виде высокой двигательной активности уже в 1-2-й годы жизни.
При двигательной гиперактивности (попрыгунчики) у детей отмечается резко выраженный двигательный импульс к осуществлению бесцельных непрерывных движений, прыганию.
Ребенок раньше начинает ходить, забирается в любые места, хватает и ломает все, что попадается на глаза, за ним необходим постоянный присмотр. Характерна бесцельность моторной активности: все, что он хватает, тут же отбрасывается. Отмечается деструктивность поведения, ребенок во все вмешивается, постоянно ерзает. В то же время в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, гиперактивность может временно затормозиться на фоне волнения. Именно она обычно становится первым и наиболее ярким признаком ГРДВ.
Импульсивность характеризуется симптомами действия по принципу «здесь и сейчас», ребенок ведет себя как более младший по возрасту, нет предварительного обдумывания действий, поступки опережают намерения. Дети не соблюдают правил поведения, что часто приводит к травматизму. Они могут легко вмешиваться в разговор, в классе ходить во время урока, в игре не соблюдать правил. В социальном плане возможны ложь, кражи, отсутствие самоконтроля.
В более старшем возрасте импульсивность проявляется в трудностях планирования, логического обоснования своих действий.
В клинической картине ГРДВ отмечаются также сверхчувствительность к раздражителям, уменьшенное чувство страха, нарушенное чувство дистанции при общении.
Уровень умственных способностей колеблется от нормы до частичного ослабления отдельных способностей. Высокая отвлекаемость не дает возможности ребенку проявлять усидчивость и устойчивое внимание во время различных занятий – в игре, в школе, при приготовлении заданий. Отвлекаемость не связана с мотивацией, а является следствием колебания фокуса внимания, которое переключается с одного объекта на другой.
При пониженной самооценке дети легко ранимы, в настроении легко переходят от ярости к подавленности (Заваденко Н. Н., 2005; Кискер К. П. и др., 1999).
Характерно, что при медикаментозном лечении детей ГРДВ не действовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаивались при приеме риталина – препарата, оказывающего стимулирующее действие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что у таких детей либо недостаток стимуляции, либо они неспособны сосредоточить внимание на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей оказывается одинаковой. Риталин снижал порог чувствительности к происходящим вокруг событиям, повышая его для стоящей перед ребенком задачи и позволяя сосредоточиться на ней.
В соответствии с этой гипотезой альтернативной немедикаментозной формой помощи детям с ГРДВ является перестройка окружающей среды путем ее упрощения, уменьшения количества и интенсивности отвлекающих факторов, повышения ясности объяснений и четкости постановки задач (Крайг Г., 2000.)
В. Махлейдт считает, что ГРДВ может проявляться и как следствие органического повреждения мозга, так и как самостоятельный психопатологический (психиатрический) синдром, не связанный с органическим повреждением мозга. Это аргументируется наличием аномалий в ЭЭГ и микроневрологических симптомов только у 39 % восьмилетних детей, которые имеют повышенный риск развития психического расстройства. В случае патопсихологического ГРДВ он рассматривается как признак незрелости нервной системы (Кискер К. П. и др., 1999).
В отечественной психиатрии гиперактивность описывается в работах Г. Е. Сухаревой (1998), которая рассматривает ее как незаконченность развития мозга, проявляющуюся в виде психомоторного беспокойства, импульсивности в поведении. Ослабленность тормозящего влияния коры на подкорковые образования приводит к увеличению двигательной активности, избыточным движениям.
В. Дуглас связывает ГРДВ с недостаточным функционированием трех механизмов:

1) включающих организацию, поддержание непрерывности внимания и активной деятельности;
2) тормозящих импульсивное поведение;
3) модулирующих уровни активности в соответствии с задачей и ситуацией (Н. Н. Заваденко, 2005).

