Методы и технологии психологической реабилитации детей, пострадавших от жестокого обращения

Психологическая помощь детям, пострадавшим от жестокого обращения, может осуществляться следующими основными методами: телефон доверия, кризисная интервенция, консультирование, индивидуальная и групповая психотерапия, семейная психотерапия, психологический тренинг.

Телефон доверия

Основными задачами использования данного метода являются:

- оказание непосредственной экстренной психологической по­мощи детям и подросткам, а также их родителям, в кризисных ситуациях, в первую очередь, при угрозе суицида;

- приглашение на прием детей и подростков, нуждающихся в оказании кризисной медико-психологической помощи, педаго­гической и социальной помощи;

- информирование обратившихся о наличии и возможностях дру­гих учреждений, оказывающих очную консультативную меди­цинскую, социальную и другую помощь детям и подросткам;

- направление обратившихся в соответствующие организации для получения помощи, в том числе наркологической, психи­атрической, социальной, а также помещение детей и подрост­ков в приюты.

Выслушивая человека, консультант предоставляет ему возможность быть услышанным, которую он часто не может получить где-нибудь ещё. То, что чаще всего звонящий не знает консультанта, позволяет ему легче говорить на темы, которые не всегда легко обсуждать с родственниками и друзьями.

Активное кризисное консультирование по телефону включает четыре этапа.

1. Создание отношений доверия.

Лучше всего этого можно достичь дружелюбием и передачей своего чувства озабоченности и желанием помочь.

2. Прояснение и определение ситуации.

Консультант слушает и помогает клиенту осознать своё положение. Использует навыки общения – отражение и сопереживание. Здесь важно понять чувства клиента и отношение к проблеме. Следует помочь клиенту проанализировать ситуацию, чтобы он смог приступить к решению своей проблемы.

3. Исследование возможностей.

Когда консультант и клиент почувствуют, что положение полностью объяснено, а чувства клиента до конца исследованы, можно перейти к обсуждению различных возможностей, затронутых в разговоре. Следует всесторонне рассмотреть каждый вариант, чтобы облегчить клиенту принятие решения, которое лучше всего отвечало бы его нуждам, желаниям и ожиданиям.

4. Завершение.

На этом этапе важно пройти по всем предыдущим этапам и проверить развитие. Завершённость здесь очень важна, чтобы составить верную картину и очертить рамки для обеспечения реальных решений. Но важнее всего оставаться с клиентом, настроившись на волну его чувств.

Кризисная интервенция

Наряду с длительной терапией возможно и краткосрочное терапевтическое вмешательство (кризисная интервенция). Задача программы краткосрочной терапии состоит в том, чтобы помочь ребёнку и его близким осмыслить травматическое событие [14]. Эта модель используется в тех случаях, когда необходима работа с ребёнком, и число встреч с консультантом заранее определено.

В процессе консультирования ставятся следующие задачи:

1) создать у ребёнка адекватное и ясное представление о происшедшем;

2) помочь ребёнку в управлении своими чувствами и реакциями по преодолению аффекта;

З) сформировать поведенческие модели, позволяющие преодолеть кризис.

В общем виде схема кризисной интервенции включает в себя следующие действия специалиста:

1. Разъяснение своей роли и задачи. Рассказ о той помощи, которую специалист может оказать пострадавшему ребёнку.

2. Признание тяжести происшедшего.

З. Побуждение ребёнка говорить о случившемся (при этом следует быть терпеливым и дать ребёнку время для ответа на вопросы).

4. Помощь ребёнку в выражении чувств, возникших в связи с насилием.

5. Разъяснение того, что многие жертвы насилия испытывают подобные чувства и подвержены сходным реакциям.

6. Выяснение представлений ребёнка о травматическом влиянии насилия. Следует объяснить, что многие из жертв имеют неверное представление о мере своей ответственности за случившееся: на самом деле переживший насилие не может быть виноват в том, что оказался жертвой.

7. Резюмирование высказанного, после чего следует перейти к фазе разрешения проблем.

