Ii этап сестринского процесса
I этап
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Дата и время поступления __________________________________________________
Дата и время выписки _____________________________________________________
Отделение _______________________________________________________________
Переведён в отделение _____________________________________________________
Проведено койко-дней _____________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ___________________________________ Резус-фактор_____________
Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) ________________________________________________________________
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________ 3. Пол _________________
4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца дней) _____________
_________
5. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона) ________________
_________
6. Место работы, должность (для учащихся – место учёбы) ______________________
_________
7. Род и группа инвалидности _______________________________________________
8. Кем направлен пациент __________________________________________________
9. Направлен в стационар по эпид. показаниям (да, нет) через ______ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
10. Врачебный диагноз ____________________________________________________
Причины обращения ______________________________________________________
Источник информации _____________________________________________________
Жалобы пациента в настоящее время ________________________________________
_________
История болезни:
1. Когда началось: ________________________________________________________
__________________
2. Как началось: __________________________________________________________
__________________
3. Как протекало: _________________________________________________________
__________________
4. Проводимые исследования: _______________________________________________
__________________
5. Лечение и его эффективность _____________________________________________
__________________
6. При хроническом обострении – частота обострений __________________________
_________
7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню: _______________________________________________________
_________
История жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался человек: _______________________________
_________
2. Трудовая деятельность – со скольки лет ______, условия труда ________________
_______________, профессиональные вредности _______________________________
окружающая среда ________________________________________________________
3. Перенесённые заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания: _____________
__________________
4. Гинекологический анамнез: ______________________________________________
5. Алергологический анамнез:
- непереносимость пищи ___________________________________________________
- непереносимость лекарств ________________________________________________
- непереносимость бытовой химии ___________________________________________
(что не переносит, как проявляется).
6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет):
_________
7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день: _______________________________
8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве) ____________
_________
9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык ___________________________
10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение ____
__________________
11. Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулёза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: _________________________________________
_________
Объективное обследование:
1. Состояние пациента – удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое: ______________________________
_________
2. Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома ____________________________
_________
3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (какое?)
4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое: ______________________________
5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)______________
_________
6. Рост, вес, температура тела: ______________________________________________
7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отёки: _______________________________________
_________
8. Лимфоузлы: видны – да, нет
- пальпируются – да, нет
- локализация ____________________________________________________________
- консистенция ___________________________________________________________
- болезненность ___________________________________________________________
- подвижность ____________________________________________________________
- кожа над ними __________________________________________________________
9. Состояние костно-мышечной системы:
- деформация скелета ______________________________________________________
- деформация суставов _____________________________________________________
- мышечная сила __________________________________________________________
10. Состояние дыхательной системы:
- изменение голоса ________________________________________________________
- кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет) ______________________________________
- форма грудной клетки ____________________________________________________
- симметричность грудной клетки ___________________________________________
- тип дыхания ____________________________________________________________
- ритмичность дыхания ____________________________________________________
- глубина, частота дыхания _________________________________________________
- экскурсия грудной клетки _________________________________________________
- болезненность ___________________________________________________________
- сравнительная перкуссия лёгких ___________________________________________
- аускультация лёгких _____________________________________________________
- наличие хрипов __________________________________________________________
11. Сердечно - сосудистая система:
- осмотр области сердца ____________________________________________________
- пальпация верхушечного толчка ___________________________________________
- пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота) _______________
_________
- ЧСС ___________________________________________________________________
- дефицит пульса - да, нет
- АД на обеих руках _______________________________________________________
- аускультация сердца _____________________________________________________
12. ЖКТ:
- аппетит (расспрос) _______________________________________________________
- глотание _______________________________________________________________
- характер рвоты __________________________________________________________
- стул ___________________________________________________________________
осмотр полости рта:
- наличие съёмных зубных протезов _________________________________________
- слизистая (цвет, высыпания) _______________________________________________
язык:
- чистота ________________________________________________________________
- влажность ______________________________________________________________
- отёчность _______________________________________________________________
- выраженность сосочков ___________________________________________________
осмотр живота:
- форма __________________________________________________________________
- объём __________________________________________________________________
- симметричность _________________________________________________________
- участие в акте дыхания ___________________________________________________
- изменения на передней брюшной стенке ____________________________________
13. МВС:
мочеиспускание
- свободное или затруднённое
- безболезненное или болезненное
- учащённое или неучащённое
моча:
- цвет ___________________________________________________________________
- количество _____________________________________________________________
- прозрачность ____________________________________________________________
- симптом Пастернацкого __________________________________________________
14. Эндокринная система:
- тип оволосенения мужской или женский тип
- распределение подкожно жировой клетчатки
- видимое увеличение щитовидной железы
- признаки акромегалии
15. Нервная система:
- сон: длительность _________________________ потребность в снотворных – да, нет
- тремор _________________________________________________________________
- походка ________________________________________________________________
- парезы _________________________________________________________________
- параличи _______________________________________________________________
- глазной рефлекс _________________________________________________________
- сухожильный рефлекс ____________________________________________________
- чувствительность кожи ___________________________________________________
16. Вторичные половые признаки сформированы – по женскому типу / по мужскому типу (нужное подчеркнуть)
Нарушение потребностей:
1. Физиологические потребности:
- дышать _________________________________________________________________
- есть ____
- пить ___________________________________________________________________
- выделять _______________________________________________________________
- двигаться _______________________________________________________________
- спать __________________________________________________________________
- отдыхать _______________________________________________________________
- сексуальные потребности _________________________________________________
2. Потребности:
- в безопасности __________________________________________________________
- избегать опасности _______________________________________________________
- эмоциональная защищённость _____________________________________________
3. Социальные потребности в:
- общении _______________________________________________________________
- любви __________________________________________________________________
- одобрении ______________________________________________________________
- семье __________________________________________________________________
- друзьях ________________________________________________________________
- привязанностях _________________________________________________________
4. Потребность в самоуважении ____________________________________________
5. Потребность в самореализации ____________________________________________
СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ
ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
(сравнить с нормативными показателями)
II ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Сестринский диагноз
1. Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания)
2. Потенциальные проблемы
III ЭТАП
ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
| Проблемы пациента | Цели | |
| Краткосрочные | Долгосрочные | |
| Настоящие: | ||
| Потенциальные: |
IV ЭТАП
ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
| Зависимые | Взаимозависимые | Независимые |
РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
| Дата День наблюдения | I | II | III | IV | V | VI |
| I. Наблюдение за пациентом 1. Боль 2. Вес 3. Суточный диурез 4. Приём пищи: самостоятельно требует помощи 5. Двигательная активность: самостоятельная костыль, трость, каталка 6. Личная гигиена: самостоятельно требует помощи 7. Физиологическое отправление: стул мочеиспускание 8. Купание: душ, ванна частично в постели 9. Полная независимость 10. Осмотр на педикулёз 11. Посетители 12. Пульс 13. АД 14. ЧДД 15. t° Прочие 16. 17. 18. 19. 20. II. Выполнение сестринских вмешательств: 1. Встреча с родственниками 2. Беседа с больным |
V ЭТАП