Когнитивная терапия: А. Бек

Один из виднейших представителей направле­ния когнитивной терапии — Аарон Бек. Здесь я излагаю его идеи. Когнитивная терапия зародилась в недрах психоанализа — первого теоретического источ­ника — и была реакцией на возвращение сознанию боль­шей роли, чем это признается в психоанализе, да и по­веденческой терапии. Поскольку представители этих школ утверждают, что источник расстройства пациента лежит вне его сознания, они мало обращают внимание на его осознаваемые понятия, конкретные мысли и фан­тазии. Когнитивисты же считают, что у человека есть ключ к пониманию и устранению психического расстройства в рамках своего сознания. Он в со­стоянии уточнить неправильные понятия, вызвавшие эмоциональное нарушение, посредством того же меха­низма решения проблем, который он привык использо­вать на различных этапах своего развития.

Вторым теоретическим источником является когни­тивная психология, философские предпосылки которой восходят к школе стоиков, которые полагают, что за каждой эмоцией стоит мысль, точнее, представления человека о событиях, а не сами события. И если пред­ставления о событии ложные, то и эмоция, которая воз­никает, не соответствует ситуации. А неправильные пред­ставления вытекают из неправильного обучения в про­цессе познавательного развития личности. Отсюда лег­ко выводится формула лечения: врач помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться более ре­алистически подходить к своему опыту.

Преимущества такого подхода когнитивисты видят в том, что лечение неврозов становится ближе к повседневному опыту пациента, ибо и раньше он добивался успеха в своей жизни, когда понимал, что вел себя, исходя из неправильных представлений. Когнитивный подход связан и с опытом обучения человека в про­шлом и вызывает доверие за счет способности научать эффективной борьбе с существующими ошибочными понятиями.

Этот подход изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Он получает возможность увидеть в себе существо, не только склонное рождать ошибочные самоуничижающие идеи, но и способное отучиться от них или исправить их и создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоактуализации.

Когнитивисты критикуют психоаналитиков, бихевиористов и представителей биологической терапии за то, что они слепо привержены своим концепциям, не обра­щают внимания на попытки пациента определить свою проблему самостоятельно и стараются уверить его в том, что он не в состоянии помочь себе сам и должен искать профессионального целителя, когда столкнется с недо­моганиями, вызванными проблемами повседневной жиз­ни. Его лишают надежды понять что-то самостоятельно, потому что его понятия считаются поверхностными. Обесценивается здравый смысл. При этом забывается, что «все науки ... возникают как усовершенствование здравого смысла» (Р. Отшенгеймер, 1956).

Но здравый смысл терпит поражение при психи­ческих нарушениях, потому что отсутствует решаю­щая информация, так как у пациента искажен взгляд на самого себя, свой мир и свое будущее. Но как только отсутствующие данные получены, можно применять механизмы, основанные на здравом смысле. Сейчас многие психоаналитики и бихевиористы, не изменяя своим школам, начинают использовать методы когни­тивной терапии.

Итак, представители когнитивной терапии исходят из представления, что само событие не имеет для личности никакого значения. Важно то значение, которое прида­ет человек данному событию. Например: отличник Ива­нов получил на экзамене двойку. Для первого студента это событие приобрело значение катастрофы: «Если уж Иванов получил два, то мне вообще незачем ходить на экзамен!» У второго оно вызвало бурную радость: «На­конец-таки нашелся преподаватель, который раскусил его!» Третий решил, что это событие не имеет для него никакого значения. Поскольку каждый из них придал одному и тому же факту разное значение, то и настрое­ние у них будет разное. Не исключено, что первый сту­дент провалится на экзамене из-за излишнего волнения, ибо он сделал произвольный вывод, который основан, скорее, на внутренних познавательных процессах, хотя такой вывод необязательно неверен.

