Некоторые особенности техники ушивания ран в челюстно-лицевой области

Любая операция, проводящаяся в челюстно-лицевой области, заключает в себе элементы косметической и эстетической хирургии. Даже раны, не нуждающиеся в перемещении окружающих тканей, должны ушиваться с обязательным учетом косметических требований. Следует выделить такие основные моменты ушива­ния ран в челюстно-лицевой области, которые не нуждаются в применении допол­нительных приемов и имеют некоторые особенности их осуществления у детей:

1. Если у лиц среднего и старческого возраста в связи с потерей тургора лос­куты кожи можно перемещать и укладывать как угодно и они будут размещаться в новом положении так, как нужно, то у детей все наоборот. Тургор кожи у них (особенно у детей младшего возраста) хорошо выраженный, именно поэтому важно точное выкраивание и перемещение лоскутов для закрытия дефекта. В противном случае кожные и кожно-нодкожные лоскуты благодаря тургору сокращаются, что приводит к увеличению ширины рубца.

2. Края раны должны быть послойно адаптированы друг к другу, чтобы не об­разовались пространства, где могут накапливаться экссудат и кровь, поскольку это может привести к развитию воспалительного процесса (второе правило Н.И. Пирогова — сделай так, чтобы прикасались не только поверхностные, но и глубо­кие слои кожи). У детей на лице значительно выражен слой подкожной жировой клетчатки, являющейся хорошей средой для развития микроорганизмов, поэто­му, ушивая ее, необходимо не оставлять "межтканевых полостей". При послой­ном ушивании раны особое внимание следует уделять сопоставлению мышечно­го слоя с учетом хода мышечных волокон, что будет способствовать более быст­рому функциональному восстановлению и в будущем — правильному росту мышц. Это очень важно у детей, поскольку является профилактикой развития вторичных деформаций.

3. При несоответствии уровней краев раны их необходимо уравнять путем захвата тканей швом глубже — на западающей стороне и поверхностно — на выс­тупающей стороне; если этих правил не придерживаться, у детей развиваются вторичные деформации тканей по рельефу, которые с возрастом имеют тенден­цию к нарастанию.

4. Длина кожной раны с одной стороны должна равняться длине с другой или
быть чуть меньшей (с учетом эластичности кожи, позволяющей растянуть края
раны до необходимой длины). Если несоответствие длины краев раны значитель­
ное, необходимо использовать мсстнопластические приемы, позволяющие прод­
лить край раны. Последнее приобретает особое значение в связи с ростом тканей
ребенка: недостаточность длины краев раны 1-2 мм у ребенка грудного возраста
в старшем возрасте может привести к уменьшению длины рубца в 2-3 раза, что
усиливает деформацию тканей.

5. Вокруг естественных отверстий лица (рот, нос, глаз) рану ушивают таким образом, чтобы не образовались сужения (стриктуры) или расширения, выворот или втянутость тканей. У детей такие деформации вызывают не только наруше­ние функций (дыхания, питания и т. п.), но и развитие вторичных изменений мягких тканей, челюстей, торможение роста последних. Поэтому для достижения максимального эстетического эффекта в подглазничной области при ранах со значительным дефектом ткани, края не ушивают на себя параллельно нижнему глазничному краю, а выкраивают и перемещают дополнительные кожные лоску­ты (треугольные, языкообразные), которые достаточно мобильны, поскольку ко­жа у детей в этой области тонкая и эластичная.

6. Каждый слой ткани следует ушивать соответствующими видами нити и шва.