Существует ряд теорий, связывающих регуляцию внимания с правополушарными структурами. Так, например, М. М. Месалам разработал нейропсихологическую модель внимания, в которой важную роль в регуляции внимания играет правое полушарие. Внимание обеспечивается работой двух функциональных систем: матрикса внимания и вектора внимания.
Матрикс внимания обеспечивается мозговыми структурами, регулирующими общий объем воспринимаемой и перерабатываемой информации, и связан с ретикулярной формацией.
Вектор внимания отвечает за направление внимания на различные мишени во внешнем и внутреннем (память) пространстве. Он связан с избирательным вниманием, регулируемом структурами неокортекса.
Поскольку повреждение правого полушария обычно приводит к симптомам игнорирования, то можно предположить, что оно играет ведущую роль в регуляции внимания в экстраперсональном пространстве. Левое полушарие связано с направленным вниманием лишь в правой половине пространства. В связи с этим нарушения внимания при поражении левого полушария могут быть компенсированы при сохранности правого полушария, в отличие от обратной ситуации. Поражения правого полушария также сопровождаются обычно состоянием спутанности, что может свидетельствовать в пользу роли правого полушария в общей регуляции внимания.

едование показало, что первичным дефектом для большинства детей с ГРДВ является функциональная недостаточность субкортикальных структур мозга. Для подавляющего большинства таких детей характерно наличие перинатальной патологии, приводящей к дисфункциям активно формирующихся во внутриутробном периоде стволовых и подкорковых структур мозга; недостаточность этих зон мозга подтверждается данными ЭЭГ.
В целом, результаты исследования позволили разделить детей на 3 группы.
Первую группу составили дети (70 %) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга, прежде всего – префронтальных областей.
Ко второй были отнесены дети (20 %) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга с преимущественной заинтересованностью базальных лобных отделов.
В третью группу вошли дети (10 %) с первичной функциональной недостаточностью префронтальных отделов мозга.
Особенности развития детей первых двух групп (с первичной дисфункцией стволовых и подкорковых структур мозга) имели сходство.

На первом плане у них присутствовали нейродинамические нарушения в виде отвлекаемости, колебаний внимания, цикличности работоспособности, повышенной утомляемости. У этих детей при обследовании достаточно быстро наступает истощение, при этом усиление мотивации, похвала не улучшают деятельности или дают недолговременный эффект.
По мнению авторов, гиперактивность у этих детей формируется как своеобразный компенсаторный механизм, направленный на преодоление дефицита активационных влияний со стороны подкорково-стволовых структур мозга на кору больших полушарий. Нарушения внимания в этом случае представляют собой как прямые проявления дефицита активации (колебания внимания, трудности концентрации внимания), так и следствие гипердинамии, недостаточности произвольного контроля. Дети второй группы, в отличие от детей первой группы, в большей степени проявляли повышенную эмоциональную лабильность, явления негативизма, агрессии, нарушение социальной адаптации. Они часто не выслушивали инструкцию, действовали импульсивно, проявляли настойчивость в желании все сделать по-своему; после непродолжительного включения в выполнение проб сбивались на ассоциации или хаотичное полевое поведение.
Дети, вошедшие в третью группу, также отличались отвлекаемостью, дефицитом произвольного внимания. Однако эта недостаточность отчасти преодолевалась при специальной организации материала, введении игровой деятельности, усилении мотивации. Если дети первой группы отличаются повышенной истощаемостью, то для детей третьей группы характерна «ложная» истощаемость: при выполнении привлекательного для ребенка вида деятельности или введении поощрения признаки утомления исчезают, и продуктивность деятельности резко возрастает.