Мысли и выводы, не соответствующие действитель­ности, когнитивисты называют малоадаптивными. Лич­ность не может быть полностью осведомлена о своих малоадаптивных мыслях, которые в значительной сте­пени влияют на то, как она действует, что чувствует и какой получает эффект от своих переживаний. При определенной тренировке нарастает осведомленность об этих мыслях. Индивид может научиться фиксиро­вать их с высокой степенью точности и выбирать ту, которая отражает внешнюю ситуацию или внешний стимул.

Малоадаптивные мысли в экстремальных ситуациях продуцируют чрезмерные эмоциональные реакции, ко­торые носят болезненный характер и мешают человеку правильно действовать. Если верхолаз, находясь на вы­соте, будет думать о том, что он свалится, а мать, ухаживающая за тяжело больным ребенком, думать о том, что он умрет, то верхолаз может упасть, а тревожная мать будет не в состоянии ухаживать за больным ребен­ком (при этом шанс выжить у него уменьшается). Опыт­ные люди в отличие от невротиков и новичков, находясь в опасной ситуации, научаются блокировать малоадаптивные мысли. Тогда верхолаз думает о том, как выпол­нить задание, а мать, ухаживающая за ребенком, — о том, как лучше ему помочь.

Многие пытаются изменить поведение других людей в соответствии со своими правилами. Более того, они объясняют все, исходя из них. Но когда эти правила выражены в виде абсолютных, причем нереалистичных принципов или используются неподходящим образом, их применение не может привести к удовлетворению пот­ребностей. Тогда они продуцируют психическое расстрой­ство. При этом часто окончательный результат: тревога, депрессия, фобии, навязчивости. Для того, чтобы прави­лами можно было пользоваться, их необходимо изме­нить таким образом, чтобы они стали более точными, гибкими и менее эгоцентричными. Когда правила вскры­ты и установлена их ложность, саморазрушаемость и неработоспособность, они должны быть убраны из ре­пертуара.

Задача терапии — обучить пациента определять у себя малоадаптивные мысли и блокировать их. К сожа­лению, мы не замечаем многого, пока не научимся заме­чать.

В качестве примера поиска и купирования малоадап­тивных мыслей приведу стенограмму сеанса когнитив­ной терапии с пациентом, страдающим социофобией.

Пациент (П.): Завтра я должен выступить и уже ужасно волнуюсь, так как могу провалиться.

Я: Ну и что?

П.: Я этого никогда не переживу!

Я: «Никогда» это слишком долго. Сколько времени вы себя будете плохо чувствовать?

П.: Дня два-три.

Я: А потом?

П.: Потом все будет в порядке.

Я: Так чего же вы боитесь? Может быть, из-за не­удачного выступления вас бросит жена или мать от вас откажется?

П : Нет, это чудесные люди.

Я: Может быть, зарплату уменьшат?

П.: Ну, конечно же, нет!

Я: Так в чем же дело?

П.: А вдруг меня неправильно поймут?

Я: Почему вы считаете, что вокруг вас глупцы и плохие люди?

П.: Ну, что вы, доктор! Почему вы так решили?

Я: Вы сами мне об этом сказали! Вы сказали, что вас не поймут. Не понимают глупцы, а смеются над чужой бедой только плохие люди.

П.: Мысли о том, что мои слушатели глупцы или плохие люди, я в своей голове не имел!

Я: Конечно, не имели в сознании! Дело в том, что наша психика напоминает айсберг, где надводная часть — сознание, а подводная часть — бессознатель­ное. Движение айсберга зависит не от ветров, дующих на поверхности, а от подводных течений. Наше поведе­ние, да и судьба в большей степени зависят от бессо­знательного, чем от сознания. Вот и сейчас мы с вами пытаемся выяснить, какие неосознаваемые мысли уп­равляют вашим поведением и вызывают чувство дис­комфорта, которое может привести к болезни.

П.: Нет, доктор, я с вами категорически несогласен!

Я: Вот сейчас ваше бессознательное назвало меня глупцом!

П.: Ну, что вы, доктор! Я так много о вас наслышан, я был на ваших лекциях, именно их логика и убедитель­ность привели меня сюда. Ведь я уже разуверился, что смогу избавиться от страхов! Я вас считаю умным и даже выдающимся человеком!

