Метаболические и эндокринные расстройства
Метаболическая энцефалопатия является частой причиной органической мозговой дисфункции; она способна вызывать нарушения психических процессов, поведения и неврологических функций. Об этом диагнозе следует думать во всех случаях внезапного появления у больных быстрых изменений в поведении, мышлении и сознании. Наиболее ранними признаками являются нарушение памяти, особенно на недавние события, и ориентировки. Некоторые больные становятся ажитированными, тревожными и гиперактивными; другие—тихими, замкнутыми и пассивными. По мере прогрессирования метаболической энцефалопатии спутанность и делирий уступают место снижению реактивности, ступору и в конце концов наступает кома.
Печеночная энцефалопатия. Этот вид мозговой дисфункции связан с тяжелыми нарушениями функции печени в результате ее острого или хронического заболевания или же шунтирования (сброса) крови из воротной вены в общий круг кровообращения. Печеночная энцефалопатия может сопровождаться расстройством сознания, умственными нарушениями, «порхающим» тремором, гипервентиляцией легких и электроэнцефалографическими нарушениями. Нарушения сознания могут варьировать от апатии и сонливости до комы. Расстройства памяти, интеллекта и личности являются неспецифическими. Тяжелые случаи часто заканчиваются смертью.
Уремическая энцефалопатия. Острая или хроническая недостаточность почечной функции приводит к тяжелым системным метаболическим нарушениям, причем уремия является наиболее частой причиной развития метаболического органического психосиндрома. Неврологические дисфункции—особенно нарушения памяти, ориентировки и сознания—являются обычными симптомами. Непрерывные зудящие ощущения в конечностях, подергивания одиночных или целых групп мышц и постоянная икота раздражают и истощают больного. В случае тяжелой уремии могут быть генерализованные судороги, временами очень частые, что увеличивает вероятность смертельного исхода. Эффективным способом лечения может быть внутривенное введение диазепама (сибазона), однако для предупреждения припадков следует использовать также барбитураты или даже анестезирующие вещества. Если уремические эпизоды кратковременны, особенно у молодых лиц, органический психосиндром может быть обратимым, но у пожилых больных с рецидивирующей и хронической уремией часто развиваются необратимые нарушения. Во время быстрого почечного диализа при наличии очень высокого уровня мочевины в крови развивается синдром диалитического нарушения равновесия, сопровождающийся головными болями, нарушением сознания и судорогами.
Гипогликемическая энцефалопатия. Введение слишком большого количества инсулина или применение его без соответствующих показаний и гиперинсулинизм, вызванный доброкачественной аденомой островковых клеток поджелудочной железы, являются наиболее частыми причинами гипогликемической энцефалопатии. Гипогликемические эпизоды обычно появляются рано утром или после физических упражнений. Продромальные симптомы, которые не обязательно бывают у каждого больного, включают тошноту, потоотделение, тахикардию и чувство голода, ощущение тревоги и беспокойства. При прогрессировании расстройств развиваются дезориентировка, спутанность, галлюцинации, бледность и резко выраженное беспокойство или ажитация. Часто наблюдаются также диплопия, судорожные или фокальные припадки, миоклонические подергивания и гиперрефлексия с клонусом и симптомом Бабинского, иногда быстро развивается ступор и кома. После затянувшейся комы может наступить резидуальная, трудно поддающаяся лечению деменция. В редких случаях у больного наблюдаются припадки без предшествующих продромальных симптомов.
Диабетический кетрацидоз. Это состояние начинается с ощущения слабости, легкой утомляемости и апатии, а также усиления полиурии и полидипсии, больные жалуются на головную боль, тошноту и рвоту. В зависимости от тяжести диабета и наличия инфекции состояние может ухудшаться за период от нескольких часов до нескольких дней. У больных сахарным диабетом повышен риск развития хронической деменции, связанной с общим артериосклерозом.
Диабетическая кома является состоянием, требующим неотложной медицинской помощи. Любому больному, находящемуся без сознания, который, как известно или как предполагается, страдает диабетом, необходимо провести дифференциальный диагноз между гипогликемической комой и диабетической комой. ГипогликемикГкак причину комы можно практически исключить, если больной не приходит в сознание в течение нескольких минут после внутривенного введения 25 мл 50% раствора глюкозы.
Диабетическая кома без кетоацидоза (некетотическая гипергликемическая кома) может возникать, особенно у пожилых людей, при заболевании сахарным диабетом во взрослом периоде и она может быть первым признаком этого заболевания. Принцип лечения состоит в соответствующем возмещении жидкости и электролитов, инсулина и борьбе с любой инфекцией или заболеванием, вызывающим ее.
Острая перемежающаяся порфирия. Это заболевание наблюдается по аутосомно-доминантному признаку, а его симптомы чаще всего проявляются после пубертатного периода или же в третьей—четвертой декадах жизни. Женщины поражаются чаще, чем мужчины. Врожденное нарушение метаболизма отражается на характере регуляции печеночных ферментов, синтезе 8-аминолевулиновой кислоты, которые важны для метаболизма пиррола. Больным, страдающим острой перемежающейся порфирией, абсолютно противопоказано назначение барбитуратов по любому поводу, это распространяется также на лиц, у которых кто-нибудь из родственников страдает данным заболеванием. Барбитураты ускоряют или утяжеляют приступы острой порфирии.
