Работа с трансфером
Один из немногих постулатов Фрейда, не оспариваемый практически никем из современных психодинамических терапевтов, заключается в том, что люди повсеместно строят свои взаимоотношения в настоящем с помощью репродуцирования эмоционально значимых аспектов своих взаимоотношений в прошлом. Это связано как с универсальной психологической тенденцией использовать прошлое в качестве "сравнительного образца" для понимания настоящего, так и с тем, что все люди испытывают психологическую потребность повторять прошлое, чтобы овладеть им и быть способным регулировать то, что было либо трудным для восприятия, либо связанным с травмирующими переживаниями. В связи с этим анализ феноменов переноса (трансфера) в процессе психодинамической терапии приобретает первостепенную значимость.
Отметим, что в ходе развития психоанализа отношение к переносу существенно изменилось - если первоначально его рассматривали как основное препятствие для терапии (в связи с такими феноменами, как трансферентное сопротивление и сопротивления Оно), то затем был сделан вывод, что основным условием эффективности психотерапии является новая форма невроза у пациента, искусственно вызываемая терапевтом, которая объединяет различные проявления трансфера. Такой невроз получил название невроз переноса (трансферентный невроз).Различие между трансферентными реакциями и трансферентным неврозом заключается в том, что при трансферентном неврозе патологическое поведение пациента полностью сосредоточено на его отношениях с терапевтом. При таком подходе соответственно идеальная модель работы психоанализа выглядит как преобразование клинического невроза в трансферентный невроз, прояснение которого в свою очередь приводит к осознанию детских конфликтов. Сам Фрейд описывал это следующим образом: "...если только пациент проявляет достаточное согласие уважать необходимые условия проведения психоанализа, то улучшение его состояния наступает регуляторным образом, а все симптомы его болезни получают новое трансферентное значение, заменяя его изначальный невроз "трансферентным неврозом", от которого его можно излечить с помощью соответствующей психотерапевтической работы. Таким образом, перенос создает промежуточную область между болезнью и реальной жизнью, через которую возможно осуществление перехода из одного состояния в другое. Это новое состояние принимает все симптомы болезни, но оно как бы представляет искусственно созданную болезнь, во всех проявлениях доступную для врачебного вмешательства. Это отрезок реального существования, но создать его удалось благодаря необычайно благоприятному стечению обстоятельств, вследствие чего он носит лишь временный характер" (цит. по: Сандлер, Дэр, Холдер). В психодинамической терапии психотерапевт также стремится создать атмосферу, усиливающую трансферентные реакции, хотя и в меньшей степени по сравнению с трансферентным неврозом в психоанализе.
Признаками возникновения трансферентных реакций являются: 1) неадекватность переживаемых эмоций актуальной ситуации; 2) признаки повторения прошлых переживаний и конфликтов; 3) признаки регрессии; 4) смещение чувств со значимого лица из прошлого на психотерапевта.
В психодинамической терапии перенос возникает сразу после погружения пациента в аналитическую среду. Первым свидетельством возникновения переноса служат признаки разочарования в терапии. Поэтому психотерапевт с самого начала должен быть очень внимателен к тому, что о нем думает пациент, какие чувства испытывает, и не позволять себе считать слова пациента нейтральными замечаниями о некоем абстрактном опыте. Терапевт обязан учитывать, что, несмотря на внешнюю видимость делового характера их взаимоотношений, "в силу жанра" пациент обязательно будет использовать любое взаимодействие так, чтобы преломить настоящее в стиле прошлого и любым способом отыграть "принуждение к повторению" (вторичную компульсию). Это может выглядеть, например, как расспросы о возможностях увеличения эффективности психотерапии, любопытство по поводу личности и условий жизни психотерапевта, предложения взаимного обмена услугами и т. и. Пациент может жаловаться на то, что, по его мнению, терапевт не уделяет достаточного внимания его проблемам, проявлять полное безразличие к усилиям терапевта или, наоборот, утверждать, что терапевт добился таких успехов, что пора прекращать терапию.
В зависимости от положительного или отрицательного характера эмоций пациента выделяют эротическийиагрессивный виды трансфера.В обоих случаях трансферентные эмоции идентичны чувствам, которые пациент испытывал в детстве к родителям, братьям, сестрам и другим значимым людям. Столкнувшись с трансферентными реакциями, терапевт должен не прекращать развитие трансфера, не исправлять искажения в восприятии его пациентом, но и не принимать роль, которую ему навязывает пациент, не провоцируя трансферентные реакции. Это вовсе не означает позиции "недеяния". Поведение терапевта должно создавать фон, на который пациент сможет перенести образы своего детства и увидеть их.
Процесс работы с трансфером проходит этапы, сходные с анализом сопротивления. Вначале трансфер демонстрируется. Для этого терапевт конфронтирует пациента с выявленными трансферентными реакциями, например с помощью вопросов типа: "Судя по тому, как вы это сказали, мне кажется, что я вызываю у вас раздражение? Почему?" или "Складывается впечатление, что я вызываю у вас какое-то сильное чувство. Может быть, стоит поговорить о нем?".
Затем терапевт старается прояснить ситуацию, рассматривая детали и отыскивая те моменты общения, которые послужили пусковым механизмом для запуска трансферентной реакции. Например: "Мне кажется, вы злитесь на меня, потому что я не поддержал ваше мнение по поводу неправильного поведения вашего начальника. Я вспомнил, как вы рассказывали, что в детстве, в ситуациях, когда ваш отец не поддерживал вас, вы испытывали очень сильные негативные чувства по отношению к нему, но, боясь его, никогда их не проявляли. Может быть, сейчас происходит то же самое?"
На этапе интерпретации исследуются чувства и фантазии пациента в отношении терапевта с целью прояснения того, как и почему в определенные поведенческие реакции канализируется инстинктивная энергия и как возникает защитный барьер на ее пути. Например: "Мне кажется, вы злитесь на меня не только потому, что я не разделил ваше мнение, но и потому, что для вас поддержка вне зависимости от вашей правоты является показателем "настоящей" любви к вам. Вам хочется, чтобы я любил вас, но в силу определенных причин вы не можете мне прямо сказать об этом и предпочитаете реагировать агрессией, не так ли?"
В ходе проработки выясняется, какие люди и ситуации в прошлом вызывали чувства, ныне воскресшие по отношению к терапевту. При этом главная задача этого этапа состоит в том, чтобы найти первоначальный объект, который определил данную трансферентную реакцию. Как отмечает И. Грабская, в этот период реконструкции прошлого ведут к воспоминаниям, за которыми следуют изменения.
Следует учитывать, что не все аспекты отношений пациента и терапевта являются трансферентными. Например, тревога на начальном этапе терапии не обязательно имеет трансферентную окраску, хотя и может, как мы уже отмечали, повторять тревогу по поводу другого важного события в жизни пациента.
При работе с трансферентными реакциями важнейшим параметром становится выбор времени для терапевтической интервенции. Для того чтобы она была максимально эффективной, психотерапевт должен дождаться пиковой точки развития трансферентной реакции, когда трансфер уже успел достаточно проявиться, но возникшие эмоции еще не настолько болезненны, чтобы вызвать защитную реакцию. Чаще всего это происходит тогда, когда трансфер проявляется в форме сопротивления.