Утверждено приказом МВД РФ

От 04 августа 2008г.

Приложение № 2 к приказу МВД России (Форма)

Протокол 00 AA N 000000

О направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

"__" 20__г. __________________ .

(место составления)

Я, ________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

дата и место рождения ____________________

проживающего (ей) __________________ тел. _________

работающего (ей) __________________ тел. _________

управлявший (ая) транспортным средством ___________________________

государственный регистрационный знак ___________ на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях «__» 20__г.

в «__» час. «__» мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии признаков опьянения __________

_________________________________________________________________

(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):

1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование ___________________________________________

(согласен/отказываюсь) (подпись)

Понятые:

1. Фамилия ____________ Имя ____________ Отчество ____________

адрес места жительства ____________________________________

тел. _____________ подпись_______________

2. Фамилия ____________ Имя ____________ Отчество ____________

адрес места жительства ____________________________________

тел. _____________ подпись_______________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил

_____________________________________________________________

(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)

Подпись должностного лица, составившего протокол

Утверждено приказом Минздрава России

От 14 июля 2003 г.

Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством

«__» _______ 201__ г.

1. Фамилия, имя отчество __________________________________

Возраст (год рождения) _________________________ Домашний адрес _____________________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _______________________________________

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, N протокола

о направлении _______________________

Дата и точное время освидетельствования _______________________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________

2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным средством в состоянии опьянения ____________________________

3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)

________________________________________________________________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен. болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,

жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________________________________

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности ___________________________________________

6. Речевая способность связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом

_________________________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и

видимых слизистых, потливость, слюнотечение) _________________________

Дыхание: учащенное, замедленное ____________________________________

Пульс _____________ артериальное давление ____________________

Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ________________________

Нистагм при взгляде в стороны _________________________________

8. Двигательная сфера __________________________________

Мимика вялая, оживленная ________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми

поворотами (пошатывание при поворотах) _____________________________

Устойчивость в позе Ромберга _______________________________________

Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ____________________________________

9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения,

перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого)

________

10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ____________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________________________________

12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:

12.1 Первичное исследование с применением двух приборов (методов)

12.1.1 Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ___

___________________________________________

12.1.2 Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ___

___________________________________________

12.2 Через 20 минут: исследование одним из использованных методов, указанных в п.п 12.1.1., 12.1.2., наименование прибора (метода), результат исследования ___

___________________________________________

13. Результаты лабораторного исследования биологических сред: время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, N заключения о результатах исследования _________________________________

14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов ____

____________________________________________

15. Заключение ____

16. Ф И.О. медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво), подпись ____________

Акт может заполняться рукописно, на машинке, или на компьютере. Формат А4.

Приложение №5.1

Утверждено приказом Минздрава России

№ 308 от 14 июля 2003 г.