Для ушивания ран на лице используют разнообразные шовные материалы. Такие материалы должны иметь определенную прочность, чтобы удерживать тканевые пласты раны до полного их заживления, не вызывать воспалительных, аллергических, тератогенных, токсических реакций в окружающих тканях, то есть иметь определенную инертность к ним. Особенно актуально это у детей в связи с повышенной их аллергизацией. Любая лигатура должна хорошо и просто стерилизоваться, быть эластичной, гибкой, надежно завязываться в узел, не иметь эффекта "пилы", то есть ее поверхность должна быть максимально глад­кой, и после выполнения своей фиксирующей функции рассасываться или легко выводиться из тканей. Скорость рассасывания не должна превышать сроки фор­мирования рубца. Шовные материалы по способности к биодеструкции (само­рассасыванию) делят на две большие группы: I группа — рассасывающиеся — натуральные, синтетические (например, кетгут, Biosorb, Dexon, Vicril, Maxon); II группа — нерассасывающиеся — натуральные, синтетические (полиамидная нить, Ethilon, Monosof, Dafilon, Supramid и т. п.). В последнее время налажен вы­пуск антимикробного шовного материала. Так, например, капроаг —капроновая нить с полимерным покрытием, в ее состав входит хлоргексидин, в состав капро-гента, никанта — гентамицин.

По структуре нити различают:

1. Мононити (монофиламентные) — однородные, хорошо протягиваются, не травмируют дополнительно окружающих тканей, что снижает эффект "пилы".

2. Полинити (полифиламентные) — состоят из нескольких нитей, соединенных между собой методом скручивания, плетения. Для снижения эффекта "пилы" эти нити покрывают полимерным материалом, однако это снижает прочность узла.

При операции в челюстно-лицевой области чаще используют полиамидные нити и кетгут, реже — шелк, коллаген, лавсан. В отдельных случаях на мышцу, слизистую оболочку и на сосуды накладывают нерассасывающиеся швы, что свя­зано с особенностью проведения хирургического вмешательства. Так, например, при удалении гемангиом, злокачественных опухолей гемостаз иногда осуще­ствляют путем прошивания тканей шелком. При коррекции деформации хрящей крыльев носа их ушивают нерассасывающимся материалом (полиамидной нитью) с целью надежной фиксации.

Для увязывания нитей применяют разнообразную технику. Но требования к хирургическому узлу заключаются в том, что он, в первую очередь, должен быть крепким, надежным, не слишком стягивать края раны, чтобы не вызывать некроз окружающих тканей, не быть слишком большим, чтобы не вызвать пролежни в подлежащих тканях; длина концов узла должна быть достаточной для захвата их пинцетом при снятии швов. Выделяют несколько видов завязывания узлов:

а) простой хирургический (один "накид");

б) двойной (два "накида");

в) тройной хирургический (три "накида");

г) так называемый "бабушкин" — представляет собой комбинацию двух прос­
тых узлов.

Формула узлов выглядит так: 1-1-1-1 (4 простых), 2-1-1-3 (первый — с двойным накидом, потом два — с одним и последний — с тремя накидами).

Существуют разнообразные виды швов. В челюстно-лицевой хирургии пре­имущественно используют внутрикожный непрерывный косметический шов, кожный непрерывный, узловатый, реже — П-образный и вертикальный матрас­ный. Кожу на лице чаще ушивают внутрикожным непрерывным, узловатым швом, мышцы — узловатым, П-образным и матрасным, слизистую оболочку — узловатым, реже — П-образным швом. У детей внутрикожный неперерывный косметический шов применяют не во всех анатомических областях лица, что свя­зано с тонкостью кожных покровов (подглазничная область, веки). П-образный и матрасный швы используются лишь тогда, когда необходимо "разгрузить" края раны или зафиксировать перемещенные в новое положение ткани, например, слизистую оболочку крыла носа при хейлоринопластике. Так называемые плас­тинчатые швы у детей не применяются вообще. Это обусловлено тем, что для на­ложения такого шва используются металлические нити, грубо травмирующие ткань. Кроме того, пластинки, фиксирующие металлическую нить, вызывают глубокие пролежни в растущих тканях, а это ухудшает косметический результат.

Таким образом, выполняя правила наложения швов на раны в челюстно-лице­вой области у детей и используя соответствующий шовный материал для этого, можно достичь желаемого (косметического и функционального) эффекта (цело­стности, симметричности, размерности, пропорциональности лица с учетом его роста).