8. Помощь ребёнку в осознании отдельных переживаний. Следует выяснить и отметить то, что больше всего его беспокоит и чем нужно заняться в первую очередь.

9. Составление вместе с ребёнком плана действий по разрешению важнейших проблем, вызванных насилием. Для каждой темы обсуждения следует предложить альтернативные решения. Важно укрепить появившееся у ребёнка ощущение, что он контролирует ситуацию и свою жизнь.

10. Оценка способности ребёнка справиться с последствиями насилия.

Необходимо выяснить, кто из близких может оказать ему поддержку.

Консультирование

Краткосрочное психологическое консультирование эффективно в случае единичного случая насилия и относительно незначительных последствий [7]. Основная цель работы психолога заключается в уменьшении и ликвидации травматических переживаний.

В процессе консультирования детей, пострадавших от жестокого обращения, чрезвычайно важным аспектом является установление контакта психолога с клиентом-ребёнком, причём акцент должен быть сделан на постоянной демонстрации заботы о ребёнке.

Задачи консультирования:

- способствовать уменьшению у ребёнка чувств стыда, вины, бессилия;

- помочь в укреплении чувства собственной значимости;

- способствовать дифференцированию взаимодействия с окружающими людьми;

- способствовать развитию восприятия ребёнком собственного организма, самоопределения.

Этапы консультирования

1. Определение проблемы посредством активного слушания.

Для установления контакта с ребёнком важно, как психолог его слушает. Нужно помнить о свободной, расслабленной позе тела – это помогает ребёнку начать говорить. Когда становится очевидно, что ребёнок готов обсуждать проблему, важно услышать три момента: в чём состоит проблема, которая не разрешена; что чувствует ребёнок в отношении этой проблемы; чего ребёнок ждёт от специалиста.

Используя приёмы активного слушания (парафраз, резюмирование), психолог дает возможность ребёнку понять, что взрослый его слышит. Процесс активного слушания проходит через всё консультирование, однако он наиболее важен в момент выяснения происхождения проблемы ребёнка. Когда в ответ на активное слушание психолог получает положительную обратную связь, можно переходить к следующему этапу.

2. Уточнение ожиданий ребёнка.

Психологу необходимо объяснить ребёнку, каким его ожиданиям он может соответствовать. Например, психолог не может сам покарать насильника. Тем не менее, нужно информировать ребёнка и его родителей или опекунов о том, что в состоянии сделать психолог, и дать им возможность самим решить, готовы ли они продолжать работу с данным специалистом. Если семья отказывается от помощи, психолог может предложить им обсудить другие варианты получения желаемой помощи.

3. Уточнение шагов, которые уже были сделаны для решения проблемы. Рекомендуется вместе с ребёнком на бумаге записать перечень тех поступков, которые совершал ребёнок, чтобы решить свою проблему. Подобный приём становится важным в том случае, когда специалист хочет помочь ребёнку взять на себя обязательства отказаться от тех поступков, которые оказались бесполезными или, более того, разрушающими.

4. Поиск новых путей решения проблемы.

Следующим шагом может стать сессия, на которой методом мозгового штурма психолог предлагает ребёнку придумать как можно больше новых путей решения проблемы; в данном случае важно не качество, а количество придуманных способов. Если ребёнку трудно начать, это может сделать психолог, написав, например, пару идей и предложив ребёнку выбрать, что ему больше нравится. Делая выбор, ребёнок берёт на себя ответственность и, таким образом, более мотивирован на выполнение своих же желаний. По окончании мозгового штурма психолог предлагает ребёнку оценить каждую альтернативу в свете ожидаемого успеха.

5. Заключение договорённости с ребёнком о претворении одной из идей решения проблемы в действие.

Важно, чтобы поставленные цели были реалистичны и особенно важно, чтобы ребёнок знал: результаты он обязательно будет обсуждать вместе с психологом. Если что-то не получается, то специалист помогает ребёнку найти другие пути выхода из ситуации до тех пор, пока ситуация не разрешится.

6.Завершение сессии.

