Процедуры причинно-следственного управления

Каждая реакция в контексте межличностных взаимоотношений потенциальная фор ма подкрепления, наказания или гашения. Это так же верно для терапии, как и для любого другого типа взаимоотношений, и принцип этот сохраняется независимо от намерений терапевта или пациента. Реакция терапевта на поведение пациента в различные моменты времени влияет на последующие действия, чувства, мысли и ощущения пациента. Стратегии причинно-следственного управления позволяют регулировать вероятностные (зависящие от стечения обстоятельств) взаимосвязи между поведением пациента и реакциями терапевта, добиваясь благотворных результатов и избегая ятрогенных последствий терапевтических взаимодействий. Самые важные из этих стратегий рассматриваются в следующем разделе и кратко представлены в табл. 10.2.

Таблица 10.2. Процедуры причинно-следственного управления

Ориентация пациента на причинно-следственное управление:

• терапевт объясняет пациенту, как происходит научение (в том числе подкрепление);

• терапевт объясняет различие между «намеренным» результатом поведения и «функциональной зависимостью» результата от поведения.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ целерелевантного адаптивного поведения:

• терапевт применяет подкрепление немедленно;

• терапевт подстраивает режим подкрепления под интенсивность адаптивной реакции пациента:

– если реакция слабая, терапевт подкрепляет пациента каждый раз (или почти каждый раз), когда тот демонстрирует желательное поведение;

– по мере того как реакция усиливается, терапевт постепенно снижает частоту и интенсивность подкрепления, устанавливая режим периодического подкрепления;

– по мере возрастания эффективности средовых и индивидуальных возможностей терапевт постепенно прекращает подкрепление;

• терапевт использует терапевтические отношения как подкрепляющий фактор.

ГАШЕНИЕ целерелевантного неадаптивного поведения:

• терапевт устанавливает, не поддерживается ли поведение положительным подкреплением;

• терапевт не потакает пациенту;

• терапевт придерживается режима гашения при поведенческих «взрывах»;

• терапевт вовлекает пациента в решение проблем, чтобы помочь ему найти альтернативное поведение, которое можно подкреплять:

– терапевт быстро подкрепляет альтернативное адаптивное поведение.

• терапевт поддерживает пациента при применении режима гашения:

– терапевт заботливо относится к пациенту и валидирует его страдания;

– терапевт в доброжелательной манере напоминает пациенту о необходимости и целях гашения.

Использование по мере необходимости ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ПОДКРЕПЛЕНИЯ:

• когда положительное подкрепление высокоприоритетного, целерелевантного неадаптивного поведения не контролируется терапевтом;

• когда неадаптивное поведение препятствует всем остальным разновидностям адаптивного поведения;

• терапевт использует неодобрение, конфронтацию или прекращает теплое отношение (с большой осторожностью);

• терапевт применяет технику коррекции – перекоррекции результатов неадаптивного поведения;

• терапевт при необходимости прибегает к «отпуску от терапии»;

• терапевт использует прекращение терапии исключительно как крайнюю меру.

Определение ПОТЕНЦИАЛА ПОСЛЕДСТВИЙ:

• терапевт эмпирически выявляет подкрепляющие факторы; терапевт не предполагает, что определенное событие или реакция (особенно похвала) непременно оказывает подкрепляющее (положительное или отрицательное) воздействие на определенного пациента;

• терапевт применяет различные виды подкрепления.

Предпочтение, по возможности, естественного подкрепления перед искусственным:

• терапевт сочетает искусственное подкрепление с естественным, со временем ослабляя искусственное подкрепление, чтобы повысить эффективность естественного.

Использование ПРИНЦИПОВ ФОРМИРОВАНИЯ, или шейпинга, для подкрепления поведения пациента (терапевт регулирует возможности подкрепления, уравновешивая требования ситуации и способности пациента на данном этапе):

• терапевт использует режим подкрепления, который постепенно и по нарастающей формирует реакции пациента, чтобы они соответствовали целевому поведению;

• терапевт подкрепляет имеющееся в репертуаре пациента поведение, способствующее целевому;

• терапевт «выставляет планку» таким образом, чтобы она почти соответствовала верхнему пределу возможностей пациента; сложность поставленной задачи должна немного превышать сложность успешно выполненной задачи;

• когда пациент действует почти на пределе своих возможностей, терапевт подкрепляет его поведение;

• терапевт не подкрепляет поведение (гашение), далекое от целевого, если в репертуаре пациента имеются более близкие к целевому типы поведения;

• терапевт использует информацию о всех переменных ситуации (включая те, которые посягают на уязвимые «точки» пациента), устанавливая уровень сложности поставленной задачи.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт «уступает» требованиям пациента и подкрепляет неэффективное поведение последнего в ситуации, когда требуется более компетентное поведение, на которое пациент способен;

• терапевт непоследователен в использовании процедур причинно-следственного управления;

• терапевт применяет отрицательное подкрепление в карательных целях;

• терапевт требует поведения, на которое пациент неспособен, до подкрепления поведенческих усилий последнего.