Нейропсихология позднего возраста 4 страница

¹ Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н.Н Яхно, И.В,Дамулина. М.: Изд-во ММА им. И.М.Сеченова, 1995. С.61-68.

больных с делирием... либо при специфических мнести-ческих расстройствах, таких как корсаковскии синд­ром либо преходящая глобальная амнезия» (Н.В.Верещагин и др., 1989, с.98).

Во-первых, следует отметить, что в текстах обо­их определений вполне справедливо используются как синонимы два термина: деменция и слабоумие (слабость ума). Закономерно, что нарушения мышле­ния (интеллекта) являются центральными для опре­деления и критериев диагностики деменции. Однако обнаруживается, что и понятие интеллекта (мышле­ния) трактуется по-разному в неврологии и психиат­рии. Если для невролога мышление есть «способность рассуждать и объяснять, оценить смысл ситуации» (Н.В.Верещагин и др., 1989, с.98), и это определение близко к пониманию мышления в нейропсихоло­гии (А.Р.Лурия, 1969, с.448), то в психиатрии, как в отечественной, так и в американской, преобладает расширительное понимание интеллекта как «сово­купности всех сторон познавательной деятельнос­ти», включая восприятие, память, мышление, речь, внимание и др. (А.А.Портнов, Д.Д.Федотов, 1971, с.88) или как «общую компетентность», «функции личности в целом», выходящие за рамки когнитив­ных способностей (D.Wechsler, 1981, р.8).

Следствием такого расширительного понимания интеллекта при определении деменции является рав­нозначность и рядоположенность нарушений воспри­ятия, памяти, речи, мышления, праксиса и других когнитивных дефектов при постановке диагноза де­менции. Сказанное в полной мере справедливо для широко известных и распространенных в отечествен­ной и зарубежной клинической практике критериев деменции по DSM II1-R:

A. Выраженные нарушения кратковременной и долговременной памяти.

B. По крайней мере одно из следующих:

81. Нарушение абстрактного мышления (нахождения сходства или различий, определения слов и понятий и т.д.).

82. Нарушение логических умозаключений и планирования при решений межличностных, семейных и профессиональных проблем

83. Афазия, апраксия, агнозия или пространственно-конструктивные нарушения.

84. Изменения личности с акцентуацией преморбидных черт.

C. Нарушения, перечисленные в пунктах А и В, существенно нарушают профессиональную или обычную социальную активность, а также взаимоотношения с окружающими.

D. Не связано с нарушениями сознания (делирием).

E. Органический фактор в этиологии нарушений

В 1994 году вышел новый том диагностического

и статистического учебника Американской психиат­рической Ассоциации — DSM IV, который в целом дает те же критерии, но нарушение абстрактного мышления и умозаключений уходит на последнее место и включается в нарушения регуляции и пла­нирования деятельности (Американское диагности­ческое руководство, 1987, 1994).

В справочнике по неврологии приведены и дру­гие клинические паттерны, которые могут быть оши­бочно диагностированы как проявления деменции: замедление умственной деятельности при депрессии, делирий, корсаковскии синдром и др. Более того, в современной литературе указывается, что «критерии DSM III-R эксперты считают непригодными для диагностики деменции при болезни Паркинсона, хотя они и учитывают социальную и трудовую ком­петентность. При наличии физического дефекта не всегда возможно определить функциональные нару­шения вследствие интеллектуальной сниженное™. Общая социальная компетентность зависит не толь­ко от индивидуальных физических и интеллектуаль­ных возможностей, но и от социальной структуры, "работы и поддержки в семье» (A.Rajput, 1992, р.126). Именно поэтому у работающего мужчины демен-ция диагностируется раньше, чем у женщины-до­мохозяйки.

Учитывая все сказанное выше, нам представ­ляется, что при установлении диагностических кри­териев деменции в неврологии и нейрогериатрии следует, прежде всего, выделить облигатные кри­терии, наличие которых (всех без исключения) обя­зательно для постановки диагноза деменции, и закономерные критерии, как правило, характери­зующие дементных больных:

Облигатные критерии:

1. Выраженные диффузные нарушения когни­тивных функций в большинстве сфер психической активности (общая характеристика поведения, прак-сис, гнозис, речь, память, интеллект).