Обычный способ завершения сессии состоит в том, что специалист просит ребёнка подытожить, что же происходило во время их встречи: например, к каким важным идеям они пришли, какие планы на будущее составили.

Индивидуальная психотерапия

Для работы с детьми, пережившими насилие, возможно использование следующих психотерапевтических подходов:

- работа с эмоциями: клиент-центрированная терапия; гештальт-терапия;

- работа с мыслями: психоаналитическая терапия; рационально-эмотивная терапия; когнитивно-бихевиоральная терапия;

- работа с поведением: бихевиоральная (поведенческая) терапия; терапия реальностью [7].

Клиент-центрированная терапия

Методы клиент-центрированной терапии в обязательном порядке используются при работе с детьми, перенесшими насилие, поскольку основное внимание уделяется техникам, позволяющим детям выразить свои эмоции и, следовательно, освободиться от них; для жертв насилия работа с эмоциональным состоянием необходима. Помимо этого, упор делается на построении отношений психолог-клиент, что опять-таки необходимо для эффективной работы с жертвами насилия.

В основе клиент-центрированной терапии лежат поведенческие установки психолога по отношению к клиентам: конгруэнтность (искренность); безусловное принятие; эмпатия.

Конгруэнтность означает, что психолог не принимает на себя никакой искусственной роли, он естественен и искренен. Безусловное принятие означает, что психолог воспринимает своих клиентов как людей, которые потенциально могут быть хорошими, разумными, свободными; следовательно, отношение должно быть безоценочным. Эмпатия означает, что психолог своим поведением убеждает клиентов, что они достойны того, чтобы их выслушали и поняли.

Такое отношение терапевта позволяет ребёнку принять свои отторгнутые чувства, мысли, установки, сформировать реальный положительный образ Я.

Гештальт-терапия

Основной задачей психолога, работающего в формате гештальт-терапии, является помощь ребёнку в осознании того, что с ним происходит «здесь и сейчас». Для жертв насилия это осознание особенно актуально, поэтому некоторые гештальт-техники рекомендуются для работы с детьми в возрасте 5-12 лет.

Принятие ответственности. Данная техника заключается в том, чтобы обучать клиента использовать слово «я» вместо «мы» или «вы», таким образом предлагая ему принимать ответственность на себя. Дети таким образом обучаются принятию ответственности за свои мысли, чувства и поведение.

Замена «не могу» на «не хочу». Данная техника также помогает ребёнку помочь понять, какую долю ответственности в случившемся он берёт на себя. Например, обучают говорить: «Я не смогу ему отказать, когда он ко мне пристаёт», вместо: «Я не знаю, как ему отказать, когда он ко мне пристаёт».

Замена вопросов на утверждения.Данная техника предполагает обучение детей более прямым и открытым выражениям своих чувств и мыслей. Например, вместо: «Вы думаете, мне следует прекратить с этими ребятами общаться?», лучше сказать: «Я думаю, мне следует прекратить с этими ребятами общаться».

«Я должен» и «Я хочу». Предлагаемая техника предполагает работу с личностной биполярностью, которая особенно ярко проявляется у детей в ситуации посттравматического стресса. Одна сторона нашей личности авторитарна, «правильна» и «знает, как лучше». Другая — защищается, извиняется, изображает плачущего малыша. Чтобы помочь детям разрешить противоречие между «Я должен» и «Я хочу», могут быть использованы два стула. Детям предлагается, попеременно сидя на каждом из стульев лицом ко второму стулу, представляющих собой стороны «Я должен» и «Я хочу», выдвигать лучшие, с их точки зрения, аргументы по каждой из позиций. Ребёнок перемещается со стула на стул до тех пор, пока не остается сидеть на каком-то из стульев, когда почувствует в этот момент максимальную интеграцию «хочу» и «должен».

Данная техника очень полезна в работе с личностными диссоциациями детей, возникшими в результате насилия. Ребёнок в конце концов определяет те жизненные сферы, где его «должен» и «хочу» приходят к согласию, что способствует интеграции полярностей.

