Классификация. Понятие «шизофрения» объединяет психопатологически, и, по всей вероятности, также и этиологически гетерогенную группу расстройств
Понятие «шизофрения» объединяет психопатологически, и, по всей вероятности, также и этиологически гетерогенную группу расстройств, которая, правда, с введением DSM-III (1980), может быть диагностирована примерно с той же надежностью, что и другие психические расстройства. Общность для пациентов с диагнозом шизофренического расстройства заключается в ощутимом (грубом) снижении уровня психосоциального функционирования (школа/профессия, дружеские отношения, самообслуживание) в раннем или среднем взрослом возрасте, если для этого нет других веских оснований (например, травматических переживаний или церебрального инсульта).
Но ни одна другая диагностическая категория не дискутировалась и не оспаривалась столь часто, как «шизофреническое расстройство». Причина этого лежит в отсутствии психопатологического признака или их сочетания, которые бы рассматривались как специфичные или необходимые для этого диагноза. Самые частотные позитивные симптомы (бредовые идеи) наблюдаются не более чем у 75% больных шизофренией и то, как правило, в течение довольно непродолжительного времени; а диагностически неспецифичные негативные симптомы встречаются далеко не у всех. И если при классификации аффективных расстройств можно опереться на неконтролируемые перепады настроения и нарушение влечений, а диагноз «злоупотребление психоактивными веществами» ставится в соответствии с употреблением вызывающих зависимость веществ, то согласие относительно ведущей симптоматики шизофрении до сих пор не достигнуто. Это привело к расхождению диагностических критериев у разных авторов, причем отчасти это качественные различия, отчасти различия в строгости критериев, в количестве признаков, характеризующих основные расстройства и вторичные симптомы и необходимых для однозначного определения шизофрении.
Эти расхождения, которые до введения DSM-III были выявлены при сравнении диагнозов в Англии и США, делают затруднительным сравнение результатов различных временных периодов, регионов и даже клиник. Но без четкого определения понятия «шизофреническое расстройство», без систематизации и дифференциации этой диагностической категории поиск этиологических факторов оказывается безрезультатным, а цель совершенствования профилактики и лечения — почти недостижимой. В связи с этим за последние два десятилетия унификация классификации стала одной из важнейших задач современной науки. Последние версии обеих наиболее часто используемых классификационных систем МКБ и DSM во многом сблизили их друг с другом. Однако остаются и различия: по DSM-IV требуемая для постановки диагноза «шизофрения» длительность расстройства определена в 6 месяцев против 1 месяца острой психотической фазы по МКБ-10, различаются и правила принятия решения при наличии смешанной симптоматики — психотической и аффективной. Эти правила разграничения аффективных и шизофренических расстройств изменились в новых версиях классификационных систем (табл. 35.1.1 и 35.1.2).
Таблица 35.1.1. Классификация шизофренических и других психотических расстройств по МКБ-10 и DSM-IV (с кодами по МКБ-9-СМ)
| МКБ-10 | DSM-IV (скодами МКБ-9-СМ) |
| F20 Шизофрения | 295 Шизофрения |
| F20.0 Параноидная шизофрения | 295.30 Параноидный тип |
| F20.1 Гебефреническая шизофрения | 295.10 Дезорганизованный тип |
| F20.2 Кататоническая шизофрения | 295.20 Кататонический тип |
| F20.3 Недифференцированная шизофрения | 295.90 Недифференцированный тип |
| F20.5 Остаточная шизофрения | 295.60 Резидуальный тип |
| F20.6 Простой тип шизофрении | — |
| F21 Шизотипическое расстройство | 301.22 Шизотипические расстройства личности |
| F22 Хронические бредовые расстройства | 297.1 Бредовые расстройства |
| F23 Острые и преходящие психотические расстройства | — |
| F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении | — |
| F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении | — |
| F23.2 Острое шизофреноформное психотическое расстройство | 295.40 Шизофреноподобное расстройство |
| — | 295.8 Кратковременное психотическое расстройство |
| F25 Шизоаффективные расстройства | 295.70 Шизоаффективное расстройство |
| F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип | — |
| F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип | — |
| F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип | — |
Таблица 35.1.2. Диагностические критерии шизофренических расстройств по МКБ-10 (в сокращенном виде, полностью нем. версия см. Dilling et al., 1994, S. 85, 86) и DSM-IV (в сокращенном виде, полностью см. American Psychiatric Association, 1996, S. 340, 341)
| МКБ-10 | DSM-IV | |
| Характерные симптомы | 1. «Эхо» мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость) 2. Бред влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие 3. Галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела 4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами) 5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев 6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы 7. Кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор 8. «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией | А1. Бред А2. Галлюцинации A3. Дезорганизованная речь (например, частые сбои или разорванность) А4. Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение А5. Негативные симптомы, т. е. уплощенные аффекты, алогичность или безволие В. Нарушения в социальной или профессиональной сфере: в таких сферах, как работа, социальные отношения и самостоятельность оказываются заметно ниже того уровня, который был характерен пациенту до возникновения расстройства |