Я: Правильно, это на уровне сознания. Ваша репли­ка: «Я с вами категорически не согласен!» свидетель­ствует о том, что ваше бессознательное считает меня глупцом, но сознание как цензор пропустить это не мо­жет. Отсюда и ваш ответ. В социальном плане все нор­мально. Оскорбления как будто и нет.

П. (с некоторым недоумением): Я как-то никогда об этом не задумывался.

Я: Не страшно. Задумайтесь об этом сейчас. Я уже много лет занимаюсь этой проблемой и даже считаюсь знатоком. Вы сознательно пришли ко мне и, следовательно, на уровне сознания признаете этот факт. Если бы в вашем бессознательном не было мысли о том, что окружающие люди глупцы, а вы самый умный, то реп­лики «Я с вами категорически не согласен!» не было бы. Вслушайтесь еще раз: «Я с вами категорически не согласен!» Это означает примерно следующее: «Весь ваш опыт, все ваши знания — ерунда, и вы беретесь не за свое дело, Я в этом разобрался в течение доли секунды.

П. (с некоторым сомнением): Вроде бы убедитель­но, но как-то странно.

Я: Вот видите. Теперь мысль, что «Все кругом глуп­цы, а я самый умный» звучит уже глуше.

П.: А как бы я ответил, если бы этих крамольных мыслей у меня в голове не было?

Я: Вы бы сказали: «Доктор, я вас не понял! Объяс­ните мне пожалуйста еще раз».

П. (с улыбкой облегчения): Понял! Да, действитель­но, в таком ответе звучит признание вашей квалифика­ции и моей неосведомленности.

Я: Вот видите, две малоадаптивные мысли мы с вами из вашего бессознательного уже выкорчевали. Не поз­воляйте им снова туда пробраться. Ведь если мы разбе­ремся, какие мысли в нашем бессознательном мешают нам жить, то будем знать, с чем бороться. Но вернемся к вашим страхам. Представьте себе, что вы выступили успешно. Как бы вы выступали в следующий раз? Точно так же?

П.: Да, конечно!

Я: Раз точно так же, два точно так же, три, четыре... Не кажется ли вам, что постоянный успех может при­вести к застою?

П.: Да, вы правы.

Я: Вот мы выявили еще одну малоадаптивную мысль, которая вызывает у вас страхи: «Я такой человек, что в каждом деле мне должен сопутствовать успех». А что будет в случае провала?

П.: Плохое самочувствие.

Я: Да, действительно, чувствовать себя вы будете неважно, но ведь у вас появится возможность проана­лизировать срыв и в следующий раз выступить успешней. Правильное отношение к ошибкам способствует личностному росту.

П.: Да, это правильно. Но надо мной могут смеяться!

Я: Правильно, могут. Но кто будет над вами смеять­ся? Умный будет смеяться?

П.: Нет'

Я: Вы бы сами смеялись, если бы кто-нибудь прова­лился?

П.: Конечно, нет!

Я: Вот видите! Опять мы получили доказательство того, что ваше бессознательное плохо думает о людях! Но пойдем дальше. Вы провалились, и вас действитель­но кто-то поднял на смех. Но ведь не все. Но если бы вы не провалились, как бы вы узнали, что к вам плохо от­носятся? Вот еще одна польза провала! С его помощью вы сможете более верно оценить свое социальное окру­жение. Ведь только по поступкам мы узнаем человека! А теперь скажите, нет ли в вашем бессознательном та­кой мысли: «Я такой человек, что моя жизнь должна протекать без ошибок и огорчений! У меня все должно хорошо получаться! Мною должны быть все довольны, в том числе и глупцы!»

П.: Ну, что вы, доктор! Я человек скромный! Ой, а сейчас я, кажется, назвал вас сумасшедшим.

