Объяснение эффективности и модели процессов

Среди факторов, оказывающих лечебное воздействие, какого-либо вида психотерапии принято отличать, как говорилось в главе 22.1, специфические факторы от неспецифических, общих для всех методов. При этом сходство терапевтических эффектов при разных психотерапевтических методах (см. выше) нередко интерпретируется как свидетельство большого значения факторов, общих для всех методов. Среди последних важными считаются эмоциональная стабильность в терапевтических отношениях, принятие со стороны психотерапевта и, в частности, его эмоциональное участие.

Морган, Люборски, Критс-Кристоф, Кертис и Соломон (Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis & Solomon, 1982) оценивали на основании протоколов виды психоаналитической терапии на предмет того, возникли ли во взаимодействии психотерапевт—пациент отношения помощи. Таковыми отношениями авторы называют терапевтический альянс, в котором пациент чувствует поддержку и помощь со стороны психотерапевта. Авторы смогли показать, что эта форма отношений помощи значительно чаще устанавливалась в группе успешно прошедших лечение пациентов, чем у пациентов, лечение которых было безуспешным.

В качестве специфических факторов воздействия аналитической терапии Томе и Кехеле (Thomä & Kächele, 1985) называют следующие: вспоминание и реконструкция, интерпретация, инсайт и проработка, переструктурирование. В свете учения Фрейда, в психоаналитической теории с самого начала считалось: в психике ничто из того, что однажды образовалось, не может исчезнуть, все сохраняется в каком-нибудь виде и при определенных обстоятельствах, например при достаточной регрессии, может опять явиться на свет (Freud, 1930). В этом смысле психоаналитика можно сравнить с археологом: психоаналитик и пациент вместе «раскапывают» воспоминания, чтобы таким образом реконструировать прошлую реальность. В современной реинтерпретации этих ранних теоретических позиций такие реконструкции понимаются также в более широком смысле — как повторное вспоминание аффективных состояний без восстановления в памяти ситуативных деталей. При этом важно отметить, что вспоминание и реконструкция становятся факторами воздействия и приобретают значение для изменений только тогда, когда они происходят в актуальных терапевтических отношениях переноса. Следовательно, вспоминание и реконструкция означают не исключительно процесс когнитивного осознания прошлых событий, ситуаций, поведения и не заполнение пробелов памяти, но оживание и переживание прошлого аффективного опыта и конфликтов в актуальных отношениях, а именно в отношениях пациент—психотерапевт. «Львиная доля работы совершается за счет того, что в отношении к врачу при переносе воссоздаются заново все те же старые конфликты, в которых больной хочет вести себя так, как вел себя тогда, а его заставляют бросить все имеющиеся у него душевные силы на то, чтобы прийти к какому-то другому решению. Перенос, таким образом, превращается в поле битвы, в которой должны столкнуться все противоборствующие друг другу силы» (Freud, 1916).

Пожалуй, наиболее важный фактор воздействия психоаналитической терапии — это «сделать бессознательное сознательным, преодолеть сопротивление». Важнейшее техническое средство для этого — интерпретация, цель которой — заставить пациента осознать скрытые значения его способов поведения, аффектов, фантазий, установок и восстановить разорванные смысловые связи. В этом отношении интерпретацию можно понимать как придание смысла, и таким путем аналитик пытается дать пациенту возможность проникнуть в тайные, бессознательные и наиболее угрожающие смысловые связи поступков, фантазий, аффектов и т. д. На этом фоне интерпретация сопротивления отличается от интерпретации переноса. Психоанализ означает анализ сопротивления, т. е. анализ той силы, которая противостоит вспоминанию и стремится поддержать вытеснение. Спейсмен (Speisman, 1959) показывает в своем количественном исследовании, что интерпретации систематически оказывают эффект на ответы пациента, и наиболее благоприятный терапевтический эффект оставляют после себя интерпретации средней глубины (в пересчете на угрожающие аффекты и импульсы). В более позднем исследовании Критс-Кристоф и др. (Crits-Christoph et al., 1988) смогли обосновать постоянно отмечаемую в современном исследовании психотерапии связь между точностью и качеством интерпретации, с одной стороны, и успехом лечения — с другой. Чем точнее аналитик при интерпретации придерживался темы центрального конфликта отношений — какой-то установленной до начала терапии главной проблемы пациента (называемой также фокусом), тем более высокой была степень успеха динамической психотерапии, ограниченной по времени, по оценке независимых экспертов. Под динамической психотерапией подразумевается ограниченный по времени метод аналитической психотерапии, предложенный Люборски и его сотрудниками и более всего соответствующий, пожалуй, вышеупомянутой глубиннопсихологической психотерапии. Кроме того, авторы доказали уже упоминавшуюся связь между качеством терапевтических отношений и терапевтическим успехом, причем качество интерпретации явно не имеет отношения к качеству терапевтических отношений, а стало быть, по мнению авторов, речь идет о каком-то специфическом факторе психотерапевтического процесса, позволяющем прогнозировать терапевтический успех.

