Когнитивная терапия депрессии

Медитативная часть МВСТ берет начало в прог­рамме развития навыков совладения со стрессом (Mindfulness-based stress reduction program (MBSR), разработанной Джоном Кабат-Зинном и его коллега­ми [21]. Кроме этого, МВСТ разрабатывался с опо­рой на приемы когнитивно-бихевиоральной терапии.

Несмотря на очевидную связь обоих методов (децентрированный взгляд на свои ментальные со­стояния и мышление), они различаются коренным образом. Сравнивая подходы, можно оказать что в традиционной когнитивной психотерапии значи­тельное внимание уделяется логической оценке, конфронтации и изменению содержания автоматического мышления в сторону большей реалистичности [25, 45]

В случае хронической депрессии сопротивление (логическая оценка, конфронтация) негативному содержанию автоматического мышления не всегда приносит облегчение пациентам. С учетом особен­ностей мышление (нечувствительности к логика, эго­центризма), присущих этому контингенту Сольных, сопротивление приобретает характер повторяющихся, непродуктивный тупиковых рассуждений (руминаций), которые сами по себе причиняют выраженный эмоциональный дискомфорт.

В отличие от когнитивно-бихевиоральной терапии, терапия, основанная на осознанности, ставит перед собой задачи не изменить содержание мы­слей, а лишь сосредоточиться на отношении чело­века к этому содержанию. Задача терапии - научить человека воспринимать собственные состояния без ощущения того, что они объективны и отражают ре­альность в рамках данного подхода культивируется; неосуждающее и безоценочное восприятие негатив­ных переживаний как проходящих и небесконечных [41,45]. Технически это предполагает развитие у па­циентов навыка «просмотра» содержания негатив­ных мыслей как ментальных событий, а не как фак­тов [4].

Предположительный эффект МВСТ в печении хронических депрессивных расстройств связан с тем, что продуктивной конфронтации негативному содержанию мыслей и чувств должно предшество­вать развитие навыков распознавания и вычленения неприятного содержания, а также переориентации отношения пациента к этому содержанию как к субъ­ективному, зависящему от самого пациента и подконрольного его сознанию.

Экспериментальные исследования

Эффекта MBCT

Теоретические положения о механизмах воздей­ствия и помощи МВСТ были подтверждены экспери­ментально. Так, были получены данные о повышении в процессе терапии навыков осознанности и внима­тельности к текущему жизненному контексту и ощущениям, а также способности к самосостраданию. т. е. к способности реагировать на нежелательные мысли и чувства терпимо, невозмутимо и доброже­лательно [25]

В этом же исследовании были получены данные о высокой когнитивной реактивности, которая опре­деляется как активация каких-либо мыслительных паттернов в ответ на изменении в эмоциональном фоне [43] Фактически высокая когнитивная реак­тивность, присутствующая при лечении антидепрессантами_г создает высокий риск рецидива депрессии [38]. Теоретически МВСТ призвана понижать когни­тивную реактивность [40].

Однако противоречащие этому утверждению дан­ные, полученные в исследовании [26], не указывают на неэффективность метода, а скорее, наоборот, позволяют выдвинуть гипотезу о механизмах его эффективности. Можно предполагать, что полученные в МВСТ навыки осознанности и самосострадания нивелируют связь между негативными эмоциями и специфическими паттернами мышления, которая и создает риск рецидива депрессии. Таким образом, даже при активации дисфункциональных мыслитель­ных паттернов посредством переживания непри­ятных ощущений человек, будучи осведомленным о значении происходящего, сможет отреагировать на это спокойно.

С депрессией тесно связано понятие суицидаль­ного поведения. Ряд моделей суицидального пове­дения [33] включают такие его аспекты, которые по­дразумевают возможность помощи путем обучения навыкам осознанности.

Центральным аспектом суицидального пове­дения считается непреодолимая психологическая боль, связанная с потерей, крупным поражением, непринятием и др. При активном переживании по­добных ощущений восприятие перестает быть чув­ствительным к возможностям позитивного исхода. Внимание такого человека становится предельно избирательным к си г чалам реальности и сосредо­тачивается на том, что подтверждают уверенность в безвыходности положения. Чувство безнадежности и беспомощности, поддерживаемое особым сниманием к негативным сигналам, - это своеобраз­ная автономная система мышлении, характерная для депрессии и суицидального поведении при ней в частности [49].

