Тема 2: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРИЧИНЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.
Травмы головного мозга. Левое полушарие головного мозга специализировано для вербальных функций, оперирования символами и знаками, связанными со словесной коммуникацией. Оно имеет значение к обеспечению речи в связанных с ней психических процессов, здесь сосредоточены лингвистические, формально-логические и математические способности, последовательное аналитическое речевое мышление. Признаками выключения левого полушария являются правосторонняя гемиплегия, нарушение речи, растерянность и склонность к депрессивным реакциям. Правое полушарие обеспечивает чувственно-образное восприятие мира и самого себя, решение визуально-пространственных задач, ориентировку во времени, синтез, запоминание и исследование сложных фигур и изображений. С его деятельностью связаны музыкальные и художественные способности. Клинически поражение правого полушария характеризуется левосторонней гемиплегией, нарушением ориентировки в пространстве и времени, способности узнавать окружающих (прозопрагнозия), расстройствами цветовосприятия, схемы тела, визуально-пространственного мышления. Больные утрачивают способность распознавать рисунки, изображения предметов, схемы и карты, многословны, эйфоричны и благодушны.
Травматические психозы в остром периоде и периоде реконвалесценции. Прежде всего следует иметь ввиду, что травматическая болезнь, какой бы тяжелой она не была и какими бы осложнениями не сопровождалась, как правило, имеет регредиентное течение. Деление травматической болезни на начальную и острую стадии условно. Либо сразу после черепно-мозговой травмы, либо в первые дни или первые 1,5-2 недели могут развиваться психотические состояния, в основном см судорожными, аментивными, сумеречными и делириозными синдромальными картинами. По мере развития помрачнения сознания раньше всего поражаются тонкая ориентировка в окружающем и времени, последовательность мышления, логическое и адекватное оперирование понятиями. Затем нарушаются сенсорные процессы и, наконец, выпадают психомоторные и двигательные акты. В конечном итоге больные утрачивают способность отражать в своем сознании явления и события, а также регулировать свое поведение. В случаях тяжелых и множественных черепно-мозговых повреждений нередко по выходе из коматозного состояния развивается спутанность с амнестической дезориентировкой и интеллектуальной несостоятельностью, что имитирует синдром «острого слабоумия». По мере восстановления ясности сознания и упорядочения поведения, на первый план выступают нарушения памяти в форме антеро- и ретроградной амнезии, а также фиксационной амнезии, ложных указаний.
Делирий развивается преимущественно у лиц с многолетним алкогольным анамнезом и сформировавшимся абстинентным синдромом. Продуктивные психопатологические переживания фрагментарные, галлюцинаторная симптоматика неразвернутая, преобладает аффект тревоги или страха, больные защищаются или нападают.
Сумеречное помрачнение сознания, сохраняющее клиническую определенность, по существу оказывается одними из элементов эпилептиформного синдрома в рамках широкого понятия последствий травматического поражения головного мозга, либо нередким вариантом пароксизмальных расстройств в структуре развивающегося эпилептического процесса (травматическая эпилепсия). У многочисленных разновидностей сумеречного помрачнения сознания не без труда удается разглядеть признаки, ранее принимавшиеся в качестве достоверных: острое, даже внезапное, в сущности без каких-либо предвестников начало, транзиторность и относительная кратковременность, охваченность сознания аффектом страха, тоски, ярости, дезориентировку, яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред, критическое окончание, терминальный сон, амнезию происшедшего. В этом состоянии больные нередко совершают тяжкие правонарушения, и сомнений в том, что они должны быть признаны невменяемыми, никогда не возникает.
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы возникают аффективные и галлюцинаторно-параноидные психозы. Эти психозы связаны не только с травматической энцефалопатией, но и с неблагоприятными экзогенными воздействиями, в первую очередь с хронической алкогольной интоксикацией, тем более что лица с травматическим поражением головного мозга чувствительны к действию алкоголя. Опьянение у них нередко бывает сложным и тяжелым, а алкоголизм отличается злокачественностью. В том и другом случае психоз в период совершения правонарушения исключает вменяемость больного.