Бехманн и Майер (Bechmann & Meyer, 1989) сравнили терапевтический процесс в психоаналитической краткосрочной терапии с таковым же в клиенто-центрированной психотерапии, оценив с помощью методов содержательного анализа записанный на магнитофонную пленку диалог между психотерапевтом и пациентом: «Терапевтические отношения в клиенто-центрированной психотерапии вербализируются реже и не так многообразно, как в психоаналитической краткосрочной терапии. Это касается не только вербализации переноса и сопротивления, но и прочих аспектов терапии и ее участников». Малан (Malan, 1976) сообщает, что при успешном лечении интерпретация переноса имела место в начале аналитической краткосрочной терапии и что интерпретации в терапии давали пациенту возможность получить новый эмоциональный опыт.

Уже на заре психоанализа Фрейд обнаружил, что мало информировать пациента о вытесненном, потому что тут же поднимается сопротивление, чтобы не дать осознать вытесненное, а особенно вновь пережить его. По этой причине психоаналитическая техника ставит на первый план анализ, а значит, и интерпретацию сопротивлений, к которым бессознательно прибегает пациент, чтобы болезненные, постыдные или угрожающие переживания оставались в бессознательном. В процессе того, как бессознательное становится сознательным, психические содержания нередко приобретают иное значение: таким образом пациент может проникнуть в неосознанные им прежде значения более ранних конфликтов, переживаний, чувств. Если на заре психоанализа в качестве типичного инсайта еще рассматривалось «Ага»-переживание, то сегодня под этим понимают скорее трудоемкий познавательный процесс, при котором интегрируются феномены переживания и интеллекта, причем со всеми заключенными в них противоречиями и конфликтностью. В этом отношении инсайт в психоаналитическом процессе означает нечто иное, нежели когнитивное осознание новых функциональных связей.

Однако инсайт, как правило, ни в коей мере не приводит к изменениям в переживании и поведении. Для изменений скорее требуется неоднократная, трудоемкая и часто длительная проработка, только тогда инсайт становится действенным. Таким образом, проработку можно понимать как процесс научения, при котором изменения подкрепления лишь спустя некоторое время приводят к модификации поведения. В соответствии с этим аналитическая проработка имеет место не только внутри, но и вне терапевтической ситуации. В контексте когнитивной теории научения проработку можно описать, с оговорками, как когнитивное переструктурирование в смысле повышения когнитивной структурированности, правда, акцент при этом делается на изменении аффектов и интеракций. Кроме того, проработка (или уже инсайт) устраняет когнитивные неконгруэнтности и способствует когнитивным инновациям.

