Приклад формулювання діагнозу. 1. Хронічний некалькульозний холецистит, кардіалгічна форма з порушенням евакуаторної функції жовчного міхура

1. Хронічний некалькульозний холецистит, кардіалгічна форма з порушенням евакуаторної функції жовчного міхура, ІІ стадія.

2. Хронічний некалькульозний, переважно шийковий холецистит, в стадії загострення з порушенням евакуаторної функції жовчного міхура, І стадія.

Клінічна картина.

Атипові форми:

a. кардіалгічна - для неї характерні тривалі тупі болі в ділянці серця, екстрасистолії, що появляються після переїдання і в лежачому положенні, сплющення, а інколи і інверсія зубця Т на ЕКГ.

b. стравохідна - характеризується стійкою печією в поєднанні з тупим болем за грудиною після надмірної їди. Одночасно виникає відчуття чужорідного тіла за грудиною. Легкі затруднення проходження їжі по стравоходу.

c. кишкова протікає із здуттям живота, розлитим тупим болем по всьому животу, схильністю за запорів.

d. пальпаторно визначається болючість в ділянці ЖМ, особливо на вдосі - симптом Мерфі при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі; симптом Георгієвського-Мюссі справа (болючість при натискуванні на діафрагмальний нерв між ніжками грудинно-ключичнососцевидного м’яза), симптом Ляховицького (біль при натискуванні на праву половину мечовидного паростка грудини).

Діагностика.

1. Виявлення в жовчі найпростіших (лямблії, яйця печінкової двовустки і інші),циліндричного епітелію, слизової жовчевих ходів і міхура, зниження рН жовчі порції “В” нижче 6,8-6,6,посів жовчі для виявлення можливих збудників захворювання.

2. Збільшення розмірів ЖМ і потовщення його стінок більше 4 мм при УЗД і комп’ютерній томографії.

3. Сповільнення періоду вивільнення міхура, ослаблення темпу і сили скорочення, стійка деформація шийкового відділу і затримка в ньому жовчі, шароподібна форма міхура при внутрішньовенній холецистографії.

4. Підвищення рівня С-реактивного білка, сіалових кислот в порції “В” жовчі, отриманої при дуоденальному зондуванні.

Диференційний діагноз проводять з:

1). жовчнокам’яною хворобою

2). виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

З). хронічним панкреатитом.

Лікування.

В період вираженого загострення:

- ліжковий режим від 7 до 10 днів

- в перші два дні рекомендують неконцентрований солодкий чай, розведений наполовину водою, фруктові соки, відвар шипшини, невеличкими дозами до 3-5 стаканів на день

- в послідуючому дієта № 5,яка включає до 100 г білків,400 г вуглеводів і 80 г жирів, бажано рослинного походження, калорійністю 2500-2900 ккал. При вираженому болевому синдромі, значній пальпаторній і перкуторній болючості, підвищенні температури тіла і гіпертонічній дискінезії ЖМ:

а) призначають периферичні М-холінолітики (Імл 0,1% розчину атропіну чи метацину, 1 мл 0,2% розчину платифіліну, або 1 мл 0,1% розчину хлорезілу підшкірно або внутрішньом’язево;

б) міотропні спазмолітики (2 мл 2% розчину папаверину гідрохлориду, 2 мл 1% розчину но-шпи, 2 мл 0,25% розчину фенікаберану внутрішньом’язево);

в) ці препарати можна поєднувати з 50% розчином анальгіну-1-2мл, чи баралгіну-2-5 мл внутрішньом’язево;

- антибактеріальна терапія включає призначення одного з антибіотиків – ампіциліну - по 0,5г, чотири - шість разів на добу всередину чи внутрішньом’язево; оксациліну по 0,5г, 4-6 разів на день, внутрішньом’язево; ампіокс - по 0,5г, 4 рази на день всередину або внутрішньом’язево; ріфампіцину - по 0,15 г три рази на день; еритроміцину - по 0,25 г чотири рази на день; еріцикліну - по 0,25г, через кожні 4-6 годин; лінкоміцину - по 0,5г, три рази на день всередину, чи по 1 мл 30% розчину три рази на день внутрішньом’язево; доксациліну (віброміцину) по 0,10 г два рази на добу всередину на протязі 7-10 днів, або цефалоспорини (кефзол) цефалорідін - по 0,5-1 г через кожні 8 годин, клафоран внутрішньом’язево по 2 г два рази день, цефалоспорини для прийому в середину – цефуроксим, аксетіл (зіннат) по 250-500 мг 2р. на добу після їди, 10-14 днів. Ципрофлоксацин, офлоксацин всередину по 500-750 мг 2р. на день, протягом 10 днів, а також септрім (бактрим, кло-тримазол), сульфамон по 480-960 мг 2 рази на день, з інтервалом 12 годин, на протязі 10 днів. При незначному загостренні процесу можна призначати похідні нітрофурану (фурадонін, фуразолідон) - по 0,1-0,15г, чотири рази на добу.

Антибактеріальні засоби доцільно поєднувати з жовчогінними середниками, що мають бактеріоцидну і протизапальну дію.