«Пустой стул». Эта техника используется для разрешения внутренних или межличностных конфликтов. Ребёнок, сидя на одном из стульев, может изображать себя; затем, сидя на другом стуле, он проецирует, что бы другой человек сказал или сделал в ответ. Или, сидя на одном стуле, ребёнок выдвигает аргументы «за» какое-то решение; сидя на другом стуле, оспаривает эти решения. Например, если ребёнку трудно принять решение, сказать ли о произошедшем сексуальном насилии со стороны отца своей матери, можно использовать данную технику, позволяющую взглянуть на последствия возможных действий и принять решение.

Вариант техники «пустого стула»: предлагается представить себе, что на пустом стуле сидит гипотетический человек, обладающий качествами, действиями и проблемами, сходными с тем, что есть у самого ребёнка. Детям иногда легче обсуждать гипотетического ребёнка и возможности его изменений.

«Моя самая большая слабость». Ребёнку предлагается назвать свою самую большую слабость и написать несколько фраз о том, как эта слабость может обернуться сильной стороной. Эту технику можно также назвать техникой «переклеивания ярлыков». Как только клиент понимает, что свою слабость он может обернуть в свою же пользу, возникает осознание, что это явление можно контролировать. Также важно, чтобы ребёнок понял, что психолог не заставляет его отказаться от своих слабостей или «починить» их.

«Я обижаюсь, я требую, я благодарен». Ребёнку предлагается выбрать трёх людей, самых близких ему и по отношению к каждому, подумать о том, на что он (ребёнок) обижается, чего бы от них хотел и за что благодарен. Эта техника также позволяет осознать смешанные чувства в отношении окружающих и то, как противоположные мысли и чувства могут быть интегрированы. Таким образом, осознавая, что с ним происходит, ребёнок перестает испытывать личностную раздвоенность; биполярность уменьшается. Это значит, что наличие одной стороны перестает исключать наличие другой.

«Формирование уверенности». В комнате размещаются различные препятствия – коробки, наклонённые доски, верёвки и т. п. Ребёнку предлагается пройти через эти препятствия. Помимо развития двигательной координации, у ребёнка формируется положительная Я-концепция, ощущение своего мастерства, установка «Я это смогу». Дети начинают верить, что смогут решить свои проблемы и более уверенно чувствовать себя в окружающем мире.

Психоаналитическая психотерапия

Основная задача консультирования в психоаналитических рамках заключается в осознании того, что находится в подсознании. Травматическое событие, такое как насилие, в определённый момент привело к подавлению осознания происходящего и перевело это на уровень подсознания.

Для раскрытия содержания подсознания применяются разные методы, как используемые Фрейдом, так и его последователями.

Катарсис. Ряд специалистов – детских психоаналитиков – использует катарсис как достижение острого эмоционального состояния в процессе гипноза. Было обнаружено, что дети, находящиеся в истерическом состоянии после пережитой травмы, в состоянии гипноза способны вербализовать травматическую ситуацию, после чего истерические симптомы исчезали.

Свободные ассоциации.Психолог предлагает клиенту говорить обо всем, что приходит на ум. Таким образом, по мнению психоаналитиков, подсознательные мысли и конфликты высвобождаются и достигают сознания.

Интерпретация.Свободные ассоциации, в свою очередь, ведут к следующей важной технике – интерпретации. К трём основным областям интерпретации относятся сновидения, оговорки и юмор.

Анализ переноса. В процессе психоанализа клиенты обычно переносят на специалиста свои чувства, мысли, ожидания в отношении кого-то из прошлого, кто для них значим и с кем отношения внутренне не завершены. В процессе консультирования у детей возникает возможность отработки неразрешённых внутренних конфликтов вместе с психологом эффективным и конструктивным способом. Психолог «вызывает огонь на себя», провоцируя возникновение у ребёнка сильных эмоций с целью их высвобождения, отработки (процедура, аналогичная технике достижения катарсиса) и достижения последующего облегчения.