Не только в отношении изменения поведения, но и для поддержания симптомов, жалоб и т. д. можно связать психоаналитические конструкты с конструктами теории научения; впервые это предложили Доллард и Миллер (Dollard & Miller, 1950). Они предприняли многообещающую попытку переформулировать психоаналитическую теорию в терминах теории социального научения и приблизительно обосновать эту технику с точки зрения теории научения, заново переосмыслив клинически и эмпирически подтвержденную сущность психоаналитической терапии. Последствия этой попытки были маргинальны: поведенческая терапия, строго выверенная тогда (и в ближайшие десятилетия) по S-R-модели, не переняла ни переформулированных психоаналитических методов «свободного ассоциирования», ни феноменов «переноса», конституирующих терапевтические отношения; да и теоретики психоанализа не восприняли эту реформацию. Проблема подобных новых формулировок заключается в том, что они зачастую остаются бесплодными мудрствованиями (Weiner, 1983). И все-таки предпринимались и другие попытки отвлеченно выявить концептуальную общность между психоаналитическим подходом и концепциями теории научения, например Томе и Кехеле (Thomä & Kächele, 1985). Если, скажем, научение по моделям понимать не как простую имитацию способа поведения модели, а в более широком смысле и включить туда интериоризированные аффективные и когнитивные образы действий, то эта форма социального научения обнаруживает близость с психоаналитическим процессом идентификации, при котором один индивид с помощью идентификации перенимает отдельные функции (например, ценностные установки, стили мышления, аффекты) от другого индивида, часто от одного из родителей. Психотерапевт, когда он принципиально невозмутимо реагирует на сообщение о фантазиях и желаниях пациента, переживаемых как в высшей мере угрожающие или постыдные, и старается понять их, выполняет некоторым образом (несистематически) функцию перекондиционирования по отношению к социальному воздействию; в прочных терапевтических отношениях к угрожающим аффектам адаптируются. Общие положения между обеими теоретическими системами можно также обнаружить в отношении переноса и особенно анализа переноса: по мнению Томе и Кехеле (Thomä & Kächele, 1985), этот процесс сходен с процессом генерализации: «В различных констелляциях переноса пациент имеет возможность, практически ничем не рискуя, апробировать разные паттерны отношений; поддержанную аналитиком, подкрепленную активность в отношениях пациент будет переносить на отношения вне терапии (генерализация) и при этом, естественно, установит разницу между терапевтическими отношениями, отношениями переноса и гораздо более разнообразными отношениями в реальной жизни, вне терапии (дискриминация). Здесь же может быть получен позитивный опыт, который подкрепляет и тем самым стабилизирует измененную когнитивную схему или новый паттерн поведения».

Проводилось очень мало эмпирических исследований о возможности сочетания психоаналитических интервенций с интервенциями, основанными на теории научения, и продуктивности таких сочетаний. Некоторые указания по этому поводу дают Хейгль и Трибель (Heigl & Triebel, 1977), которые посвятили свою работу исследованию модификации психоаналитической техники, в которой констатируются «малейшие успехи научения пациента». Как отмечают эти авторы, «коррективный эмоциональный опыт» наступил при этой технической модификации быстрее, и его можно было констатировать даже спустя два года после окончания терапии. Налицо явный недостаток эмпирических исследований, посвященных факторам воздействия и различным формам интервенции аналитической психотерапии (ср. Luborsky & Spence, 1978; Orlinsky & Howard, 1986). Тем не менее эмпирические исследования психоаналитического процесса, как правило, не противоречат теоретическим гипотезам и клиническому опыту. Так, например, согласно психоаналитическому пониманию, интерпретация не оказывает воздействия только самим фактом своего существования. Т. е. если психотерапевт правильно понимает пациента и может точно сформулировать понятое, то этого еще не достаточно: интерпретация, помимо этого, должна органично вписываться в актуальный процесс лечения и вскрыть для пациента некую смысловую связь. Соответственно Денеке и др. (Deneke et al., 1988) смогли показать, что прогресс для пациента означают только такие интервенции, при которых психотерапевт и пациент преследуют одинаковую цель «в своем вербальном дискурсе» — относящемся, например, к теме и существенным содержаниям переживаний пациента. Качество же интервенции, напротив, не всегда связано с терапевтическим выигрышем для пациента. Люборски и Спенс (Luborsky & Spence, 1978) в своем обзоре приходят к выводу, что хорошими предикторами успеха аналитической психотерапии являются эмпатия и правильная интерпретация. Этот результат согласуется с заключением Орлински и Говарда (Orlinsky & Howard, 1986), которые в своем обзоре эмпирических исследований эффективности самых разных психотерапевтических методов тоже подчеркивают значение отношений психотерапевт—пациент (эмпатический резонанс, двустороннее принятие) и эффективность таких специфических интервенций, как интерпретация и конфронтация.

Литература

Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (1996). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik — Grundlagen und Manual. Bern: Huber.

Bachrach, H. M., Galatzer-Levy, R., Skolnikoff, A., & Waldron, S. J. (1991). On the efficacy of psychoanalysis. Journal of American Psychoanalytical Association. 39, 871-916.