2 Обязательное наличие в симптомокомплексе когнитивных нарушений первичных (т.е. не корри­гируемых организацией внимания и деятельности больного) дефектов мышления и нарушений памя­ти, в то время как набор нарушений других ВПФ может варьировать,

3. Органическое поражение мозга.

Закономерные критерии:

1. Необратимость дефектов.

2. Дезадаптация больного.

3. Нарушение ориентировки в месте и времени,
а также в деталях анамнеза своей болезни.

Однако возможны клинические и социальные си­туации, при которых какие-то из этих закономерных критериев отсутствуют. Во всех случаях деменции при органических поражениях мозга когнитивные наруше­ния носят множественный (диффузный) характер, т.е. проявляются не менее, чем в 3—4 психических сфе­рах, а не ограничиваются какой-либо одной психи­ческой функцией: афазия, амнезия или агнозия и т.п. При этом нарушения различных психических сфер не являются равнозначными Основным патогномонич-ным симптомом является интеллектуальная снижен-ность, т.е. нарушение способности к абстрагированию, обобщениям и логическим умозаключениям. В отли­чие от дефектов интеллекта лобного типа (компонен­тов «лобного синдрома», в основе которого лежат нарушения контроля и избирательности в любой пси­хической деятельности), первичные дефекты интел­лекта не корригируются организацией внимания больного с помощью дополнительных инструкций или указания на значимые для решения задачи компонен­ты информации. Больные с деменцией не улучшают существенно результаты своей деятельности после па­узы, отдыха, перерыва в обследовании в отличие от больных с истощаемостью и снижением корковой ак­тивности, как правило, в результате поражения под­корковых структур.

Что касается дефектов памяти, то здесь надо учиты­вать, что память является наиболее уязвимой психичес­кой функцией, чувствительной к любым изменениям функционального или эмоционального состояния че­ловека. Память страдает в большей или меньшей сте­пени практически при любом органическом поражении мозга. При деменции к нарушениям интеллекта и па­мяти чаше всего присоединяются нарушения речи (прежде всего трудности называния низкочастотных слов и дефекты понимания логико-грамматических конструкций и тонких семантических различий), на­рушения восприятия' зашумленных изображений и про­странственных отношений (например, положения стрелок на часах), различные формы апраксии, нару­шения ориентировки в месте и времени и др.

При этом для диагностики деменции важно, что степень выраженности выявленных когнитивных де­фектов существенно не уменьшается при повторном обследовании, даже после проведенного лечения. Рег­ресс симптоматики заставляет предположить диагноз псевдодеменции. «В случае псевдодеменции негатив­ные симптомы при нейропсихологическом тестирова­нии часто важнее, чем позитивные» (D. Wedding et al., 1986, р.68). Что касается критерия социальной дез­адаптации, то его выраженность во многом зависит от условий жизнедеятельности и окружения больного.

Остановимся далее на вопросе: как, какими ме­тодами выявлять деменцию? Полное обследование интеллектуальных функций больного с качественной характеристикой выявляемых дефектов и их механиз­мов является задачей нейропсихолога Многие пробы, особенно на исследование невербального интеллек-та,'требуют использования специального картиноч-ного материала. Тем йе" менее, и врач может с успехом использовать ряд тестов как из Луриевской батареи (А.Р.Лурия, 1969), так и из атласа И.А.Полишука и А.Е.Видренко (1980). Приведем примеры некоторых проб, доступных для применения в широкой невро­логической практике:

—Пробы на сравнение и обобщение понятий. Наиболее простым вариантом этой пробы является задание: назвать одним словом несколько овощей, насекомых и т.д. В этом задании затрудняются больные только с очень грубой деменцией. Более сложными заданиями, выявляющими менее выраженные нарушения интеллекта, являются проба на сравнение понятий (чем похожи и чем различаются карлик и ребенок, бабока и птица и т.д.), проба на самостоятельный подбор или выбор из предложенных альтернатив аналогичных пар (например: школа—обучение, больница—?, или ухо—слышать, зубы—?), проба «пятый лишний», в которой больной должен исключить слово, которое не подходит родовому понятию, объединяющему остальные 4 (например: река, озеро, море, мост, пруд, или: грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение). Больной с деменцией опирается в таком задании на конкретно-ситуативные связи из-за снижения функции обобщения, например: «Море лишнее, т.к. озеро уже есть» или «Пруд выбросим, он загрязненный».

