Зависимости в структуре психических заболеваний

Учитывая, что связь между отдельными психопатологическими симптомами-синд­ромами и зависимостями не вызывает сомнений и доказана, можно предполагать, что должны существовать корреляции между различными формами зависимого поведения и отдельными психическими заболеваниями и расстройствами, в структуру которых облигатно входят значимые психопатологические феномены.

Первым в ряду заболеваний, на базе которых можно предполагать развитие зависи­мого поведения, обычно называется эпилепсия. Известно, что в рамках изменений пси­хики и личности при эпилепсии часто представлена и аффективная ригидность, и рас­стройства настроения, и компульсивность, и склонность к магическому мышлению (по­следняя, по мнению D. Meers, входит в структуру патологической зависимости).

Наиболее часто эпилепсия упоминается в литературе в связи с патологической склон­ностью к азартным играм — гемблингом (игровой зависимостью). Высокая коморбид-ность с фазовыми и пароксизмальными аффективными расстройствами позволяет пред­положить, что азартная игра может выступать своего рода антидепрессантом, смягчая дисфорические проявления (Попов, Вид, 1992).

Предполагается (Зайцев, 2000), что у игрока в процессе игры развивается состояние аффекта. Аффект — стремительно и бурно протекающий эмоциональный процесс взрыв­ного характера — может дать не подчиненную сознательному волевому контролю раз­рядку в действии. Аффективное состояние выражается в заторможенности сознатель­ной деятельности. Вследствие чего в аффективном действии в той или иной мере может быть нарушен сознательный контроль в выборе действия. Действие в состоянии аффек­та, т. е. аффективное действие, как бы «вырывается» у человека, не вполне регулируется им. Сходное развитие психофизиологического состояния типично для эпилептического пароксизма.

При эпилептической болезни происходит формирование антиципационной несо­стоятельности (прогностической некомпетентности), что также может обусловливать становление зависимого поведения, в частности наркомании. Нами (В. Д. Менделевич, Т. В. Скиданенко) проводилось экспериментально-психологическое исследование боль­ных эпилепсией с целью количественной оценки нарушения у них антиципационной деятельности. Пациенты были разделены на две группы (без изменений личности и с признаками изменений личности). Исследование антиципационных способностей и про­гностической деятельности на основании ТАС (ПК) и модифицированного теста Розен-цвейга дало следующие результаты (табл. 18-19).

Зависимости в структуре психических заболеваний 721

Таблица 18

Распределение типов вероятностного прогнозирования у обследованных (по данным модифицированного теста Розенцвейга)

Типы вероятностного прогнозирования	I группа, %	II группа, %
Моновариантный	62,9	84,6
Нормовариантный	28,6	15,4
Поливариантный	8,5	—

Таблица 19 Распределение антиципационной состоятельности у обследованных

Группа	Временная	Пространственная	Личностно-ситуативная	Общая
состоят.	несост.	состоят.	несост.	состоят.	несост.	состоят.	несост.
I II	66.6% 41,1%	33,3% 58,9%	76,5% 48.7%	23,5% 51,3%	42,9% 23,1%	57,1% 76,9%	47.6% 25.6%	52,4% 74.4%

Как видно из приведенных в таблицах данных, у подавляющего большинства пациен­тов (80%) присутствовал моновариантый тип вероятностного прогнозирования. При­чем отмечалось его достоверное преобладание у больных с изменениями личности. Этот факт логичен и не требует специального пояснения. Отмечено также достоверное преобладание у лиц без изменений личности нормовариантного типа вероятностного прогнозирования.

По результатам теста антиципационной состоятельности, позволяющего оценивать структуру прогностической компетентности по трем составляющим (личностно-ситуа-тивной, временной и пространственной), достоверное преобладание прогностической некомпетентности было обнаружено по всем составляющим. В эксперименте было вы­явлено (а в клинике подтверждено), что больные эпилепсией значительно чаще ошиба­лись в собственных прогнозах как в сфере антиципации житейских ситуаций (поведения и поступков окружающих), так и в сфере предвосхищения времени и пространственного упреждения развития событий.

Таким образом, можно предполагать, что становление зависимого поведения у па­циентов с эпилепсией может быть обусловлено наряду с иными причинами и наруше­ниями прогностической деятельности.

Расстройства шизофренического круга (шизофрения, шизотипическое расстрой­ство), так же как и эпилепсия, нередко становятся базой для формирования различных форм зависимого поведения. Связь данных расстройств многообразна. При шизофрении появление зависимостей, к примеру, от психоактивных веществ, может быть обусловлено симптомами тревожно-депрессивного круга. В подобных случаях наркотики, алкоголь или никотин становятся своеобразным терапевтическим средством, снижающим уровень тре­воги и улучшающим эмоционального состояние пациентов. Наиболее распространена у больных шизофренией никотиновая зависимость. В ее рамках рассматривается и физио­логический, и психологический аспекты. Известно, что среди пациентов психиатрических клиник, большинство которых составляют больные шизофренией, курение встречается достоверно чаще по сравнению как с психически здоровыми людьми, так и с лицами, имеющими иные психические расстройства.

Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

Нами (Менделевич, Кулагин, 1991) было предпринято клинико-психологическое и клинико-психопатологическое исследование 60 мужчин, больных шизофренией, нахо­дившихся на стационарном лечении. В качестве группы сравнения были обследованы 25 пациентов с эпилепсией. Как показали исследования, 91,7% больных шизофренией оказались курящими, что значительно превышало число курящих здоровых мужчин в популяции. По данным Э. В. Малая (1977), в России насчитывается от 70 до 75% курящих мужчин. Из больных эпилепсией курили лишь 68%.

Среди больных шизофренией можно было выделить три группы пациентов, в зависи­мости от структуры курения. Из 60 мужчин основной группы курили постоянно (и дома, и в стационаре) 80% больных, причем только в психиатрическом стационаре — 11,7%, не курили совсем 8,3% обследованных. В группе больных эпилепсией распределение оказа­лось следующим: постоянно курили 60%, только в стационаре — 8% и не курили со­всем — 32%. Как видно из приведенных данных, курящих среди больных шизофренией оказалось больше, чем среди больных эпилепсией, причем число куривших в стационаре также преобладало. Именно этот контингент больных привлек наше внимание.

Анализ никотинопотребления больных шизофренией показал, что увеличение ин­тенсивности курения среди пациентов коррелирует, с одной стороны, с резким ухудше­нием психического состояния, появлением и нарастанием таких симптомов, как трево­га, беспокойство, ажитация, а с другой — с массивной психотропной терапией, со­провождающейся нейролептическим синдромом с преобладанием акатизии. Увеличение никотинопотребления (в 2-3 раза) среди больных шизофренией отмечалось чаще при помещении их в психиатрический, а не в соматический стационар.

Обращал на себя внимание и тот факт, что интенсивность курения в стационаре имела склонность к видоизменению. Пациенты, курившие лишь в стационаре, чувство­вали значительную тягу к сигарете в первые же сутки поступления в больницу: им требо­валось свыше 20 сигарет или папирос в сутки. Свою потребность курить они объясняли желанием успокоиться, снять тревожное настроение. Пациенты с преобладанием в кли­нической картине заболевания депрессивных идей (тоскливого настроения) значительно реже прибегали к курению как к средству нормализации эмоционального состояния. При доминировании в клинике паранойяльных или параноидных расстройств интенсив­ность курения практически не отличалась от таковой у больных с тревожным радика­лом, поскольку эти симптомокомплексы имели тенденцию к сочетанию. Большинство больных шизофренией и после медикаментозного купирования тревожно-депрессив­ного симптомокомплекса продолжали много и часто курить. Доминирующим мотиво-образующим (в плане никотинизма) оставалось двигательное беспокойство — неусид­чивость, невозможность длительное время находиться в однообразной позе. Подобное состояние наблюдалось на фоне максимальной насыщенности нейролептиками и было расценено нами как проявление нейролептического синдрома (акатизии), субъективно практически не отличимого от психопатологического феномена — тревоги. В течение 2-3 недель интенсивность курения оставалась такой же высокой, затем постепенно начи­нала снижаться, что коррелировало как с нормализацией психического состояния (ис­чезновением тревоги при сохранении в части случаев паранойяльного синдрома), так и с купированием нейролептического симптомокомплекса.

Если в структуре заболевания пациентов с эпилепсией отсутствовали тревога и ней­ролептическая акатизия, то в мотивации курения не было желания снять болезненное состояние как по словам самих пациентов, так и по результатам клинических наблюде­ний. Не отмечено в контрольной группе и корреляций между структурой никотинизма, с одной стороны, и тяжестью болезненного состояния и терапией — с другой.

Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов 723

Анализ причин изменения структуры никотинизма при помещении душевноболь­ных в психиатрический стационар позволил выдвинуть несколько гипотез. Основой до­водов в пользу курения среди больных шизофренией, как показали исследования, явля­ется физиологическая потребность снятия болезненного эмоционального состояния (тре­воги, ажитации) и последствий нейролептической терапии (акатизия) с помощью никотина. Не последнюю роль в увеличении интенсивности курения в психиатрическом стационаре играют психологические факторы, в частности большое количество свобод­ного времени (незанятость) в условиях ограниченных возможностей выбора деятельно­сти. Наши исследования дают возможность предполагать, что никотин способен приво­дить к исчезновению эмоциональных расстройств не только психологического, но и пси­хопатологического уровней.