Baumann, U. (1996). Wie objektiv ist die Wirksamkeit der Psychotherapie. Report Psychologie, 21, 686-699.

Bechmann, R., & Meyer, A. E. (1990). Die Verbalisierung der therapeutischen Beziehung in der fokalpsychoanalytischen und klientenzentrierten Psychotherapie. Psychotherapie und medizinische Psy chologie, 39, 143-150.

Breyer, F., Heinzel, R. & Klein, Th. (1997). Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse in Deutschland. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 2, 59-73.

Burlingham, D., & Freud, A. (1953). Simultaneous analysis of mother and child. The psychoanalytic study of the Child, 10, 165.

Connolly, M. B. & Strupp, H. H. (1996) Cluster analysis of patient reported psychotherapy outcomes. Psychotherapy research, 6, 30-42.

Cremerius, J. (1979). Gibt es zwei psychoanalytische Techniken? Psyche, 33, 577-599.

Crits-Christoph, P. (1992). The Efficacy of Brief Dynamic Psychotherapy: A Meta-Analysis. American Journal of Psychiatry, 149, 151-158.

Crits-Christoph, P., Cooper, A., & Luborsky, L. (1988). The accuracy of therapist's interpretations and the outcome of dynamic psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 490-495.

Deneke, F.-W. (1982). Analytische Gruppentherapie. Eine Prozeß- und Erfolgsstudie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Deneke, F.-W., Hilgenstock, B., Meyer, A.-E., & Franz, A. (1988). Analytiker-Interventionen im Kontext von Interaktion und Gesamtstunde. Psychotherapie und medizinische Psychologie, 38, 205-210.

Dollard, J. & Miller, N. E. (1950). Personality and psychotherapy. New York: McGraw-Hill.

Dührssen, A. (1962). Katamnestische Ergebnisse bei 1004 Patienten nach analytischer Psychotherapie. Zeitschrift für psychosomatische Medizin, 8, 94-113.

Fonagy, P., Moran, G. S., Edgcumbe, R., Kennedy, H. & Target, M. (1993). The role of mental representations and mental processes in therapeutic action. Psychoanalytic study of the child, 48, 9-48.

Freud A. (1936). Das Ich und die Abwehrmechanismen. Wien: Int. Psychoanal. Verlag.

Freud, S. (1909). Analyse der Phobie eines fünfjährigen Knabens. (GW VII: S. 379-463).

Freud, S. (1916/17). Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse. (GW Bd. 11).

Freud, S. (1930). Das Unbehagen in der Kultur. (GW Bd 14: S. 419-506).

Grawe, K., Donati, R., & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel — Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Heigl, F. S., & Triebel, A. (1977). Lernvorgänge in psychoanalytischer Therapie. Die Technik der Bestätigung. Eine empirische Untersuchung. Bern: Huber.

Henry, W. P., Strupp, H. H., Schacht, Th. E. & Gaston, L. (1994). Psychodynamic approaches. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed; pp. 467-508). New York: Wiley.

Innerhofer, P., & Warnke, A. (1978). Eltern als Co- Therapeuten. Berlin: Springer.

Kächele, H. (1992). Die Persönlichkeit des Psychotherapeuten und ihr Beitrag zum Behandlungsprozeß. Zeitschrift für psychosomatische Medizin, 38, 227-239.

Kächele, H. & Richter, R. (1997). Europäische Perspektiven: Deutschland und Esterreich. In St. DeSchill, S. Lebovici & H. Kächele (Hrsg.), Psychoanalyse und Psychotherapie, (pp. 35-44). Stuttgart: Thieme.

Kernberg, O. (1981). Zur Theorie der psychoanalytischen Psychotherapie. Psyche, 8, 673-704.

Kernberg, O. (1978). Borderline Störungen und pathologischer Narzißmus. Frankfurt: Suhrkamp.

Kiesler, D. J. (1977). Die Mythen der Psychotherapieforschung und ein Ansatz für ein neues Forschungsparadigma. In F. Petermann (Hrsg.), Psychotherapieforschung (S.7-50). Weinheim: Beltz.

Loch, W. (1986). Perspektiven der Psychoanalyse. Stuttgart: S. Hirzel.

