Циклические антидепрессанты

Перед тем как начинать курс лечения антидепрессантами, необходимо сделать больному электрокардиограмму (ЭКГ), чтобы выяснить условия возникновения задержки проводимости, являющейся предпосылкой к тому, что в процессе лечения разовьется сердечный блок. Некоторые клиницисты полагают, что всем больным, находящимся на лечении антидепрессантами, следует ежегодно делать ЭКГ. На терапевтическом уровне эти препараты подавляют аритмии по механизму, подобному хинидиновому эффекту. Тразодон (Trazodone, Desyrel), антидепрессант, не относящийся к циклическим антидепрессантам, вызывает иногда вентрикуляр-ную аритмию. Уровень циклических антидепрессантов в крови нужно измерять у больных, на которых обычные дозы препаратов не оказывают эффекта; у больных с высокой степенью риска, например с заболеванием сердца, которым желательно поддерживать лечение минимальными дозами, и в тeх случаях, когда желательно срочно узнать, достигло ли содержание препарата в плазме терапевтического или технического уровня. Ниже приводятся характеристики некоторых препаратов трициклического ряда:

1. Имипрамин: Процент положительных "результатов лечения линейно коррелирует с уровнем плазмы, колеблющимся от 200 до 250 нг/мл, но у некоторых больных эффект наблюдается при более низком уровне. При уровне, превышающем 250 нг/мл, дальнейшего улучшения уже не наблюдается, а побочные эффекты возрастают.

2. Нортриптилин (Nortriptyline). Терапевтическое окно (диапазон доз, в котором препарат оказывает наибольший эффект) расположено между 50 и 150 нг/мл.

3. Дезметилимипрамин (Desmethylimipraine). Уровень, превышающий 125 нг/мл, коррелирует с более высоким процентом положительных результатов.

Процедура. Процедура измерения уровня препарата в крови заключается в следующем. Кровь берется через 10—14 ч после последнего приема лекарства, обычно утром, после ночной дозы. Больной должен получать одну и ту же дозу препарата в течение последних 5 дней, чтобы увеличить надежность теста. У некоторых больных значительно нарушен метаболизм циклических антидепрессантов, и уровень содержания препарата в крови может достигать 2000 нг/мл при приеме нормальных доз и при отсутствии положительного клинического эффекта. Таких больных надо тщательно обследовать на наличие заболеваний сердца, развившихся вследствие приема лекарств. Больные, у которых уровень препарата выше 1000 нг/мл, относятся к группе риска по кардиотоксичности.

Литий

Больные, которые получают литий, должны быть обследованы по тестам на функцию щитовидной железы, электролиты, функции почек и ЭКГ. Допустимый уровень содержания—0,6—1,2 мэкв/л, хотя больные с острым маниакальным состоянием могут переносить дозы 1,5—1,8 мэкв/л. Некоторые больные могут обнаруживать положительные результаты при лечении более низкими дозами, тогда как другим требуются более высокие дозы. Токсические реакции возникают обычно при уровне 2 мэкв/л. Регулярный контроль уровня лития имеет важное значение, поскольку лишь узкий диапазон доз оказывает терапевтический эффект без осложнений со стороны сердца и центральной нервной системы (ЦНС).

Уровень лития определяют через 8—12 ч после того, как больной в последний раз принял препарат. Обычно анализ делается утром после приема дозы, назначаемой на ночь. Следует повторять анализ по меньшей мере 2 раза в неделю, до тех пор пока состояние больного не стабилизируется; затем анализ можно производить 1 раз в месяц.

ПОЛИСОМНОГРАФИЯ

Полисомнография — это комплекс тестов, включающих электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и электромиограмму (ЭМГ). Они часто делаются вместе с тестами на заболевание полового члена, насыщение крови кислородом, измерением температуры тела, исследованием моторики, кожно-гальванической реакции и кислотности желудка. Эти исследования важны при целом ряде патологических состояний, таких как бессонница, ночная миоклония, ночное апноэ, энурез, сомнамбулизм, припадки, импотенция, головные боли сосудистого характера, гастроэзофагеальный рефлюкс и депрессия.

Результаты полисомнографического исследования могут выявить: 1) гипосомнию,

-35-

2) укорочение времени .между началом сна и первой фазой быстрого сна (ФБС)—латентности ФБС, 3) повышение количества медленных волн в ЭЭГ (дельта-волн) и укорочение 3 и 4 стадий, 4) более частые, чем в норме, движения глаз и 5) увеличение времени быстрого сна в ранний период ночного сна.

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Электроэнцефалограф (ЭЭГ) регистрирует напряжение между электродами, расположенными на голове, что дает возможность охарактеризовать биоэлектрическую активность мозга и нервных клеток. ЭЭГ используется для обнаружения органических заболеваний мозга и является специфическим методом для обнаружения припадков, объемных повреждений и энцефалопатии.

Характерные изменения в ЭЭГ наблюдаются на приеме определенных лекарств. Волны ЭЭГ подразделяются следующим образом: бета—от 14 до 30 Гц (колебаний в секунду), альфа—от 8 до 13 Гц, тэта—от 4 до 7 Гц и дельта—от 0,5 до 3 Гц.

При больших судорожных припадках в период тонической фазы наблюдаются ритмические синхронные высокоамплитудные пики с частотой от 8 до 12 Гц. Через 15—30 с пики иногда начинают регистрироваться группами, чередующимися с медленными волнами, что соответствует клонической фазе припадков. И, наконец, в фазу покоя появляются низкоамплитудные дельта (медленные) волны. При малых эпилептических припадках отмечается внезапное появление билатерально-синхронных генерализованных пиков и волновых паттернов с очень высокой амплитудой и характерной частотой —3 Гц.

ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ

Вызванные потенциалы — это электрическая активность мозга, возникающая в ответ на повторные сенсорные стимулы. Эти потенциалы могут быть выделены из спонтанной ЭЭГ-активности с помощью компьютерной техники усреднения, способом, который называется картированием электрической активности мозга КЭАМ, Brain Elecctrical Activity Mappinng, BEAM, что дает возможность получить топографическую цветную карту мозговой активности. Потенциалы могут быть вызваны стимулами разной модальности: соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) и слуховые вызванные потенциалы СВП. Вызванные потенциалы в клинике важны тем, что позволяют оценить функцию соматосенсорных или других сенсорных путей. Различная латентность и волновые паттерны позволяют локализовать повреждение на протяжении всего нервного пути от периферического конца анализатора до мозговой коры. Другими способами подобные нарушения часто выявить не удается.

СВП отличаются высоким постоянством и обычно не изменяются при сне или коме. С помощью ЗВП и СВП можно производить исследование слуха и зрения у новорожденных и дифференцировку между психогенными нарушениями этих органов чувств и их органическим поражением. Нарушения сенсорных путей, вызванных повреждением периферических нервов, корешков и спинного мозга, проявляются в виде различных паттернов ССВП. Вызванные потенциалы используются для контроля нервных путей у больных, находящихся под наркозом во время хирургических операций, и могут явиться показателем гибели мозга. По некоторым предварительным данным, по ЭЭГ удается обнаружить разницу между больными шизофренией и здоровыми: у больных отмечается асимметрия по Р-ритму в некоторых областях и увеличение Д-активности, особенно в лобных областях.