Маниакально-депрессивный психозпроявляется в типичных случаях периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья. Заболевание значительно чаще развивается у женщин, чем у мужчин.
Маниакальная фаза проявляется 3 основными клиническими признаками: повышенным, радостным настроением, ускорением интеллектуальных процессов, речевым и двигательным возбуждением. Все окружающее рисуется больному в привлекательных красках, внимание не задерживается надолго на неприятных событиях, имеющих даже непосредственное отношение к больному. Больные не считаются с настроением окружающих и поэтому нередко становятся бестактными, назойливыми. Они переходят от одного занятия к другому, обычно не заканчивая ни одного. Повышенное настроение и снижение критики сопровождаются переоценкой собственной личности. Идеи величия обычно сводятся к напоминающим хвастовство несистематизированным и меняющимся по содержанию утверждениям о каком-либо своем таланте, остроумии, внешней привлекательности, большой физической силе и т.п. Может возникать повышение памяти на прошлое (гипермнезия), сопровождающееся нарушением запоминания. В таком состоянии больные дают необоснованные и невыполнимые обещания, совершают хищения, растраты для удовлетворения возникших многочисленных желаний. Больные, испытывая повышенное чувство собственного достоинства, могут отвечать вспышками гнева и ярости на незначительные замечания окружающих. Маниакальное состояние сопровождается расторможением и усилением влечений (пищевое, сексуальное). Особое значение имеет сексуальное возбуждение, проявляющееся в половой распущенности. Сексуальная расторможенность больных усиливается после приема алкоголя.
Депрессивная (меланхолическая) фаза как бы противоположна по клиническим проявлениям маниакальной фазе, характеризуется понижением, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью. Тоска может стать «безысходной», сопровождается субъективными ощущениями безразличия к здоровью и судьбе своих близких, что больные особенно тяжело переживают, терзаясь мыслями о собственной черствости, бездушии. Для депрессивной фазы типичны бредовые идеи самообвинения, греховности, содержание которых может определяться сверхценным отношением к незначительным поступкам в прошлом. Больные нередко совершают попытки самоубийства. Возможно так называемое расширенное самоубийство – убийство членов своей семьи и затем самоубийство. Больные совершают подобные поступки, чтобы «избавить всех и себя от предстоящих еще больших мучений или позора», в неотвратимости которых они испытывают непоколебимую болезненную уверенность. Больные упорно и длительно отказываются от пищи, что заставляет прибегать к систематическому искусственному кормлению. Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести себе повреждения, больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя.
Циклотимияявляется легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза и встречается чаще, чем его выраженные формы. В гипоманиакальной фазе (гипоманиакальное состояние) больные вследствие несколько повышенного настроения, стремления к деятельности, речедвигательной оживленности мешают окружающим, бывают недисциплинированны, совершают прогулы, проявляют склонность к растратам, кутежам, половой распущенности. Окружающие нередко расценивают такое поведение больных как проявление недисциплинированности. В депрессивной фазе циклотимии больные испытывают некоторую подавленность, тоскливость, понижение работоспособности, заторможенность, что сопровождается понижением активности и продуктивности трупа. Отмечается склонность к самообвинению, часто совершаются попытки самоубийства, для окружающих в большинстве случаев неожиданные, так как болезнь ранее никто не замечал.