—Пробы на понимание смысла рассказов, пословиц, сюжетных картин. Самым простым в этой группе является задание объяснить смысл прочитанного или услышанного рассказа: «Курица и золотые яйца» или «Галка и голуби» из батареи А.РЛурия (1969, с.447). Более сложным является толкование пословиц. В этой пробе больные с деменцией вновь проявляют тенденцию использовать только конкретные и самые простые связи между элементами информации (например, типичным толкованием смысла пословицы «цыплят по осени считают» является: «осенью их будет больше»).

—Пробы на счетные операции и решение простых арифметических задач. Необходимо использовать простые задачи, не требующие для своего решения сохранности школьных знаний, типа: «Хозяйка ва­рит за 5 дней 15 кг картошки. Сколько она варит за неделю?». Задачу лучше предъявлять написанной, чтобы нивелировать трудности запоминания усло­вия. Следует подчеркнуть, что больные с поражени­ем лобных структур мозга часто в этом задании дают импульсивный ответ: 75 или 105 кг. Однако стимуля­ция внимания (от самой элементарной: «будьте вни­мательны» или «подумайте» до более развернутой: «Это же за 5 дней» или «Что надо узнать сначала?») позволяет больным тут же дать правильный ответ. Эта помощь не дает эффекта у больных с деменци-ей, так как они не могут понять схему решения за­дачи. В клинической практике нередко встречаются и сочетания лобного синдрома с демениией (Н.Н.Ях-но и др., 1995), когда в основе нарушений интеллек­та лежат импульсивность, и первичные дефекты интеллекта.

Таким образом, диагностика деменции предъяв­ляет определенные требования к проведению обсле­дования больного:

1. Не ограничиваться одной пробой. Одна ошибка может быть случайной.

2. В случае ошибки необходимо попытаться организовать внимание и целенаправленность больного от менее к более развернутой помощи с тем, чтобы определить, при каких условиях выполнение задания возможно.

3. При сомнениях в наличии синдрома деменции у больного желательно повторить обследование. Суще­ственный регресс симптомов после терапии может указывать на псевдодеменцию.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что деменция является специфическим синдромом грубых нарушений высших психических функций при орга­нических поражениях мозга, отличающихся диффуз­ным их характером, с обязательным включением в этот синдром первичных нарушений мышления. Отсутствие хотя бы одного из этих критериев делает очень высо­кой вероятность ошибочного диагноза деменции. Диаг­ностика деменции не должна ограничиваться беседой с больным, направленной на исследование ориенти­ровки больного и степени его дезадаптации. Недо­статочно также исследовать его память: необходимо выяснить способность больного к абстрактному мыш­лению и логическим умозаключениям самостоятельно или после стимуляции его внимания и целенаправ­ленного поведения. Основной причиной ложно поло­жительной диагностики деменции является подмена понятий «нарушения высших психических функций» или «когнитивные нарушения», или «лобный синд­ром» понятием «деменция». На основании результатов этого исследования возможно определить показания к разным формам лечения и прогнозировать их эффек­тивность.