Luborsky, L. (1976). Helping alliances in psychotherapy. In J. L. Claghorn (Ed.), Successful psychotherapy (pp. 92-116). New York: Brunner/Mazel.

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapy: Is it true that «Everybody has won and all must have prizes»? Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.

Luborsky, L., & Spence, D. P. (1978). Quantitative research on psychoanalytic therapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed., pp. 331-368). New York: Wiley.

Malan, D. H. (1976b). Toward the validation of a dynamic psychotherapy. New York: Plenum Press.

Meyer, A.-E. (1987). Some methodological recommendations from the Hamburg Short Psychotherapy Comparison Experiment. In R. J. Daly & A. Sand (Eds.), Psychological treatment of mental illness (pp. 119-127). Berlin: Springer.

Meyer, A.-E. (1994). Über die Wirksamkeit psychoanalytischer Therapie bei psychosomatischen Störungen. Psychotherapeut, 39, 298-308.

Morgan, R. L, Luborsky, L., Crits-Christoph, P., Curtis, H., & Solomon, J. (1982). Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance rating method. Archives of General Psychology, 39, 397-402.

Nedelmann, C. (1980). Behandlungsziel und Gesundheitsbegriff der Psychoanalyse. In H. Bach (Hrsg.), Der Krankheitsbegriff in der Psychoanalyse. Bestimmungsversuche auf einem Psychoanalytiker-Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie 1980 (S. 55-67). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1986). The relation of process to outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: an empirical analysis (2nd ed., pp. 283-329). New York: Wiley.

Piper, W. E., McCallum, M. Azim, H. F. A. & Joyce, A. S. (1993), Understanding the relationship between transference interpretation and outcome in the context of other variables. American Journal of Psychotherapy, 47, 479-493.

Pohlen, M. (1972). Gruppenanalyse. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Racker, H. (1982). Übertragung und Gegenübertragung — Studien zur psychoanalytischen Technik. München; Basel: Ernst Reinhardt Verlag.

Richter, H. E., Strotzka, H., & Willi, J. (1976). Familie und seelische Gesundheit. Reinbeck: Rowohlt.

Richter, R. & Meyer, A.-E. (1992). Befunde zur psychotherapeutischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. In U. Gerhard (Hrsg.), Psychologische Erkenntnisse zwischen Philosophie und Empirie (S. 206-222). Bern: Huber.

Rudolf, G., Manz, R. & Eri, Chr. (1994). Ergebnisse psychoanalytischer Therapien. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin, 40, 25-40.

Sammons, M. T. & Gravitz, M. A. (1990). Theoretical orientations of professional psychologists and their former professors. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 131-134.

Sandler, A.-M., & Sandler, J. (1994). Therapeutische und kontratherapeutische Faktoren in der psychoanalytischen Technik. Bulletin der Europäischen Psychoanalytischen Föderation, 43, 41-56.

Schulte, D. (1993). Wie soll Therapieerfolg gemessen werden? Überblicksarbeit. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 22, 374-393.

Seligman, M. E. P. (1996). Die Effektivität von Psychotherapie. Die Consumer-Report-Studie. Integrative Therapie, 2-3, 264-287.

Speisman, J.-C. (1959). Depth of Interpretation and verbal resistance in Psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 23, 93-99.

Strauß, B. & Burgmeier-Lohse, M. (1994). Prozeß-Ergebnis-Zusammenhänge in der analytisch orientierten Gruppenpsychotherapie — Eine Erkundungsstudie im stationären Rahmen. Psychotherapeut, 39, 239-250.

Thomä, H., & Kächele, H. (1985). Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie (Bd 1: Grundlagen). Berlin: Springer.

Thomä, H., & Kächele, H. (1988). Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie (Bd 2: Praxis). Berlin: Springer.

Weiner, I. B. (1983). Theoretical foundations of clinical psychology. In M. Hersen, A. E. Kazdin & A. S. Bellak (Eds.), The Clinical Psychology Handbook (pp. 21-34). New York: Pergamon.

Winnicott, D. W. (1974). Reifungsprozesse und fördernde Umwelt. München: Kindler.

22.3. Ориентация на отношения психотерапевт—пациент: разговорная психотерапия

Михаель Райхертс