Обязательства и их возобновление

Мой опыт показывает, что одной из основных причин многих неудач и преждевременного прекращения терапии становится неадекватная приверженность пациента, терапевта либо их обоих своим обязательствам. Это может быть недостаточная или поверхностная приверженность обязательствам на начальных этапах терапии либо – что более вероятно – события в процессе терапии и вне ее, ставящие под сомнение необходимость следовать предварительно достигнутым обязательствам. Приверженность пациента своим обязательствам в ДПТ выступает важным условием эффективной терапии и одновременно ее целью. Таким образом, приверженность пациента своим обязательствам относительно изменения поведения или внедрения новых поведенческих решений старых проблем не есть нечто само собой разумеющееся. Сама приверженность обязательствам рассматривается в ДПТ как разновидность поведения, которому нужно обучаться, которое необходимо вырабатывать и подкреплять. Задача терапевта – найти способы для обеспечения этих возможностей.

На протяжении всей терапии клиницист может ожидать, что пациенту понадобится напоминание о его обязательствах, а также помощь в совершенствовании, расширении или коррекции поведенческих обязательств (иногда неоднократная). В некоторых случаях за один психотерапевтический сеанс (очень трудный) мне и моим пациенткам приходилось несколько раз возвращаться к исходным обязательствам, возобновляя и корректируя их. В других случаях может понадобиться целый сеанс или несколько сеансов, для того чтобы вернуться к вопросам обязательств пациента в отношении изменений, ДПТ или определенных процедур. Невыполнение обязательств – одна из возможных причин возникающих в терапии проблем, наличие которой следует выяснять (но не считать ее само собой разумеющейся). Прежде чем переходить к решению проблемы, следует вместе с пациентом вернуться к стратегии обязательств. Как только обязательства возобновляются, пациент и терапевт могут переходить к работе над проблемой.

Иногда проблема заключается в недостаточной приверженности своим обязательствам со стороны терапевта, а не пациента. Это может происходить вследствие различных обстоятельств. Пациент может требовать от терапевта таких ресурсов, которыми тот не располагает, либо терапевт не может добиться успехов в течение длительного периода. Или же прогресс пациента может быть настолько медленным, что терапевт его просто не заметит. Иногда – уже после достижения прогресса, когда пациент внедряет изменения в свою повседневную жизнь – терапевт просто теряет к нему интерес. На начальном этапе терапии могут наблюдаться настолько сильные кризисы или конфликты ценностей, что у терапевта вырабатывается отрицательное отношение к пациенту. Обстоятельства в жизни терапевта могут измениться таким образом, что работа с данным пациентом перестает быть приоритетной задачей или теряет ценность для терапевта. Я подозреваю, что многие терапевтические проблемы связаны с недостаточной приверженностью своим обязательствам не пациентов, которых в этом обвиняют, а терапевтов. Поэтому терапевт должен проанализировать свой уровень приверженности обязательствам по отношению к пациенту и добиться нового, достаточно высокого уровня. Самая подходящая сфера для этого – консультативная группа по обсуждению клинических случаев, хотя ослабление приверженности обязательствам также может быть важным сигналом о препятствующем терапии поведении со стороны пациента.

Необходимость гибкости

Возможно, это само собой разумеется, но в терапии нельзя обойтись без гибкости и уважения терапевта к желаниям, целям и идеям пациента о том, «как добраться из пункта А в пункт Б ». Поэтому терапевт должен избегать критического отношения к выбору целей и/или обязательствам пациента. Терапевт должен быть очень осторожным, чтобы не навязывать пациенту собственных целей или выбранных им терапевтических стратегий, если выбор таких целей или процедур не продиктован ДПТ или личными границами самого терапевта. Хотя очень соблазнительно представлять произвольный выбор или личные предпочтения специалиста как необходимые, такая тенденция должна устраняться или корректироваться, если она будет замечена. В этом случае лучше всего прибегнуть к помощи консультативной группы по обсуждению клинических случаев.

Чтобы добиться приверженности пациента своим обязательствам, нужно пройти несколько этапов. Часто терапевт действует подобно умелому коммивояжеру. «Товары», которые он хочет «продать» пациенту, – ДПТ, новое поведение, возобновление направленных на изменение усилий, а иногда и жизнь в целом. Необходимые для этого действия обсуждаются ниже и обобщаются в табл. 9.6. Все или большинство этих действий могут потребоваться в том случае, если выполняемая задача предполагает приложение больших усилий со стороны пациента; если усилия нужно прилагать в течение длительного периода либо вопреки противодействию или попыткам окружающих разубедить пациента в их необходимости; если пациент не верит в свою способность измениться; или если пациент очень боится того, что от него требуется. Лучший пример – принятие обязательств в отношении терапии (эта тема обсуждается в главе 14). В иных случаях может потребоваться только словесное обязательство, другие тактики не понадобятся. Терапевт нуждается в достаточной гибкости для того, чтобы менять стратегии по мере необходимости.