Б.КАСКИ, ДЖ.НИДЕРЭХЕ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕНИЛЬНОЙ ДЕМЕНЦИИ¹

Нейропсихологическое обследование играет су­щественную роль в выявлении и диагностике сениль-ной деменции альцгеймеровского типа (СДАТ), в особенности для определения того, свидетельству­ют ли расстройства различных когнитивных функ­ций о всеобъемлющих нарушениях психики пожилых людей. Нейропсихологические тесты служат для на­дежного разграничения здоровых пожилых людей и больных СДАТ. Кроме того, Нейропсихологическое тестирование позволяет установить сохранные и на­рушенные звенья в когнитивной сфере, оценить ее изменения во времени, в том числе в зависимости от лечебных процедур, определить степень тяжести деменции и ее стадию. Лонгитюдинальные исследо­вания, проводимые с использованием этих методов, позволяют проследить нарушения познавательных процессов в их сочетаниях. Известно, что, как пра­вило, эти нарушения начинаются с расстройств па­мяти, речевой сферы и/или психомоторики и могут обнаруживаться в других видах деятельности по мере прогрессирования заболевания. В исследованиях, по­священных взаимосвязи мозга и поведения, Нейро­психологическое обследование помогает установить не только когнитивные нарушения, связанные с СДАТ, но и выявить связи между ними и их анато­мическими коррелятами, и тем самым прояснить понимание мозговой организации когнитивных функций В данной работе рассматриваются соответ­ствующие методы обследования и результаты, по­лученные в последних работах, касающихся пяти видов когнитивных процессов: памяти и научения, речи, зрительно-пространственных функций, пси­хомоторики и внимания. Обсуждаются также мето­дологические вопросы будущих исследований.

нейропсихологическая оценка . деменции позднего возраста

При сенильной деменции — синдроме постепенно­го и всеобъемлющего расстройства психики в пожи­лом возрасте — когнитивное снижение, затрагивающее многие функции и прогрессирующее во времени, при­водит к тяжелому расстройству способности индивида к независимому существованию, самообслуживанию и другим привычным видам повседневной деятельно­сти. Обычно это сопровождается эмоциональными, личностными и поведенческими изменениями. Демен-ция в позднем возрасте может явиться следствием более чем 70 различных медицинских факторов (R.Kmynan, 1986), но в основном она бывает связана с такими заболеваниями мозга, как болезнь Альцгеймера, муль-тиинфарктное (или другое цереброваскулярное) за­болевание, либо их сочетание. Реже в основе деменции лежат болезнь Паркинсона и другие, относительно ред­кие формы мозговой патологии, такие, как болезнь Крейцфельда—Якоба, корсаковский синдром и болезнь Пика.

Психологический журнал.1998. № 2. Т. 19. С.27—34.

В целом, согласно данным литературы, от 3 до 4 миллионов престарелых американцев страдают деменцией; у 4—7% пожилых людей наблюдаются уме­ренные или тяжелые расстройства психики и прибли­зительно такое же количество имеет мягкие нарушения. Процент заболевших увеличивается с возрастом та­ким образом: тяжелая деменция встречается у \% лиц в возрасте от 65 до 74 лет, у 7% в возрасте от 75 до 84 лет и у 25% из тех, кому больше 85 лет (P.S.Cross, BJ.Gurland, 1986). Около 3 миллионов случаев состав­ляет сенильная деменция альцгеймеровского типа (D.A. Evans et a/., 1989). Экономическое и социальное бремя ухода за дементными больными огромно; в виде прямых и сопутствующих расходов в экономике США оно оценивается более чем в 80 миллиардов долларов в год.

Клиницисты и ученые США придерживаются в основном диагностических критериев «первичной дегенеративной деменции», содержащихся в диаг­ностическом и статистическом руководстве Амери­канской ассоциации психиатров (DSM—VI) или в руководстве для диагностики болезни Альцгеймера, разработанном общей рабочей группой при поддерж­ке общенациональной Ассоциации изучения болез­ни Альцгеймера и связанных с ней расстройств и Национального института неврологических, комму­никативных и постинсультных заболеваний (так на­зываемые критерии ADRDA—NINCDS) (G.McKhann et a/., 1984). Из этих двух диагностических систем только во вторую включено нейропсихологическое обследование когнитивных нарушений.

