До самостійної позааудиторної роботи
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ № 24
Дисципліна «Фізіологія»
Спеціальність 5.12010101 «Лікувальна справа» -ІІІ – ІV семестр
ТЕМА:Гемостаз, види. Судинно-тромбоцитарний та коагуляційний гемостаз, фази, механізм розвитку, значення. Коагулянти та антикоагулянти, види, механізм дії, значення.
ПЛАН:
1. Судинно – тромбоцитарний гемостаз, фази, механізм розвитку, значення.
2. Коагуляційний гемостаз, фази, механізм розвитку, значення.
3. Види та механізм дії коагулянтів, значення.
4. Види та механізм дії антикоагулянтів, значення.
Питання для самоконтролю:
1. Значення в організмі гепарину, механізм дії.
2. Вказати значення іонів кальцію в процесі зсідання крої.
3. Особливості утвореного тромбу – прості та складні – механізм формування.
Форма контролю:перевірка конспекту.
Викладач: Стратієнко.Г.І
Майже до середини ХІХ століття вчені вважали, що в крові міститься два види форменних елементів – еритроцити і лейкоцити. У 1842 році на засіданні французької академії наук з програмною доповіддю виступив професор клініки внутрішніх хвороб Паризького університету Олександр Донне про відкриття ним дрібненьких утворень в крові і названих кров’яними пластинками. Вміст тромбоцитів в крові здорової людини складає 180-320 Г/л. Діаметр цих плоских без’ядерних структур неправильної округлої форми складає 1-4 мкм, а товщина – 0,5-0,75 мкм. Кров’яні пластинки утворюються в кістковому мозку шляхом відщеплення частинок цитоплазми від мегакаріоцитів. З одного мегакаріоцита утворюється кілька сотень тромбоцитів. Основним депо тромбоцитів є селезінка. Тромбоцити циркулюють у крові протягом 5-11 днів, а потім руйнуються в печінці, легенях і селезінці.
Активатори тромбоцитів за походженням можна поділити на 1) позатромбоцитарні і 2) тромбоцитарні.
1. Позатромбоцитарні фактори: 1) фактор Віллєбранда з ендотелію судин, 2) колаген субендотеліального шару, 3) АДФ, що вивільняється із пошкоджених еритроцитів, 4) катехоламіни крові, 5) тромбін. Вплив цих факторів можна блокувати, скажімо антибіотиками, які покривають мембрану тромбоцита і перешкоджають зв’язуванню активаторів з мембранними рецепторами, пригнічуючи цим активність тромбоцитів і збільшуючи час кровотечі.
Тромбоцитарні фактори утворюються:
по-перше, із фосфоліпідів тромбоцитарної мембрани – (мембранні активатори) – це тромбоксан А2 (ТХА2). ТХА2 утворюється з арахідонової кислоти, яка виділилася з фосфроліпідів під впливом фосфоліпаз. Арахідонова кислота під впливом ферменту циклооксигенази перетворюється в циклічні ендоперекиси, які під впливом тромбоксансинтетази перетворюються в ТХА2, який викликає агрегацію тромбоцитів. Невеликі дози аспірину блокують циклооксигеназу і тим самим блокують синтез ТХА2. Інші нестероїдні протизапальні препарати мають аналогічну дію, але менш виражену;
по-друге, виділяються з гранул тромбоцитів: гранулярні активатори – це АДФ, серотонін. Механізм виділення цих активаторів такий: різні позатромбоцитарні активатори тромбоцитів викликають збільшення в їх цитоплазмі вмісту вільного кальцію. Цей кальцій утворює комплекс з кальмодуліном. Кальцій-кальмодуліновий комплекс викликає виділення вмісту гранул через систему каналів, цьому сприяє активування скоротливих філаментів тромбоцитів.
Активовані тромбоцити змінюють свою форму, у них появляються відростки, вони розпластуються на поверхні.
2.Для закріплення кров'яного згустка існує другий механізм, коагуляційний гемостаз, направлений на утворення фібрину. Цей механізм забезпечують 12 факторів: міжнародний комітет з гемостазу і тромбозів присвоїв римську нумерації плазменним факторам з додаванням будови «а» у випадку їх активації:
І – фібриноген.
ІІ – протромбін.
ІІІ – тромбопластин тканинний.
ІV – іони кальцію.
V – проакцелерин або лабільний фактор.
VІ – знятий з класифікації, після більш детального вивчення.
VІІ – проконвертин, стабільний фактор.
VІІІ – антигемофільний глобулін А.
ІХ – тромбопластин плазменний або фактор Крістмаса, антигемофільний фактор В.
Х – протромбіназа, фактор Стюарта-Прауера.
ХІ – плазменний попередник тромбопластину (антигемофільний фактор С).
ХІІ – фактор Хагемана, контактний фактор.