Особая, отличная от иных групп, структура никотинизма наблюдалась нами у боль­ных с т. н. шизофреническим дефектом (18 мужчин). Клиническая картина заболевания характеризовалась негативными симптомокомплексами — нарастающей аутизацией, апатией и абулией, кататоническими стереотипиями, дезинтеграцией мышления. Боль­шинство больных этой группы настойчиво однотипно требовали предоставить им папи­росы, обращались к персоналу и другим больным. Однако, получая возможность ку­рить, душевнобольные, как правило, использовали папиросы неприкуренными. Они имитировали процесс курения, стереотипно манипулировали папиросой во рту, приме­няя ее в качестве своеобразной соски.

Клинический анализ позволяет предположить, что никотинизм (пристрастие к куре­нию) больных с шизофреническим дефектом — это составная часть болезненных нару­шений волевого процесса. Он отражает механизм шизофренической диссолюции — расщепления, распада психической деятельности, возвращения психического функцио­нирования на более низкий уровень развития. Потребность в сигарете у больных с ши­зофреническим дефектом можно понимать как возврат к формам орального автома­тизма.

Психопатологические симптомы и синдромы в рамках дефекта при шизофрении способны формировать широкий спектр расстройств зависимого поведения (от девиа­ций стиля поведения до психопатологических сверхценных увлечений — по нашей клас­сификации— Менделевич, 1998).

Интересен тот факт, что наиболее часто расстройства зависимого поведения фор­мируются на базе шизотипическогорасстройства, в структуру которого входят симп­томы, нередко определяющие развитие зависимостей — психический инфантилизм, магическое, метафорическое, гипердетализированное мышление, компульсивность в виде навязчивых размышлений без внутреннего сопротивления часто с дисморфофобичес-ким, сексуальным или агрессивным содержанием. Вследствие вышеперечисленного у таких пациентов часто формируются пищевые или сексуальные зависимости, а в случае присоединения к клинической картине признаков аутизма облегчается формирование интернет-зависимости.

Биполярное аффективное расстройство нередко упоминается в литературе в свя­зи с риском развития алкогольной и никотиновой зависимостей (Crocq, 2001; Sullivan, Kendler, 2001). При этом рассматривается несколько вариантов коморбидности: 1) зави­симость от психоактивного вещества вызывает или провоцирует развитие аффективно­го расстройства; 2) наоборот, аффективное расстройство вызывает потребность, а затем зависимость употреблять психоактивное вещество, обладающее антидепрессивным эф­фектом; 3) оба расстройства могут развиваться независимо друг от друга, но иметь сходные факторы риска и патогенетические механизмы.

Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

Во многих работах, особенно психодинамического направления, прослеживается мысль о том, что наркозависимость является своеобразным невротическим расстрой­ством(по терминологии L. Wurmser, 1987 — «тяжелой формой невроза»). Причем, по мнению того же автора, у большинства наркоманов обнаруживается фобическое ядро, инфантильный невроз, на чем и основывается последующая патология. «В навязчивых поисках наркомана, как в зеркале, отражается компульсивное избегание объектов, ха­рактерных для фобического пациента» (Wurmser, 1995). Считается, что наркотики посто­янно используются в качестве искусственной аффективной защиты.

Имеется точка зрения о том, что распространенность алкогольной зависимости и невротических расстройств взаимосвязаны и обусловлены социальными нормами. В ус­ловиях запрета на потребление алкоголя этническими, религиозными нормами алкого­лизм встречается в единичных случаях, а уровень заболеваемости неврозами высок. И наоборот, в условиях терпимого отношения к потреблению алкоголя число случаев за­болеваемости невротическими расстройствами снижается (Popham, 1953; Laighton, 1969; Shore, Kinzie, Hampson, 1973; Westermeyer, 1982).

Наши исследования не обнаружили взаимосвязи развития наркозависимости и ба­зовых симптомов невротических расстройств, несмотря на тот факт, что в структуре неврозов часто присутствуют феномены, на базе которых может формироваться зави­симое поведение (например, внушаемость, прогностическая некомпетентность). Фак­ты, указывающие на то, что причинами употребления наркотиков могут быть низкая устойчивость к психическим перегрузкам и стрессам, сниженная приспособленность к новым сложным ситуациям, плохая переносимость конфликтов (Врублевский, Цетлин, 1987; Попов, 1994, и др.), не объясняют патогенетические механизмы формирования зависимости, а лишь регистрируют ситуативную связь начала употребления психоак­тивных веществ с психоэмоциональным состоянием человека.

ГЛАВА 30