Механизм повторяющихся суицидальных попы­ток похож на механизм возникновения рецидива при депрессии: с каждой новой попыткой все меньше стрессовых воздействий необходимо для возобнов­ления суицидального поведения [20]. В исследова­нии [18], посвященном выяснению эффективности МВСТ в изменении восприятия опыта у пациентов с рецидивирующей депрессией и опытом суицидаль­ного поведения пациентов просили описать Ощу­щения, предшествующие их последним мыслям о смерти или попыткам самоубийства Описания сравнивались до и после прохождения МВСТ. Было обнаружено, что в случае традиционного лечение воспоминания пациентов о предшествующих суицидальному поведению ощущениях становились менее конкретными и более обобщенными. После прохо­ждения курса МВСТ существенных изменений в вос­приятии прошлого опыта также не произошло (хотя незначительное повышение конкретности имело место), однако показатели осведомленности о том, что испытываемые ощущения являлись предвестни­ками суицидального поведения в группе прошедших МВСТ существенно повысились.

Авторы исследования [18] делают вывод, что хотя МВСТ и не повышает специфичность воспомина­ний, однако, культивируя большую осведомленность и осознанность, позволяет обратить внимание на сигналы о развивающемся суицидальном поведении в прошлом и, как следствие, суметь выявить их в бу­дущем, чтобы отреагировать на них без подавления и осуждения, т.е. без действий, которые способствуют укоренению и развитию негативных симптомов. Сходные результаты, свидетельствующие о сниже­нии тенденции к сверхобобщению автобиографиче­ской памяти в ходе развития осознанности, получены и я других исследованиях [18, 50].

Контролируемые исследования

Эффективности МВСТ

Когнитивная психотерапии, основанная на осоз­нанности, привлекает все большее внимание иссле­дователей, и поток публикаций, посвященные этому методу, растет. Значительное количество работ было сосредоточено на изучении конкретных последствий использования техник развитии осознанности при разных психических расстройствах. Получены Обна­деживающие результаты в пилотных испытаниях вни­мательности вмешательства для дефицита внимания и гиперактивности [52], биполярного расстройства [29, 48], панического расстройства [23], генерализо­ванного тревожного расстройства [14], расстройства пищевого поведения [3], употребления психоактив­ных веществ [51].

Мы ограничиваем обзор данными рандомизированнык контролируемых исследований (РКП), ко­торые свидетельствуют об эффективности метода у взрослых пациентов с хронической депрессией. Так, обобщая результаты многочисленные исследо­ваний, авторы работ [9. 10] приходят к выводу, что после курса МВСТ снижается частота рецидивов у пациентов с тремя и более эпизодами депрессии в анамнезе, но не среди тех, кто перенес два или ме­нее эпизодов [27, 45]

Полученный результаты J.Teasdale [45] связы­вает с возрастанием автономности возникновения депрессии от эпизода к эпизоду с каждым эпизо­дом ассоциативная связь между плохим настроени­ем и паттернами негативного мышления становится крепче, что формирует все большую уязвимость, при которой для рецидива достаточно все меньше стрессогенных факторов. При высокой степени автоном­ности возникновения депрессии у пациентов с тремя и более эпизодами в анамнезе приемы МВСТ позво­ляющие снизить автоматизированность процессов мышления и повысить осознанность каждого прожи­ваемого момента, логично оказываются эффектив­ными У пациентов о меньшим количеством эпизодов проблема рецидива больше связана со сгрессогенными факторами, нежели с паттернами мышления, В пользу этого предположения свидетельствует факт соотношения эффективности профилактики рециди­ва у пациентов с четырьмя и более эпизодами: рецидив имел место в 38% случаев после МВСТ и в 100% случаев после традиционного лечения [27, 45].МВСТ разрабатывалась как подход к предотвра­щению рецидивов, использующийся во время ре­миссии авторы подхода высказывали опасения, что интенсивность негативного мышления и трудности концентрации в активной фазе депрессивного рас­стройства помешают получить должный эффект от терапии [45]. Однако результаты сравнения эф­фективности когнитивно-бихевиоральной терапии и МВСТ для лечения пациентов в период активного депрессивного эпизода [28] показали схожую эф­фективность обоих методов у значительного числа пациентов наблюдалась существенная редукция симптомов депрессии. В исследованиях указывает­ся на тот факт, что многие пациенты продолжают ис­пользовать техники осознанности после прохожде­ния курса МВСТ находя их полезными [16].

Заключение

С учетом методологических ограничений, свя­занных с разнородностью проанализированных исследований, можно говорить о значительном потенциале, техник развитии осознанности в фор­мировании более адаптивного стиля мышления и психологического функционирования, а также в профилактике рецидивов хронической депрессии. Это подтверждается результатами разнообразных исследований (корреляционных, клинических ин­тервенционных, экспериментальных, исследований на лабораторной основе), из которых следует, что осознанность положительно связана с психологи­ческим здоровьем и является эффективным спосо­бом снижения выраженности симптомов депрессии и эмоциональной реактивности, а также предупреж­дения рецидивов депрессии, особенно в случаях уже сформированного хронифицированного типа течения заболевания.