Зокрема:

- Циквалоном - по 0,1г чотири рази на день. А.І.Хазанов (1995) рекомендує поєднувати антибактеріальну терапію з внутрішньом’язевим введенням щоденно 2 мл солкосерілу, або 3-4 сеансами автогемотерапії.

- При виявленні в жовчі паразитів проводиться специфічна терапія:

а) при опісторхозі, фасціольозі, клонорхозі призначають хлоксіл в порошку по 2 г на ½ стакана молока,3-5 разів на протязі двох днів;

б) при стронгілоїдозі, тріхоцефальозі, анкілостомозі - вермокс- (по 1 табл. три рази на день, три дні, з повторенням курсів через два - чотири тижні або комбантрін - по 0,25 г один раз на день, по три дні;

в) при лямбліозі – фуразолідон - по 0,15 г 4 рази на день, чи фазижин по 2г одноразово, або тріхопол (флагіл, метронідазол) - по 0,25г, три рази на день, 5 -7 днів, чи амінохінолін - по 0,1г три рази на день, по 5 днів.

В період ремісії хворим ХНХ показані холеретичні і холецистокінетичні середники, зокрема, препарати, що містять жовчні кислоти (хологон - по 0,2 -0,4 г три рази на день, аллохол - по 1-2 табл., три-чотири рази на день, холензім - по 0,3г, три рази на день, холерин - по 0,15-0,30 г три рази на день, ліобіл - по 0,2г три рази на день, під чає їди, по 10-14 днів).

З цією ж метою можна призначати синтетичні холеретики (нікодін, циквалон, оксифенамід (по 2 табл. три рази на день перед їдою, по 10-14 днів.

З метою холеретичного ефекту можна використовувати рослинні препарати, що містять ефірні масла, смоли, флавони, фітостерини, вітаміни. До них відносяться: фламін, що приймається по 1-2 табл. тричі на день за 30хв до їди, холосас - по 1-2 чайні ложки перед їдою, холагол - по 5-8 крапель на цукор перед їдою, олеметин - по 2 капсули, три-п’ять разів на день перед їдою, холафлукс - по 1 чайній ложці порошку на 100 мл гарячої води, два-три рази на день, танафлон - по 1-2 столові ложки, три рази на день.поліфітохол,2-3 рази на день, фламікар - по 0,75г на добу, два тижні, відвари кукурудзяних рилець м’яти перечної, петрушки, листової, холегран по 1г на ½ ст. води. Здатність збільшувати об’єм виділення жовчі та підвищувати в ній вміст жовчних кислот має фебіхол (капсули по 100 мг), отриманий з куркуми довгої. Препарат призначається по 1 капсулі за 15-30 хв до їди 3 рази на день на протязі 2-3 тижнів. Окрім того, ефективним є одестон по 200 мг (1-2 т 3р на день перед їдоб на протязі 2-3- тижнів)

Хворим ХНХ в період ремісії також можуть призначатися гідрохолеротики,до яких відносяться мінеральні води, що містять аніони сульфату і катіони магнію і натрію (Моршинські мінеральні води джерела № 1 і № б, Нафтуся і інші). Вони мають також холекінетичну дію.

З метою активації моторики жовчного міхура показано призначення холекінетиків, до яких відносяться ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, карлбадська, карловарська і сіль “Барбара”, барберін, відвар пижма, оливкова, обліпіхова, соняшникова олії.

В період ремісії хворим на ХНХ показані терапевтичні тюбажі (сліпі зондування( з ксилітом,сорбітам з розрахунку 20-40 мг на 200 мл води, з сіллю “Барбара” - 30г на 200.0 мл води. Після прийому всередину цих розчинів хворим рекомендується полежати на правому боці на протязі 1-2 годин на теплій грілці.

Нерідко у хворих на ХНХ наступає порушення функцій вегетативної нервової системи, що проявляється синдромом вегето-судинної дистонії, холецисто-коронарним, синдромом передменструального напруження. В зв’язку з цим в комплексну терапію ХНХ, в залежності від синдрому, необхідно включати: малі транквілізатори (еленіум, тазепам - по 0.005-0,01 г два рази на день) седативні засоби (настоянка валеріани, пустирника - по 40 крапель три рази на день), цинарезин, стугерон 1 табл. два рази на день; психотерапію, голкорефлексотерапію.

В комплексну терапію ХНХ в період ремісії можна включати фізіотерапевтичні методи лікування, зокрема, мікрохвилеву терапію, синусоїдальні модульовані струми (при супутній гіпокінетичній дискінезії ЖМ), індуктотермію, ультразвукову терапію низької і середньої інтенсивності, грязе-озокерито-парафінотерапія на ділянку ЖМ,особливо в поєднанні з терапевтичними тюбажами, поєднане використання синусоїдальних модульованих струмів, діодинамічних, постійного струму з грязевими аплікаціями (грязь – електрофорез); електрофорез на зону проекції ЖМ 5% розчину новокаїну,10% розчину сульфату магнію (методики і приписи цих призначень подані в спеціальних керівництвах).