Судебно-психиатрическая оценка:больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия и убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия, изнасилования. В маниакальном состоянии возможно возникновение перверсий1 (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и акты), не свойственных больным ранее и исчезающих вместе с приступом болезни. При менее интенсивном маниакальном состоянии (циклотимии) больные чаще совершают растраты, заключают противозаконные сделки, нарушают трудовую дисциплину. Общественную опасность больных повышают нередко присоединившиеся к маниакальным состояниям алкогольные эксцессы. Маниакальные больные иногда попадают на экспертизу в качестве потерпевших (использование их болезненного состояния с целью изнасилования, развратных действий и др.) для оценки их психического состояния. Больные в депрессивной фазе дают меньше поводов для направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Наибольшее значение имеют попытки расширенного самоубийства. На экспертизу депрессивных больных направляют и в связи с совершением деяний, обусловленных общей психомоторной заторможенностью, понижение импульсов к деятельности (халатность, неоказание помощи и т.п.). Посмертная экспертиза в связи с самоубийством показывает, что у лиц, кончающих самоубийством без какого-либо внешнего повода, нередко бывает своевременно не распознанная депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза (чаще циклотимии). Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно опасное деяние совершено во время психотического приступа. Если больной к моменту вынесения экспертного заключения о невменяемости уже находился в психотическом состоянии и не проявляет признаков психической болезни, то целесообразно ограничиться амбулаторным наблюдением и профилактической терапией. В целях профилактики повторных правонарушений таких больных следует при первых симптомах нового приступа психоза помещать в психиатрические больницы. Экспертам приходится решать вопрос и о психическом состоянии больных маниакально-депрессивным психозом в гражданском процессе. Больные, преимущественно в маниакальной и гипоманиакальных фазах, могут совершать различные имущественные акты, обмены жилплощади, заключать браки. Если подобные гражданские акты совершены во время приступа психоза, то выносится заключение о том, что больной не мог понимать значение своих действий и руководить ими в тот период, а заключенные акты считаются недействительными.
Шизофрения– эндогенная прогредиентная психическая болезнь, определяющаяся самыми различными продуктивными симптомами; сопровождается изменениями личности в виде снижения психической активности, аутизма, утраты единства психических процессов, нарушением мышления. В судебно-психиатрической практике около 50% обследуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией.
Заболевание может начинаться с депрессивных и депрессивно-параноидных состояний. Больные становятся тоскливыми, заторможенными, высказывают мысли о своей неполноценности или недоброжелательном отношении к ним окружающих. При более острых формах болезни после кратковременных невротических проявлений или даже без предвестников у больных может внезапно развиться возбуждение с неправильным поведением и дезориентировкой в окружающем или полный ступор. В состоянии возбуждения больные двигательно беспокойны, импульсивны, их высказывания нередко разорваны. Иногда высказывания больных отражают бредовую оценку окружающего. Кроме того, в речи таких больных довольно часто отражаются непосредственно окружающая обстановка и происходящие события. Ступорозное состояние в начальном периоде болезни сопровождаются фантастическими переживаниями с наплывом ярких и причудливых образов. По выходе из ступора больные довольно хорошо рассказывают и переживаниях в этот период, а воспоминания об обстановке, в которой они находились в то время, и о реальных событиях сохранились плохо.
Клиника начальных проявлений шизофрении: начальные расстройства выражаются неврозоподобными и психопатоподобными симптомами. Больные высказывают астеноневротические жалобы: на повышенную утомляемость, распирающую головную боль, неприятные ощущения. Они говорят, что им трудно усваивать учебный материал, понимать прочитанное и высказывания окружающих. Без каких-либо причин они становятся раздражительными, вспыльчивыми, неуравновешенными, грубыми, циничными, настороженными и подозрительными. Грубость, цинизм больных сочетаются с повышенной ранимостью, слезливостью; тревожная мнительность сменяется стеничностью и назойливостью. В этой стадии заболевания патологическое поведение больных может принять форму неожиданных и непонятных для окружающих, опасных, в том числе агрессивных, действий. Больные совершаю такие поступки внезапно, на фоне внешне упорядоченного поведения. Эти проявления называют «поступками вопреки ожиданиям». Заболевание может начинаться с депрессивных и депрессивно-параноидных состояний. Больные становятся тоскливыми, заторможенными, высказывают мысли о своей неполноценности или недоброжелательном отношении к ним окружающих. В инициальном периоде болезни больные по бредовым мотивам могут нападать на «подозреваемых», причиняя им телесные повреждения, или совершать иные опасные действия. Длительность инициального этапа параноидной шизофрении различна (5-10 лет). При острой манифестации процесса, когда на фоне растерянности, тревоги, страха появляется образный бред (значения, инсценировки), больные могут совершать тяжкие опасные действия (покушения на убийства, убийства). При развитии шизофрении в среднем возрасте и появлении в начальном периоде систематизированного бреда течение болезни остается вялым. Постепенно наступают изменения эмоциональном сферы, утрачивается привязанность к близким, сужается круг интересов, появляется пассивность, угасает актуальность бредовых переживаний.