ХІІІ – фібринстабілізуючий фактор.
За функціональними властивостями всі фактори, які приймають участь у зсіданні крові, можна поділити на наступні групи:
І. Білки-ферменти. Це в основному протеолітичні ферменти: ІІ, ІІІ, VІІ, ІХ, Х, ХІ, ХІІ. Один фактор (ф. ХIІІ) є трансферазою.
Усі вказані ферменти містяться в крові й тканинах у неактивній формі. Їх активація досягається протеолітичним відлущенням пептидів, які закривають активний центр ферментів. Таке відлущення відбувається за участі активованого попереднього фактору зсідання (активної протеази). Таким чином, реакції активації зсідання крові мають каскадний, ланцюговий характер.
ІІ. Неферментативні білки-акцелератори (білки-пришвидчувачі). До них відносяться V і VІІІ фактори. Вони в сотні разів пришвидчують ферментативні реакції зсідання крові. На відміну від ферментів вони використовуються в процесі коагуляції крові.
Більшість факторів зсідання синтезуються в печінці. Їх розділяють на дві групи:
а) вітамін К-залежні: ІІ, VІІ, ІХ, Х. Вітамін К в коферментній формі входить в склад печінкових карбоксилаз, які приймають участь в утворенні вказаних факторів.
Основи сучасної теорії зсідання крові були закладені в минулому столітті А.А.Шмідтом і доповнені його учнем Моравцем. Згідно цієї теорії зсідання крові (коагуляційний гемостаз) протікає в 3 фази.
б) зовнішній механізм першої фази;
Фаза 1. Активування протромбінази (утворення тромбінази, а точніше комплексу). Механізм активування протромбінази довго залишався невідомим. У даний час вважається, що є 2 різних механізми активування протромбінази. Один з них позначається як "зовнішній механізм", оскільки запускається поступанням з тканин у плазму тканинного тромбопластину, що являє собою частинки клітинних мембран, які утворилися при пошкодженні стінок судин. Тканинний тромбопластин (фактор ІІІ) взаємодіє з VІІ фактором, активує його. Фактор ІІІ, активний VІІ і іони Са2+ утворюють комплекс:
VІІ а + ІІІ + Са2+
Цей комплекс активує фактор Х.
в) внутрішній механізм першої фази;
“Внутрішній механізм”. Тромбоцитарний тромбопластин (фаза 3) активує фактор ХІІ. Вслід за фактором ХІІ послідовно активуються ХІ і ІХ фактори. На основі ІХа фактора утворюється комплекс:
ІХа + VІІІ + Са2+, який активує фактор Х.
г) протікання другої та третьої фаз;
Активований фактор Х володіє тромбіназною активністю, але вона підсилюється в 1000 разів фактором V в присутності іонів кальцію. Тому говорять за тромбіназний комплекс. Поява тромбіназного комплексу знаменує початок ІІ фази – зсідання крові – утворення тромбіну. Порівняно з першою фазою цей процес протікає практично миттєво – декілька секунд. Утворюється тромбін з протромбіну (фактор ІІ).
На І і ІІ фазу впливає вміст вітаміну К, оскільки VІІ, Х, ІХ фактори є К-залежними.
ІІІ фаза зсідання крові – утворення фібрину. Під цією дією утвореного в другу фазу тромбіну, що має ферментні властивості, наступає утворення фібрину.
Перший етап в утворенні фібрину – це є розщеплення фібриногену до мономерів А і В.
Другий етап. Мономери фібрину, так би мовити, шикуються паралельно один одному під дією електростатичних сил і утворюють фібрин – полімер. На цьому етапі утворений фібрин полімер є розчинним – фібрином S (solubile).
Третій етап. Іде перетворення розчинного фібрину-S у нерозчинений фібрин – І (Insolubile). Для цього необхідним є фактор ХІІІ – фібрин-стабілізуючий, що активується тромбіном в присутності кальцію. У результаті протікання коагуляційного механізму – утворюється згусток крові. Тромбоцити згустка виділяють тромбостенін, що веде до його ущільнення, або як називають ретракції згустка (retractio – лат. – стягнення, скорочення). Це відбувається в основному за рахунок змін ниток фібрину, що наближаються одна до одної, скорочуються. Це сприяє стягненню країв рани, що полегшує її закриття сполучнотканинними клітинами.
Описание: nedug.ru
Регуляція зсідання крові.
Регуляція системи гемостазу здійснюється на наступних рівнях: молекулярному, клітинному, органному.
Молекулярний рівень забезпечує підтримання гомеостатичного балансу окремих факторів. Такий баланс постійно існує між рівнем простацикліну і тромбоксану А2, прокоагулянтами і антикоагулянтами, активаторами і інгібіторами фібринолізу.