| Необходимое количество | По крайней мере один однозначно устанавливаемый симптом из пп. 1-4 (два или больше при неоднозначном определении симптомов) или по крайней мере два симптома из пп. 5-8 | По крайней мере два симптома типа А или только один, если речь идет о причудливом бреде, о комментирующих или вступающих в диалог голосах |
| Необходимая продолжительность | Почти постоянно в течение одного месяца или дольше | По крайней мере 6 месяцев непрерывающегося расстройства (включая продромальную и резидуальную симптоматику); наличие симптомов типа А по крайней мере в течение 1 месяца |
| Дифференциальный диагноз аффективных расстройств | - шизофреническое расстройство: в том случае, если шизофренические симптомы появляются перед аффективными симптомами - шизоаффективное расстройство: в том случае, если шизофренические и аффективные симптомы появляются одновременно и с одинаковой интенсивностью - в остальных случаях диагноз «аффективное расстройство» | Шизофреническое расстройство: только если аффективные симптомы появляются одновременно с острыми психотическими симптомами и длятся меньше, нежели острая и резидуальная фазы |
Проблема дифференциального диагноза, его надежности и стабильности возникает прежде всего по отношению к «пограничным» симптомам, т. е. типичным для близких психических расстройств. В DSM-IV они классифицируются отчасти как расстройства личности (паранойя, шизоидные и шизотипические расстройства) — из-за своей стабильности во времени, отчасти как другие психотические расстройства (шизоаффективные, шизофреноподобные, бредовые и кратковременные психотические). Правила принятия решения в основном тесно связаны с дескриптивными и категориальными моделями диагностирования, но не в последнюю очередь вызваны и непоследовательными правилами классификации (Clark, Watson & Reynolds, 1995). В соответствии с эпидемиологическим исследованием (Epidemiologic Catchment Area Study) 91% лиц с пожизненным диагнозом «шизофрения» имеют по крайней мере еще одно клинически релевантное расстройство (например, у 47% выявлены злоупотребления психотропными препаратами) (Smith & Hucker, 1994). Наконец, отказываются от описательного подхода к расстройствам сходной, психотической симптоматики, если точно известна причина расстройства. Наличие таких этиологических факторов, как органические заболевания головного мозга, актуальный или хронический прием психоактивных веществ и абстиненция исключает шизофренические расстройства.
Пациенты с диагнозом «шизофреническое расстройство» существенно различаются не только симптоматикой, но и самим течением болезни. Начиная с Крепелина пытаются идентифицировать этиологические факторы и тем самым улучшить прогноз течения заболевания с помощью образования симптоматических гомогенных подгрупп. В обоих отношениях успех пока незначителен. Подгруппы, приводимые в DSM-IV и МКБ-10, соответствуют подгруппам, выделенным еще Крепелином: 1) гебефреническая шизофрения или дезорганизованный тип с ярко выраженной разорванностью мышления, уплощенным или неадекватным аффектом и дезорганизованным поведением, 2) редкая в промышленно развитых странах кататоническая шизофрения с ярко выраженными расстройствами психомоторики и 3) параноидная шизофрения с доминирующими бредовыми идеями или слуховыми галлюцинациями. Дифференциация между гебефреническим и параноидным типами проводится с учетом явных различий психосоциальных снижений и ограничений; при гебефреническом типе нарушения выражены намного сильнее и течение более неблагоприятно (McGlashan & Fenton, 1991).
Большое значение для разработки моделей и исследования в целом приобрела наметившаяся в последние два десятилетия тенденция к объединению с помощью факторного анализа различных симптомов в синдромы или параметры расстройств, коррелирующих между собой по крайней мере во время острой психотической фазы. Сначала исходили из разделения синдромов на дефицитарные (негативная симптоматика) и острые психотические (позитивная симптоматика).Современные авторы склоняются к тому, чтобы выделить еще один дополнительный фактор (неадекватный аффект, дезорганизованное мышление и поведение) (Andreasen, Arndt, Alliger, Miller & Flaum, 1995) (см. табл. 35.1.3).
Таблица 35.1.3. Структура факторов в соответствии с варимакс-ротацией (Varimax-Rotation) шизофренических симптомов
| Симптомы | Факторы | ||
| негативные | дезорганизованные | психотические | |
| Недостаток побуждений (мотивов) | 0,83 | 0,13 | 0,17 |
| Ангедония | 0,82 | 0,18 | 0,11 |
| Ослабление аффектов | 0,81 | -0,11 | 0,04 |
| Неадекватный аффект | 0,06 | 0,80 | -0,11 |
| Расстройство мышления | -0,05 | 0,75 | 0,27 |
| Причудливое поведение | 0,43 | 0,60 | 0,25 |
| Бред | 0,07 | 0,18 | 0,82 |
| Галлюцинации | 0,17 | 0,01 | 0,75 |
| Вариативность | 28% | 21% | 18% |
Примечание. Данные получены на основании обследования 243 пациентов с шизофреническими и шизофреноформными расстройствами по Шкале выявления негативных симптомов (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS) и Шкале выявления позитивных симптомов (Scale for the Assessment of Positive Symptoms, SAPS) (по Andreasen et al., 1995).