Процедуры закрепления навыков

После приобретения эффективных навыков используются процедуры закрепления навыков, предназначенные для формирования и совершенствования навыков, а также повышения вероятности их использования. Без подкрепляющей практики тренинг навыков невозможен; важность этого момента вряд ли можно переоценить, поскольку отработка навыков требует усилий и прямо противоположна приверженности пациентов с ПРЛ пассивному поведенческому стилю. Процедуры закрепления навыков представлены в табл. 11.2.

Таблица 11.2. Процедуры закрепления навыков

Использование ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ РЕПЕТИЦИИ:

• терапевт проводит с пациентом ролевые игры;

• терапевт руководит пациентом при отработке упражнений во время психотерапевтических сеансов;

• терапевт руководит пациентом при мысленной отработке навыков;

• терапевт руководит пациентом в реальных ситуациях.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ эффективного поведения.

Предоставление специфической ОБРАТНОЙ СВЯЗИ.

КОУЧИНГ.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт наказывает или игнорирует поведение пациента, которое свидетельствует о поведенческом прогрессе последнего, но каким-либо образом мешает терапевту;

• обратная связь, которую предлагает терапевт, сосредоточивается скорее на мотивах, чем на выполнении;

• терапевт не показывает связи между выведенными мотивами и конкретным поведением;

• терапевт дает обратную связь относительно мельчайших деталей поведения, вместо того чтобы сосредоточиться на важных моментах.

Поведенческая репетиция

Поведенческой репетицией может быть любая процедура, с помощью которой пациент практикует необходимые реакции. Это может происходить на психотерапевтическом сеансе, в искусственно созданных ситуациях или в повседневной жизни пациента. Любое эффективное поведение – вербальное, невербальные действия, паттерны мышления или когнитивного решения проблем, а также некоторые компоненты физиологических и эмоциональных реакций – в принципе можно отрабатывать.

Отработка может быть как внешней, так и внутренней. Существуют различные формы внешней поведенческой репетиции. Например, пациент и терапевт могут вместе разыгрывать проблемные ситуации, чтобы пациент имел возможность отработать адекватные реакции. Биологическая обратная связь – отработка контроля физиологических реакций; терапевт может также попросить пациента применить во время психотерапевтического сеанса технику релаксации. При освоении когнитивных стилей пациента могут попросить проговорить эффективные формулы самонастройки. В случае конкретного когнитивного реструктурирования пациента могут попросить сначала проанализировать и озвучить собственные дисфункциональные представления, правила или ожидания, связанные с проблемной ситуацией, а затем реструктурировать их за счет выработки более эффективных. Внутренняя отработка, т. е. отработка необходимых реакций в воображении пациента, также может быть действенным средством закрепления навыков. Она может быть даже эффективнее, чем внешние методы, при обучении сложным когнитивным навыкам и полезнее, если пациент не хочет открыто практиковать навыки. Пациента могут попросить заняться отработкой эмоциональной регуляции; однако, как правило, «эмоциональное поведение» не поддается непосредственной отработке. Пациент не может отрабатывать гнев, печаль или радость. Вместо этого он должен отрабатывать отдельные составляющие эмоций (изменение выражения лица; сосредоточение на мыслях, которые сдерживают или вызывают определенные эмоции; изменение напряжения мышц и т. д.).

Мой опыт показывает, что поведенческая репетиция редко нравится пациентам, поэтому терапевту часто приходится прибегать к различным уловкам и применять стратегии формирования. Если, например, пациент отказывается от ролевой игры по определенной ситуации, терапевт может попытаться провести репетицию поведения в форме диалога («Что бы вы могли сказать в такой ситуации?») или отработать навык хотя бы частично, чтобы не переутомить пациента. Однако суть поведенческой репетиции заключается в том, что пациент, если он хочет измениться, должен на практике отрабатывать новое поведение. Некоторые терапевты тоже не любят заниматься поведенческой репетицией, особенно если это требует поведенческой игры с пациентами. Если поведенческая игра причиняет терапевтам психологический дискомфорт, для них полезнее всего практиковаться в ролевой игре с другими членами консультативной группы по обсуждению клинических случаев. Иногда терапевт не хочет применять ролевую игру, не желая навязывать пациентам поведенческую репетицию. Такие специалисты могут не знать факта, подтвержденного многочисленными данными: поведенческая репетиция оказывает непосредственное влияние на терапевтический прогресс (см., например, Linehan et al., 1979 ).