Судебно-психиатрическая оценка: Около 50% лиц, признанных невменяемыми страдают шизофренией. Это объясняется особенностями клинических проявлений и относительной частотой данного заболевания. Если заболевание начинается в период следствия или при отбывании наказания, то суд освобождает такого больного от уголовной ответственности, хотя в отношении инкриминируемого деяния они могут считаться вменяемыми. Таких больных по решению суда направляют на принудительное лечение в психиатрические больницы. Больные шизофренией могут совершать общественно опасные действия на разных этапах болезни. Определенную опасность больные шизофренией представляют в начале заболевания, что связано с особенностями психопатологических проявлений. Ремиссии при шизофрении бывают с более или менее выраженными изменениями личности. Больные в состоянии ремиссии с дефектом могут совершать общественно опасные действия. При наличии симптомов дефекта в состоянии ремиссии больные должны признаваться невменяемыми и направляется на лечение. Поведение больных при совершении общественно опасных действий определяется, как правило, ведущим клиническим синдромом. Наиболее опасны больные с параноидным синдромом. Под влиянием идей отношения, бреда преследования, физического или гипнотического воздействия они могут совершать нападения, убийства и т.п. Нередко у этих больных окружающие не замечают признаков заболевания, и только неправильное поведение в момент общественно опасных действий позволяет заподозрить психическую болезнь. Нельзя забывать и о возможности симуляции и диссимуляции у больных шизофренией. Нередко больные шизофренией проходят судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами, когда решаются вопросы дееспособности и соответственно опеки. В большинстве случаев решается вопрос об учреждении опеки, далее по частоте следуют дела, касающиеся брачно-семейных отношений, имущественные споры и т.д. Больные с психопатоподобным и паранойяльным вариантом этого типа течения часто нуждаются в опеке. Психотическое состояние в рамках непрерывной или приступообразной шизофрении несомненно влекут за собой невозможность понимать значение своих действий и руководить ими.
Эпилепсия(от греч. epiltpsia – настигать, овладеть, взять, morbus cоmitialis – «падучая болезнь») – психическое заболевание, проявляющее различными пароксизмальными состояниями, психозами, специфическими изменениями личности и в тяжелых случаях приводящее к слабоумию. Самым характерным p симптомов является – большой судорожный припадок. Все чаще в качестве причины эпилептической симптоматики выступают очаговые поражения головного мозга: родовые и послеродовые травмы, асфиксия, аномалия развития плода и др. Тем не менее, во многих случаях причина эпилепсии остается невыясненной. Большую роль в происхождении заболевания отводят повышенной судорожной готовности, возникающей в результате или наследственного предрасположения, или приобретенных в течение жизни изменений функционального состояния центральной нервной системы и обмена веществ. Основой патофизиологических процессов, обусловливающих эпилептические проявления, считают очаг патологически инертного, застойного возбуждения. Активность в очаге под влиянием добавочных внешних раздражителей постепенно нарастает и, достигая определенного предела, внезапно приводит к разряду – «взрыву» возбуждения, распространяющегося на кору и подкорковую область мозга. От локализации эпилептического очага, силы «взрыва» и области распространения возбуждения зависит тип эпилептических расстройств. Течение эпилепсии, как правило, хроническое. Начало припадков чаще относится к детскому и подростковому возрасту, реже болезнь дебютирует после 40 лет. Появление первого в жизни припадка иногда совпадает с воздействием дополнительных факторов (травма головы, психическая травма и др.).