Я (с облегчением): Вот теперь у нас установилось полное взаимопонимание. Можно подвести итоги. У нас получился слоеный пирог из малоадативных мыслей. В самой глубине бессознательного — нечто вроде идей величия. А раз я великий человек, то те, кто ниже меня, могут принести вред. Такие мысли в сознание не допус­каются. Идеи величия прикрываются страхом. Но и в одежде трусости человек чувствует себя плохо. Трусость на пути из бессознательного в сознание превращается в застенчивость. Застенчивость надевает на себя тогу скромности. А в такой одежде уже не стыдно показать­ся на людях.

П.: Так что же делать?

Я: Убрать идеи величия, ибо этот «гвоздь» проткнет в подметке любую прокладку: и трусость, и застенчи­вость, и скромность. Как только исчезнут неосознавае­мые идеи переоценки значимости собственной личности, все остальные слои пирога исчезают сами. Если мною управляет мысль, что я в принципе такой же че­ловек, как и другие, то,следовательно,осознаю, что без неудач не прожить. А раз от них нет возможности изба­виться, их следует использовать. Свой неудачный до­клад я проанализирую, приму меры, и в следующий раз выступление будет лучше. Застенчивость исчезнет. У меня не будет необходимости декларировать, что я скромный, как вы только что сделали.

П.: Так с вашей точки зрения, застенчивость — это плохое качество?

Я: Конечно! В народе давно говорят, что в тихом омуте черти водятся. Да и как я могу считать застенчи­вость положительным качеством, когда считаю ее од­ной из масок идей величия? А как врач я знаю, что многие болезни, в частности рак половых органов и прямой кишки из-за застенчивости больных принимают необратимый характер.

П.: А скромность?

Я: Каждый понимает ее по-своему. С моей точки зре­ния, скромность — это полное осознание человеком сво­их возможностей на сегодняшний день. Пушкин гово­рил, что он гений, и это было скромное заявление, так как соответствовало действительности. А теперь попро­буйте избавиться от идей величия.

П.: А как?

Я: Не ставьте перед собой задачу успешно высту­пить, а поставьте цель определить, кто как к вам отно­сится. Для этого следует постараться выступить плохо. А когда зал начнет смеяться над вами, ищите тех, кто к вам относится сочувственно. Это ваши будущие друзья. Если же вам не удастся провалить свое выступление, насладитесь успехом и постарайтесь провалиться в сле­дующий раз. Помните, что для сильного человека что счастье, что несчастье — все равно.

П. (с улыбкой): Доктор, я все понял! Но у меня вопрос. А как возникли идеи величия и этот слоеный пирог? Ведь меня воспитывали в скромности и держали в строгости.

Я: Скажите, пожалуйста, когда вы были маленьким, не было ли у вашей мамы чрезмерной тревоги по поводу вашего здоровья, не было ли у нее страхов, что вас изобьют, изнасилуют? Не слишком ли она ограничива­ла ваши действия, т. е. уделяла вам слишком много вни­мания?

П.: Да, все это было.

Я: Если ребенка ставить в исключительные условия, то у него появляется неосознаваемое чувство собствен­ной исключительности. Ведь только к великой личнос­ти нужен особый подход.

Через несколько таких сеансов больной начинает по­нимать, что смешно быть сосредоточенным на совершенно незнакомых людях. И действительно, ведь чаще всего мы до ужаса боимся водителей такси, официантов, про­давцов, людей, которых мы видим, как правило, один раз в жизни. Я не хочу сказать, что с этой категорией лиц н"е следует вести себя вежливо. Но униженное поведение с ними мы компенсируем грубостью с близки­ми. И действительно, для того чтобы издеваться над че­ловеком, нужно жениться на ней или выйти за него за­муж, стать другом или начальником, а еще лучше — родить и воспитать. Я в таких случаях советую в обще­нии с близкими применять одно правило: общайся со своими, как ты общаешься с малознакомыми людьми или с соседями. Получается неплохо.

В конечном итоге выясняется, что больные неврозом живут, сами того не осознавая, по следующим правилам:

1. Мне должен сопутствовать успех в любом деле.

2. Необходимо, чтобы меня принимали, любили и восхищались все люди и во все времена.