Задолго до начала заболевания часто наблюдаются симптомы нервозности и эмоциональной нестабильности. Частые боли в животе, по характеру напоминающие колики, являются типичным симптомом, который часто приводит к ненужной операции брюшной полости до того, как будет поставлен правильный диагноз. Неврологические симптомы также очень характерны, причем они могут быть настолько тяжелыми, что приводят к смерти. Может иметь место периферическая невропатия, включающая одну или все конечности, и краниальная неврологическая симптоматика — например, атрофия глазного нерва, паралич лицевого нерва, офтальмоплегия и дисфагия. Во время острых приступов могут развиваться спутанность, делирий, судороги и кома.
В настоящее время не существует удовлетворительного или специфического лечения острой перемежающейся порфирии. Во время острых приступов можно применять только тщательное симптоматическое лечение. Не противопоказано также антипсихотическое лечение, которое может значительно облегчить состояние больного.
Эндокринные расстройства. Изменения личности, психических функций и памяти, так же как и неврологические нарушения, часто наблюдаются при эндокринных расстройствах и в некоторых случаях бывают сильно выраженными. Коррекция эндокринных нарушений обычно приводит к нормализации этих нарушений.
Нарушения щитовидной функции вызывают гипер- или гипотиреоидизм. У большинства больных, страдающих гипертиреоидизмом, отмечаются чувство быстрой утомляемости и общая слабость. Типичными симптомами являются также бессонница, снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит, дрожание пальцев рук, учащенное сердцебиение и повышенная потливость. У небольшого числа больных могут развиться нарушения памяти, ориентировки и критики, а также маниакальное возбуждение, шизофренические симптомы, такие как бред и галлюцинации.
Лечение гипертиреоидизма у взрослых в большинстве случаев заключается во введении радиоактивного йода. Антитиреоидные вещества и хирургическое вмешательство (удаление щитовидной железы) в некоторых случаях также оказываются эффективными. При соответствующем лечении симптомы психических нарушений, наблюдающиеся при гипертиреоидизме, могут редуцироваться, но некоторым
-127-
больным с наиболее тяжелыми проявлениями заболевания показана госпитализация.
Гипотиреоидизм (микседема) возникает вследствие дефицита гормона щитовидной железы. Легкая утомляемость, чувство слабости и сонливости, повышение чувствительности к холоду, снижение потоотделения с сухостью и утолщением кожи, ломкие, тонкие волосы—типичные признаки микседемы. Могут наблюдаться симптомы гипохромной анемии, диффузные замедления ЭЭГ и редукция или же отсутствие Т-зубцов низкоамплитудной ЭКГ. У некоторых больных наиболее выражены изменения личности, памяти и интеллекта, что может имитировать тяжелое психическое или органическое заболевание мозга. В некоторых случаях доминирует мозжечковая атаксия, изменяющая походку. Врожденный гипотиреоидизм вызывает умственную ретардацию (кретинизм), но он в принципе излечим, если вовремя будет диагностирован.
Дисфункция паращитовидной железы вызывает нарушение кальциевого метаболизма. Чрезмерная секреция гормона паращитовидной железы при аденоме паращитовидной железы или ее гиперплазии вызывает гиперкальциемию. Больные предъявляют жалобы на утомление, слабость, повышенную раздражительность и тревогу. У некоторых больных отмечаются значительные расстройства личности и психических функций, такие как ажитация, параноидные идеи, депрессия, психотические реакции, спутанность и ступор. Нейромышечная возбудимость, которая зависит от соответствующей ионной концентрации кальция, снижена, и может иметь место мышечная слабость.
Снижение уровня кальция в сыворотке крови при гипопаратиреоидизме приводит к повышению нейромышечной возбудимости с транзиторными парестезиями, спазмами и подергиваниями мышц, внешней титанией со спонтанными спазмами кожных мышц и судорожными припадками. Могут также иметь место такие симптомы психических нарушений, как спутанность, ажитация, сонливость, галлюцинации и депрессия.
Нарушения со стороны надпочечников обусловливают изменения в нормальной секреции гормонов из коры надпочечников и вызывают значительные неврологические и психические изменения. Больные с хронической адренокортикальной недостаточностью (аддисонова болезнь), которая чаще всего является результатом адренокортикальной атрофии или грануломатозной инвазии, обусловленной туберкулезной или грибковой инфекцией, обнаруживают легкие психические нарушения, такие как апатию, быструю утомляемость, раздражительность и депрессию. Иногда развиваются психотические реакции типа спутанности. Коррекция этих нарушений достигается с помощью кортизона или одного из его синтетических производных.
Повышение количества кортизона, эндогенно обусловленное при опухоли коры надпочечника или ее гиперплазии (синдром Кушинга), приводит к расстройству настроения органического характера типа ажитированной депрессии, при котором часто наблюдаются суициды. Иногда имеет место снижение концентрации внимания и нарушения памяти. Психотические реакции, а именно, шизофреноподобные симптомы, наблюдаются у небольшого числа больных. Введение больших доз экзогенных кортикостероидов, с другой стороны, более часто приводит к расстройству настроения органического характера, сходному с манией. Тяжелая депрессия может наступить после окончания стероидной терапии.