Тики

Тики – одно из самых частых неврологических расстройств у детей и наиболее сложный вид двигательных нарушений, поскольку они объединяют произвольные и непроизвольные двигательные акты и им часто сопутствуют психические заболевания. Данное расстройство проявляется как повторяющиеся мигрирующие движения, возникающие в результате сокращения поперечно-полосатых мышц при краткой одновременной активации антогонистов и агонистов. Они имеют стереотипный непроизвольный, внезапный характер и вариабельную интенсивность. Произвольное подавление тиков приводит к неприятным ощущениям, которые способствуют их усилению (Петрухин А. С., 2004).
В большинстве случаев тики проявляются как моносимптомы, и их частота снижается в направлении от головы к нижним конечностям. Чаще всего возникает тик моргания (в 82 % случаев), затем по убывающей следуют: мимические тики, движения шеи, головы, корпуса и конечностей, – и на последнем месте – тикоподобные «шорохи»: бормотание, шмыганье, покашливание, хрюканье и т. д. (Кискер К. П. и др., 1999).
Первые описания тиков сделал Bouteille в XIX веке, когда выделил лицевые гримасы, отличные от хореи, и назвал их ложной хореей.
Важным этапом изучения тиков является описание хронического многомерного синдрома де ла Туретта в 1885 году. Он начинается в 90 % случаев в возрасте до 11 лет с моносимптомного тика, но может возникнуть и в более позднем возрасте. Затем происходит полная трансформация симптомов – и возникает генерализованный импульсивный тик, включающий другие мышечные тики. В состав синдрома входят:

• эхопраксии (насильственное воспроизведение движений);
• эхолалии (насильственное повторение слов);
• копролалии (насильственное выкрикивание бранных, «фекальных» слов).

Синдром де ла Туретта чаще возникает у мальчиков по сравнению с девочками (по разным данным, от 4 до 10 раз).
Тики тесно связаны с такими нарушениями поведения, как компульсии (насильственные формы поведения) и обсессии (навязчивые состояния), могут также сочетаться с ГРДВ, аутизмом. Они могут дебютировать у детей от 2 до 18 лет с пиком от 7 до 11 лет. Тики и навязчивости обычно сохраняются в течение всей жизни. Однако со временем симптоматика обычно стабилизируется и возможны длительные периоды, когда большинство или все проявления болезни уменьшаются или полностью исчезают.
Этиология тиков мало изучена. Они могут возникать в результате органических повреждений мозга (например, после черепно-мозговой травмы), быть следствием функциональных изменений (в анамнезе детей с тиками есть указания на гипоксически-ишемические поражения в перинатальном периоде) или наследственных факторов.
В нейроморфологических исследованиях были выявлены диффузные нарушения в головном мозге, преимущественно в базальных ядрах и моторной коре лобной доли, а также таламусе. Эти структуры объединяются нейромедиатором дофамином в единую дофаминергическую систему, и их повреждение приводит к нарушению дофамино-холинергического равновесия.
В ЭЭГ детей с тиками выявляется незрелость лобных отделов мозга. Методы нейровизуализации показывают нарушения в хвостатом ядре, цингулярной извилине, префронтальной области и орбитальной части лобной доли доминантного полушария и правом полушарии мозжечка (Петрухин А. С., 2004).
В психологических теориях стресса тики рассматриваются как результат действия внешних психотравмирующих факторов. Согласно психоаналитическим теориям, тики вызываются неосознанными конфликтами, связанными с подавлением агрессивных импульсов. Психодинамические теории рассматривают тики как нормальный этап развития гиперактивных детей.
В нейропсихологических исследованиях были зафиксированы нарушения внимания, восприятия, моторного контроля, речи.
У детей с тиками наблюдаются задержки в развитии моторики, ее несоответствие возрастным нормам. Отмечается ряд симптомов, соответствующих кинетической и динамической апраксии. В пробах на реципрокную координацию – нарушение плавности движений, замедленность выполнения; на динамический праксис – трудности при переключении с одной программы на другую, упрощение или расширение программы, нарушения последовательности элементов; в графической пробе – персеверации. Кроме этого, выявляются трудности программирования, регуляции и контроля в виде импульсивных ответов, недостаточной ориентировки в условиях задачи.
В нейропсихологическом обследовании, таким образом, на первое место выступают нарушения кинетической составляющей движения, а также нарушения программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности, которые связываются с поражением премоторных и префронтальных отделов мозга.