3. Если я не на вершине, то я в яме.

4. Прекрасно быть популярным, известным, ужасно быть непопулярным.

5. Если я сделал ошибку, то значит, я ничтожество.

6. Моя ценность как личности зависит от того, что люди думают обо мне.

7. Я не могу жить без любви. Если мои близкие (возлюбленная, родители, ребенок) меня не лю­бят, это ужасно.

8. Если кто-нибудь не согласен со мной, это значит, что он не любит меня.

9. Если я не воспользуюсь каждым удобным случаем, чтобы продвинуться, то буду потом раскаиваться.

Подобные правила ведут к несчастью. Невозможно, чтобы личность все любили во все времена. Степень любви и отношений постоянно колеблется. А при таких правилах любое уменьшение любви рассматривается как ее исчезновение.

Ошибка в оценке любой информации приводит к тому, что психическая травма бывает тяжелее, чем физиче­ское повреждение.

Техника когнитивной психотерапии как раз и состо­ит в том, чтобы позиции больного были вскрыты, и в том, чтобы помочь больному решить, не приводят ли его мысли к саморазрушению. Короче говоря, больной до­лжен на собственном опыте научиться понимать, что некоторые его жизненные концепции сделали его менее счастливым. Ему было бы лучше, если бы он руковод­ствовался более реалистическими правилами. Но врач не постулирует свои концепции, а просто высказывает альтернативные правила. А принять их или нет, — это уже дело больного.

Вышеназванные правила приводят к нереальным же­ланиям, которые сводятся к следующим:

1. Всегда быть пределом великодушия, рассудитель­ности, мужества, достоинства и бескорыстия.

2. Быть совершенным любовником, другом, отцом, учителем, студентом.

3. Уметь переживать любые лишения с хладнокрови­ем.

4. Быть способным быстро разрешать каждую про­блему.

5. Никогда не болеть, всегда быть счастливым и без­мятежным.

6. Знать, предвидеть и понимать все.

7. Быть непринужденным, а также контролировать свои чувства.

8. Уметь отстаивать свои права и никогда никому не повредить.

9. Никогда не уставать.

10. Всегда быть на пике продуктивности.

Приемов когнитивной терапии много, но все они сво­дятся к раскрытию этих малоадаптивных правил и же­ланий. Преимущество данного метода заключается в том, что он помогает больному использовать его собствен­ный опыт. Когда больной научится распознавать мало­адаптивные сигналы, он начнет исправлять их автома­тически.

К сожалению, у нас когнитивная терапия не находит должного рапространения. Я объясняю это тем, что для ее успешного применения необходимо неплохо знать логику. В том примере, который я привел выше, исполь­зован сократический диалог, а его применение затруд­нено, если врач не знаком с индуктивными умозаключе­ниями и правилами исследования причины того или иного явления. Но некоторые приемы когнитивной терапии достаточно просты. Их я и привожу ниже.

Запланированная активность. Строится подроб­ный активационный график, которому больной старает­ся следовать.

Градуированное задание. Цель — дать больному достичь успеха. Его иногда называют «лечение успехом». Врач начинает с простого задания, которое он может определить, исходя из способностей больного. Затем постепенно задания усложняются.

Лечение удовольствием и мастерством. Боль­ному предлагается делать пометки, когда у него что-то получилось или когда он испытал удовольствие. Цель — прорвать «слепоту» больного в ситуациях, когда он до­стигал успеха или получал удовлетворение.

Когнитивная переоценка. Этот прием использо­ван в вышеприведенной беседе, во время которой боль­ной иначе стал оценивать свою неудачу.

Сами когнитивисты считают, что когнитивная тера­пия отвечает всем требованиям, которые предъявляются к системе психотерапии. Она имеет свою теорию не­врозов, использует достижения иных систем, имеет свои собственные технические приемы, легко осваивается врачами и понятна больным. На эту тему написаны мо­нографии и учебники. Когнитивная терапия сейчас до­вольно часто используется в сочетании с другими мето­дами, особенно часто — с поведенческой терапией.