Рационально-эмотивная терапия

Основная цель рационально-эмотивной терапии — увеличить ощущение счастья и уменьшить боль. Негативные эмоции, согласно А. Эллису, проистекают из иррациональных мыслей и установок (искажённого восприятия реальности), которые необходимо изменить, заменить на рациональные. Как только клиент этому научается, психолог помогает ему сформировать новые ожидания в отношении себя и окружающих. Когда дети освобождаются от дисфункциональных чувств и мыслей, они в состоянии предпринимать действия, как минимум, уменьшающие проблему. Психолог стремится обнаружить иррациональные мысли, создающие внутренний конфликт. Обычно учитываются четыре фактора:

- представление клиента о том, что «все ужасно»;

- представление клиента о том, чего он не в состоянии выдержать;

- абсолютизация мыслей — «следует», «должен был», «всегда», «никогда»;

- «оглупление» себя или окружающих.

Когда иррациональные мысли определены, психолог обсуждает их и оспаривает. Конечная цель — признание ребёнком своих иррациональных мыслей, продумывание их еще раз и переформирование.

Рационально-эмотивная поведенческая терапия часто называется «A-B-C-D-E» подходом. «А, В, С» отражают развитие проблемы; «D, Е» – шаги к её решению. Например, А – с ребёнком произошли какие-то неприятные события, в частности, насилие; В – ребёнок оценивает эти события как нечто ужасное, чего никогда нельзя было допустить; С – ребёнок переживает и нервничает.

Д – ребёнку предлагается ответить самому себе на следующие вопросы: Почему же это так ужасно? Почему этого ни за что нельзя было допустить?

Е – ребёнок отвечает: «Это страшное разочарование. Да, это неприятно, но не смертельно. Я смогу с этим справиться. Я бы хотел, чтобы было по-другому, но это не означает, что всё всегда происходит так, как я хочу».

При работе с детьми необходимо учитывать, что дети относятся к решению конкретной проблемы ситуативно, то есть, изменение поведения может наблюдаться только применительно к конкретной проблемной ситуации.

Когнитивно-бихевиористская терапия

Когнитивно-бихевиористская терапия предполагает прохождение совместно с ребёнком следующих девяти шагов:

1. Ребёнку предлагается описать письменно то, что случилось.

2. Ребёнку предлагается стать как бы видеокамерой и рассказать о том, что бы он видел и слышал, будучи видеокамерой.

3. Ребёнку предлагается записать свои мысли о том, что произошло.

4. Ребёнку предлагается соотнести свои чувства в каждый конкретный момент ситуации со своими последующими действиями.

5. Ребёнку предлагается решить, являлись ли его мысли полезными для него.

6. Для этого психолог просит его ответить на 5 вопросов.

– Насколько мои мысли реальны, это ли я видел и слышал, будучи «видеокамерой»?

– Помогают ли мне мои мысли жить дальше и быть в хорошей физической форме?

– Помогают ли мне мои мысли добиться того, чего я хочу?

– Помогают ли мне мои мысли избегать неприятностей?

– Помогают ли мне мои мысли чувствовать себя так, как я хочу себя чувствовать?

7. Ребёнку задается вопрос: «Как бы ты хотел себя чувствовать?»

8. Ребёнку предлагается записать свои более «полезные» мысли, нежели перечисленные.

9. Ребёнку задается вопрос: «Что бы ты теперь хотел сделать?» Таким образом, создаётся план действий, которые ребёнок может использовать в следующий раз в подобной ситуации.

Исследования показывают, что когнитивно-бихевиористская терапия действительно эффективна при работе с детьми, пережившими насилие и демонстрирующими такие эмоционально-поведенческие отклонения, как агрессия, тревожность, депрессивные состояния.

Поведенческая терапия

Основная задача поведенческой терапии – помочь детям изменять своё поведение самостоятельно (обучение процессу самоуправления) для лучшего удовлетворения собственных потребностей. По мнению Б. Скиннера, основное условие формирования поведенческих паттернов – подкрепление, поэтому в процессе терапии вводятся новые, конструктивные модели поведения. Ребёнок, воспроизводя их, получает подкрепление со стороны психолога или группы.

Для этого могут использоваться разные техники.