Таблица 9.6. Стратегии обязательств

Подчеркивание и обсуждение всех доводов «ЗА» И «ПРОТИВ» обязательств изменений:

• терапевт «продает» обязательства;

• терапевт соотносит обязательства изменений с паттернами жизни пациента, реалистическими ожиданиями будущего, терапевтическими принципами и ожидаемыми результатами.

Использование техники «АДВОКАТА ДЬЯВОЛА», чтобы укрепить обязательства пациента и создать ощущение контроля.

Использование техники ЗА ЛАПОТЬ – КУРОЧКУ, ЗА КУРОЧКУ – ГУСЯ, ЗА ГУСЯ – ОВЕЧКУ[43]… и техники торга, чтобы добиться обязательств пациента относительно целей и процедур ДПТ:

• терапевт преподносит цели несколько расплывчато и в положительном ключе, не упоминая о трудностях их достижения, чтобы добиться согласия;

• терапевт заручается обязательством пациента по достижению целей;

• терапевт переопределяет цели, описывая их более определенно и больше подчеркивая трудности;

• терапевт добивается повторных обязательств пациента по достижению целей;

• терапевт вновь переопределяет цели, делая основной упор на трудностях: достижение этих целей для пациента может быть труднее, чем что-либо другое; но достичь их вполне реально, если только пациент приложит усилия;

• терапевт добивается новых обязательств пациента по достижению целей.

Установление СВЯЗИ НОВЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СО СТАРЫМИ («Но я полагал, что мы договорились…»):

• терапевт выясняет, остаются ли в силе предыдущие обязательства пациента;

• терапевт разъясняет пациенту его обязательства;

• терапевт сосредоточивается на возобновлении обязательств, если эта цель имеет важное значение для ДПТ или соблюдения личных границ терапевта;

• терапевт позволяет пациенту менять обязательства, если эти изменения не нарушают границы ДПТ или личные границы терапевта.

Предоставление пациенту ВЫБОРА, подчеркивание свободы выбора пациента и в то же время объяснение ему возможных последствий этого выбора:

• терапевт подчеркивает, что пациент может остановиться на парасуициде как методе совладания с проблемами, но в таком случае ему придется искать другую терапевтическую программу, поскольку ослабление парасуицидального поведения – одна из целей ДПТ;

• терапевт подчеркивает, что пациент может продолжать препятствующее терапии поведение, но рассказывает о своих личных границах в случае такого выбора.

Применение принципов ФОРМИРОВАНИЯ, или шейпинга, чтобы добиться обязательств от пациента.

Вселение в пациента надежды, используя стратегии НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ.

Соглашение о ДОМАШНИХ ЗАДАНИЯХ.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт критически настроен по отношению к выбору пациентом своих целей и обязательств;

• терапевт проявляет ригидность по отношению к целям или путям их достижения, когда такая ригидность не обусловлена ни требованиями ДПТ, ни личными границами терапевта;

• терапевт навязывает пациенту свои собственные цели или терапевтические процедуры, когда такие цели или процедуры не обусловлены требованиями ДПТ или личными границами терапевта, и представляет их как необходимые, а не искусственные.

1. «Продажа» обязательств: доводы «за» и «против»

Люди с большей готовностью выполняют обязательства, которые они разделяют. Поэтому, когда предложен один или несколько планов действий, терапевт должен привлечь пациента к обсуждению аргументов «за» и «против» обязательств пациента, касающихся определенного плана действий или решения. При этом выполняется двойная задача: 1) отработать решение, выбранное и оцененное при анализе решений; 2) разработать контраргументы сомнениям, которые почти неизбежно возникают позже, когда пациент остается один и без помощи терапевта. Терапевт должен постараться связать обязательства относительно изменений с жизнью пациента, реалистическими ожиданиями будущего, концептуальной основой терапии и ее ожидаемыми результатами.

2. Техника «адвоката дьявола»

Зачастую приверженность пациента своим обязательствам носит поверхностный характер и не способна устоять в неблагоприятных условиях. Поэтому, когда терапевт добивается от пациента предварительных обязательств, он должен попытаться усилить приверженность им, если это возможно. Один из способов достичь этого – обсуждение доводов «за» и «против», о котором говорилось выше; еще один способ – техника «адвоката дьявола», которая обсуждается в главе 7. В этом случае терапевт предлагает пациенту аргументы против принятия обязательств. Главное, чтобы контраргументы были слабее, чем аргументы пациента в пользу обязательств. Когда контраргументы слишком сильны, пациент может сдаться и отказаться от обязательств. Если такое случается, терапевт должен немного отступить и подкрепить аргументы в пользу обязательств, затем снова вернуться к позиции «адвоката дьявола». Эта тактика полезна для создания у пациента чувства свободы выбора и «иллюзии» контроля.