Клітинний рівень забезпечує продукцію факторів, що беруть участь у гемостазі; несуть на собі рецептори, які чутливі до факторів зсідання крові та фібринолізу та їх дериватів (тромбіну, калікреїну, активатору плазміногену, продуктам деградації фібрину та багатьом іншим факторам зсідання крові і фібринолізу).
Органний рівень забезпечує оптимальні умови функціонування системи гемостазу на різних ділянках судинного русла, синтез і руйнування його складових компонентів.
Регуляція здійснюється нейрогуморальними механізмами. Імпульси з ЦНС поступають до кровотворних органів і кров’яних депо, що супроводжується виходом тромбоцитів та активацією плазмових факторів. Збудження ЦНС веде до активації симпато-адреналової системи, збільшення адреналіну та норадреналіну. Це веде до: 1) активування тромбоцитів та до виділення з судинної стінки тромбопластину; 2) активування ХІІ фактора; 3) зростання адгезії та агрегації тромбоцитів.
Підвищення тонусу парасимпатичного відділу автономної нервової системи також сприяє прискоренню зсідання крові і стимуляції фібринолізу. У цих умовах також відбувається викид тромбопластину і активаторів плазмуногену з ендотелію судин і серця.
Таким чином як судиннозвужуючі, так і судиннорозширюючі впливи викликають однотипний ефект – звільнення тканинного фактора і тканинного активатора плазміногену. Саме ця реакція є основною для розвитку гіперкоагуляції і активації фібринолізу. Отже, основним еферентним регулятором зсідання крові і фібринолізу є судинна стінка.
Імунологічні механізми регуляції. У плазмі постійно є антитіла проти основних ферментів системи зсідання крові. При гіперкоагуляції відбувається зменшення рівня цих сполук порівняно з ферментами, які появляються в кровотоці. У фізіологічних умовах у кровотоці є незначна кількість спеціальних антитіл проти активованих факторів зсідання крові.
Регуляція здійснюється нейрогуморальними механізмами. Імпульси з ЦНС поступають до кровотворних органів і кров’яних депо, що супроводжується виходом тромбоцитів та активацією плазменних факторів. Збудження ЦНС веде до активації симпато-адреналової системи збільшення адреналіну та норадреналіну. Це веде 1) до активування тромбоцитів та до виділення з судинної стінки тромбопластину; 2) активування ХІІ фактора.
У підтриманні крові в рідкому стані відіграють важливу роль протизсідальні речовини. Всі протизсідальні речовини або антикоагулянти, що утворюються в організмі можна розділити на дві групи: 1) первинні, тобто ті, що існують незалежно від зсідання крові і синтезуються самостійно; 2) вторинні, тобто ті, що утворюються в процесі зсідання крові і фібринолізу.
Первинні антикоагулянти. Найбільш активним в цій групі є 1) антитромбін ІІІ. Він інактивує тромбін (ІІа) і всі інші активовані фактори зсідання ІХа, Ха, ХІа. На його долю припадає 75 % всієї антикоагулянтної активованої плазми. Антитромбін ІІІ є плазменним кофактором гепарину, антикоагулянти цієї ж групи. До речі відкритий в 1916 році студентом ІІ курсу Маклейном в печінці собаки. Звідси й назва – печінка по латині “hepar”. Без антитромбіну ІІІ герапин майже не проявляє антикоагулянтної дії.
2) α2-макроглобулін також являється інгібітором тромбіну. На долю цього антикоагулянта припадає, по даних різних авторів, від 4 до 20 % антитромбінової активності.
3) Виражену інгібуючу дію на тромбін і активовані фактори зсідання ІХа, ХІа, ХІІа – має α1-антитрипсин.
4) Протеїн С інактивує VІІІ і V фактори.
Вторинні антикоагулянти. Багато протикоагулянтів і їх метаболітів в процесі зсідання крові і фібринолізу набувають антикоагулянтних властивостей. Так, давно встановлено, що фібрин адсорбує та інактивує тромбін, що утворюється при зсіданні крові, внаслідок чого фібрин позначається як антитромбін 1. Крім того, слід пам’ятати про можливість в крові вторинних психологічних антикоагулянтів. До них відносяться антитіла дофактор VІІІ і V. Це може спостерігатися після родів, переливання крові.
У цілому протизсідальний механізм може бути коротко представленим в такому вигляді. При невеликих концентраціях тромбіну в крові відбувається його інактивування антитромбіном ІІІ і гепарином з наступним поглинанням його системою мононуклеарних фагоцитів (схема інактивування тромбіну).
При швидкому наростанні концентрації тромбіну в крові цього механізму недостатньо і тоді включається другий механізм. Підвищений рівень тромбіну діє подразнююче на хеморецептори судинного русла, що веде до рефлекторного викидання гепарину та активаторів профібринолізу в кров.