Формовка. Общая задача — ввести новые действия, подкрепляя поведение, которое приближено к желаемому. При обсуждении проблем ребёнка психолог наблюдает за его поведением, ждёт, пока не произойдут желаемые действия, и сразу подкрепляет их.

Систематическая десенсибилизация. Данная процедура используется для уменьшения тревожности и страхов. Ребёнок может испытывать тревожность, связанную с конкретными стимульными ситуациями, например, страхи перед отцом, избивающим его. Прежде всего психолог определяет иерархию ситуаций, связанных со страхом или тревожностью, от наименее страшных до самых трудных. Далее происходит процесс обучения ребёнка глубокой мышечной релаксации, в процессе которой ребёнка просят визуализировать ситуации в иерархическом порядке.

Это упражнение подкрепляется другими бихевиористскими техниками, такими как моделирование и ролевые игры.

Моделирование поведения. Моделирование поведения предполагает, что ребёнку демонстрируется то поведение, которое ему желательно усвоить. Обычно поведение демонстрируется либо самим психологом, либо сверстниками, либо с помощью видеозаписи. Моделирование – это процесс обучения ребёнка произвольным действиям посредством наблюдения и повторения этих действий за моделью.

Самоуправление. Данный метод используется в работе с детьми, способными принять на себя ответственность за своё поведение (преимущественно - это дети среднего и старшего школьного возраста). Предпринимаются следующие шаги:

1. Выбрать наблюдаемое и доступное измерению поведение, которое ребёнок хочет изменить.

2. Записывать в течение как минимум одной недели: а) поведение, которое желательно изменить; б) условия, при которых оно происходит; в) предшествующие события; г) последствия поведения.

3. Поставить цель, которую ребёнок желает достигнуть.

4. Изменить условия и предшествующие события, приводящие к нежелательному поведению.

5. Изменить последствия, подкрепляющие нежелательное поведение.

6. Вести чёткую запись происходящего – удач и неудач.

7. Создать план для сохранения достигнутых целей.

Терапия реальностью

Терапия реальностью отражает уровень контроля ребёнка за собственным поведением; ответственность, которую он берёт на себя; восприятие ребёнка самого себя (проблема самооценки). Если психолог решает включить терапию реальностью в работу с детьми, пережившими насилие, то она должна идти только после работы над эмоциональным состоянием ребёнка.

Процесс терапии:

1. Построение тёплых, доверительных отношений, которые бы способствовали раскрытию ребёнка.

2. Описание проблемного поведения.

3. Оценивание ребёнком того, что происходит в его жизни и как он сам себе помогает решать проблемы. Способствуют ли его действия достижению того, чего он хочет от жизни. Если нет, то психолог задает вопрос: «Что же ты хочешь изменить в своих действиях?» У. Глассер, основатель терапии реальностью, считал, что есть только один способ помочь перейти ребёнку из плохого состояния в хорошее — произвести позитивные изменения в поведении.

Поиск возможных альтернатив, позволяющих достичь того, что ребёнок хочет от жизни. Используется метод мозгового штурма.

Ребёнок выбирает путь для достижения поставленной цели. Ключевой момент на этой стадии — помочь ребёнку взять на себя обязательства предпринять новые действия, чтобы достичь цели. При этом важно, чтобы первые шаги на новом пути были очень маленькими, так как ребёнку нужно обязательно почувствовать себя успешным — именно это лежит в основе движения ребёнком цели.

Психолог и клиент обсуждают результаты взятых обязательств и новых предпринятых действий. Например, придя на очередную встречу, ребёнок может сообщить: «Я тогда сказал, что в течение недели, если меня и будут обижать, в ответ не буду драться. У меня это не получилось» и начать перечислять причины почему. Психологи, работающие в режиме терапии реальностью, не задерживаются на обсуждении «почему» — это всего лишь оправдания как способ рационализации. Вместо этого психолог и ребёнок составляют новые обязательства, более выполнимые. Когда ребёнок начинает понимать, что его не накажут за невыполненные обязательства, он перестаёт придумывать оправдания, то есть снимает защиту.