Судебно-психиатрическое значение эпилепсии определяется значительной распространенностью этого заболевания среди населения (1-5 на 1000) и главное – особой тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), совершаемых больными в различных патологических состояниях, а также трудностью клинической и экспертной оценки ряда эпилептических расстройств. Один и тот же больной может быть признан вменяемым в отношении преступления, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым в отношении деяния, совершенного во время пароксизма. Наиболее важным и трудным в судебно-психиатрической практике является распознавание скоропроходящих эпилептических расстройств, нередко обусловливающих общественно опасные действия больных (главным образом против личности). Трудность определяется прежде всего необходимостью ретроспективного воспроизведения клинической картины состояния в момент противоправных действий. Основную роль при этом играют показания свидетелей. Важны также первоначальные показания свидетелей. Важны также первоначальные показания обвиняемого, данные им вскоре после содеянного. Для экспертов первостепенное значение имеют тщательно и квалифицированно собранные материалы дела, содержащие характеристику поведения больного, его внешнего вида, речевой продукции незадолго, в момент и вскоре после правонарушения. Криминальные действия, совершаемые в сумеречных состояниях, имеют ряд особенностей: внезапность, безмотивность, отсутствие умысла, мер предосторожности и стремления к сокрытию следов преступления, часто невероятную и бессмысленную жестокость, нанесение жертве множественных тяжелейших ранений, бесцельное изуродование и расчленение трупа и т.п. В отношении деяний, совершенных в сумеречном помрачнении сознания, больные невменяемы.! Правонарушения, совершаемые в состоянии дисфории, менее часты. Для распознавания дисфории важны объективные сведения о безмотивном, внезапном изменении настроения и наличии подобных состояний ранее. Включение бредовых переживаний, нарушение сознания на высоте дисфории ведут к признанию таких больных невменяемыми. Общественно опасные действия, хотя и значительно реже, возможны во время малых припадков, а также других кратковременных эпилептических расстройств (абсанс, амбулаторные автоматизмы и т.п.). В судебно-психиатрической практике это обычно транспортные аварии (наезды), поджоги, акты эксгибиционизма (обнажение половых органов в присутствии других лиц или в общественных местах) и др. В этих случаях больных признают невменяемыми. Лица с острыми, затяжными и хроническими эпилептическими психозами должны признаваться невменяемыми, но нередко возникают определенные трудности в распознавании этих состояний. Особенно это касается случаев резидуального бреда, который к моменту экспертизы может поблекнуть и потерять свою актуальность. Решающее значение, как и при сумеречных состояниях, имеют материалы дела. Если правонарушение совершено в межприступном периоде, то вменяемость зависит от глубины имеющихся изменений личности. При выраженной эпилептической деградации, слабоумии больных признают невменяемыми. Так же решают вопрос о дееспособности и способности давать свидетельские показания. Часто определение глубины эпилептических изменений психики вызывает значительные трудности. Решающее значение тогда имеют интеллектуальные расстройства и нарушение критических способностей. Больных, признанных невменяемыми, направляют в зависимости от их психического состояния на принудительное лечение. В специализированных больницах лечат больных с частыми сумеречными состояниями и тяжелыми дисфориями с агрессивными тенденциями, а также больных с выраженной эпилептической деградацией личности в сочетании со значительными аффективными нарушениями. Больных можно направлять на лечение и на общих основаниях, например при совершении нетяжелого правонарушения и кратковременном пароксизме, при редких припадках и незначительных личностных изменениях. Больные без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершенных вне пароксизма. Больной, страдающий припадками, не допускается к работе у огня, на высоте, около движущихся механизмов.