Жовчокам’яна хвороба

Визначення. Жовчокам'яна хвороба (ЖКХ) - захворювання гепатобіліарної системи обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів в жовчевому міхурі (хелецистолітіаз), в загальному жовчевому протоці (холедохолітіаз)і рідше в печінкових жовчних ходах (внутрішньо печінковий холелітіаз), (П.Я. Григорьов, А.В. Яковенко, 2001).

Етіологія. До причин, що можуть сприяти утворенню конкрементів відносять:

- вагітність і жіночу стать. Під час вагітності збільшується насичення жовчі холестерином. Крім того, прогестерон гальмує моторику жовчного міхура, а естрадіол - може викликати продукцію літогенної жовчі. Все це призводить до того, що у жінок ЖКХ зустрічається в 6-7 разів частіше, ніж у чоловіків

- ожиріння (підвищення літогенності жовчі у повних є наслідком підвищеної секреції холестерину)

- характер харчування, зокрема, зменшення в раціоні харчових волокон

- спадковість (у сестер жінок з холестериновими конкрементами жовч більш насичена холестерином ніж у молодших сестер жінок, що не мають конкрементів). Крім того ЖКХ частіше зустрічається у людей з групою крові А (ІІ) і О (І) і у гомозиготних близнюків, хворих з сімейною гіперліпротеїдемією

- цукровий діабет

- хвороби термінального відділу здухвинної кишки (хвороба Крона, разекція здухвинної кишки)

- прийом деяких ліків, зокрема, контрацептивів, клофібрату

- інфекції жовчевого міхура (сприяють підвищенню в жовчі вільного білірубіну, який має властивість з'єднуватися з кальцієм і формувати пігментні конкременти

- гемолітичні анемії

- цироз печінки

- склерозуючий холангіт і, рідше, біліарні інвазії

- малорухомий спосіб життя.

Патогенез. В основі патогенетичних механізмів розвитку ЖКХ є порушення рівноваги в системі нуклеації і солюбілізації колоїдних структур жовчі. Якщо кількість жовчних кислот і лецитину недостатня для утворення міцел,то з'являється нерозчинний холестерин і така жовч вважається перенасиченою (літогенною).

Холестеринові конкременти утворюються в результаті вродженої чи набутої печінкової гіперсекреції холестерину.

Пігментні конкременти утворюються в результаті перенасичення жовчі коньюговамим білірубіном і полімерами нерозчинних солей кальцію гідробілірубінату. До печінкової гіперсекреції коньюгованого білірубіну призводять внутрішньосудинний гемоліз,порушення його ентеропечінкової циркуляції.

Коричневі пігментні конкременти формуються на всьому протязі біліарного дерева в результаті хронічної анаеробної бактеріальної інфекції. Вони складаються з муцинового геля,мертвих бактерій,неполімеризованих білірубіната кальція і кальцієвих мил.

Муцинова гіперсекреція і желатинування,як і швидке утворення ядра можуть бути зв'язані з пошкодженням слизової і м'язової оболонки (вторинним по відношенню до абсорбції холестерином слизовою оболонкою жовчевого міхура( і вести до активації синтезу нітритного оксиду. Порушення скоротливої функції жевчного міхура призводить до більш частого циклу і високої концентрації пула жовчних кислот і в результаті-до підвищення їх гідрофобності, внаслідок підвищеної експозиції первинних жовчних кислот до анаеробної флори дистального відділу кишківника.

Після абсорбції вторинні жовчні кислоти,деоксихолати повертаються в печінку і збільшують літогенний статус. До формування чорних пігментних конкрементів призводять дефекти утворення жовчі,а коричневих-порушення скоротливої функції жовчевого міхура і механічна обструкція.

Таким чином можна виділити 4 типи конкрементів:

1. Холестеринові, які містять близько 95% холестерину і незначну кількість білірубінового вапна;

2. Пігментні конкременти, що складаються з білірубіну, холестерину в них менше 30%;

3. Змішані холестерино-пігментно-кальцієві конкременти;

4. Кальцієві конкременти, що містять до 50% карбонату кальцію.

Класифікація.В МКХ Х перегляду жовчекам’яна хвороба знаходиться в рубриці К 80.

К80.0 – Конкременти жовчевого міхура з гострим холециститом

К80.2 – Конкременти жовчевого міхура без холециститу (холецистолітіаз)

К80.3 – Камені жовчного протока (холедохолітіаз) з холангітом (не первинним склерозуючий)

К80.4 – Камені жовчного протока з холециститом (любі варіанти) холедохо- і холецистолітіаз.

Згідно сучасних даних про патогенез холелітіазу,а також можливостей діагностики даного захворювання найбільш вдалою нам виявляється патогенетична класифікація холелітіазу (Ю.Х.Мараховський,1997) згідно з якою виділяють:

І. Періоди хвороби:

- доклінічний

- клінічний.

Останні діляться на:

І. Фізикохімічну стадію.

2. Стадія утворення мікролітів (діаметр 5 мм і менше).

3. Стадія макролітіазу і ускладнені.

3. Стадія ускладненого перебігу.

По клінічному перебігу:

- латентну

- диспепсичну

- болеву торпідну