Количество исследований, использующих ней-ропсихологические тесты для работы с больными СДАТ, значительно возросло за последние 10—15 лет. Компьютерный литературный анализ журналов Аме­риканской медицинской и психологической ассоциа­ций, проведенный одним из авторов, показал 150% рост публикаций на эту тему по сравнению с 1989 годом. В настоящей статье приводится краткий обзор целей нейропсихологического исследования СДАТ: обследование пациентов в клинике и эксперимен­тальные работы, касающиеся когнитивной сферы.

клинические задачи

нейропсихологического обследования

При СДАТ

Применение нейропсихологических тестов для обследования лиц с предполагаемой сенильной деменцией служит решению следующих общих клинических задач: первоначальному выявлению и диагностике стадии заболевания; установлению со­хранных и нарушенных звеньев когнитивного функ­ционирования; оценке когнитивных изменений в динамике течения болезни, особенно в связи с про­водимым лечением: определению степени тяжести и прогнозу дальнейшего развития дементирующе-го заболевания.

Выявление деменции и ее диагностика. В силу того, что когнитивное снижение при СДАТ имеет тенден­цию к прогрессированию, заболевание отражается на многих параметрах психики больного, что дает воз­можность отличить с помощью различных нейропси­хологических тестов со статистической значимостью и точностью пожилых людей, страдающих деменцией, от здоровых — того же возраста. Например, в одном из исследований с помощью методики воспроизведения 10 слов удалось правильно идентифицировать 98% ис­пытуемых контрольной группы и 89% больных демен­цией (D.S.Knopman, S.Ryberg, 1989), а в другом — на

основании методики запоминания и узнавания вер­бального материала — выделить свыше 90% испытуе­мых с деменцией (D.P.Salmon et a!., 1989).

Психометрические методы, однако, редко оказы­ваются столь же эффективными в клинической прак­тике, где типы и основные показатели заболевания могут широко варьироваться. В практической деятель­ности нейропсихологи обычно используют множество тестов, для того чтобы повысить диагностическую чув­ствительность и меру определенности своих окон­чательных оценок. Для краткой предварительной проверки они стремятся обнаружить признаки ухуд­шения соответствующих видов деятельности, предла­гая испытуемому одну или несколько задач, требующих взаимодействия ряда когнитивных функций (напр., Trailmaking Test), и/или используют ряд простых зада­ний, в которых любая ошибка может с большой долей вероятности свидетельствовать о патологии. Хотя та­ким образом можно получить некоторую информацию о состоянии всех когнитивных процессов, каждый из них нередко оценивается слишком поверхностно. В та­ком случае затруднены возможности оценки их сохран­ности, и только общий итог, охватывающий все сферы, считается надежным.

Наиболее часто используемой методикой для выявления пациентов с предполагаемой СДАТ является мини-тест психического состояния (MMSE) (M.F.Folstein eta!., 1975). Его 11 пунктов представля­ют собой стандартизированное традиционное меди­цинское обследование психического статуса пациента, включая ориентировку в месте и времени, память, понимание речи и особенности собственной речевой продукции больного, а также зрительно-моторный праксис. Суммарный балл (в пределах от 0 до 30) признан значимым параметром, характеризующим общую степень тяжести когнитивного снижения при деменции. Другими широко используемыми в США тестами для оценки психического состояния являют­ся Mental Status Questionnaire (MSQ) (R.L.Khan etal, 1960); Information—Memory—Concentration Test (G.Blassed et al, 1968); Short, Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) (E.Pfeiffer, 1975); Dementia Rating Scale (S.Mattis, 1976).

Когнитивные профили. Краткие проверочные ме­тоды, названные выше, часто не улавливают наруше­ний, выявляемых при детальном тестировании. Для более полной и точной оценки сильных и слабых сто­рон испытуемого следует проводить подробное тести­рование с использованием более объемных заданий, предназначенных для надежного исследования отдель­ных видов деятельности. Несмотря на наличие большого количества разработанных батарей нейропсихологичес-ких тестрв, по-прежнему наиболее часто используется усовершенствованный Тест Векслера для оценки ин­теллекта взрослых (WAIS—R), который состоит из 6 вербальных и 5 невербальных субтестов. Результаты, получаемые при помоши таких тестовых батарей, пре­доставляют клинически важную информацию о влия­нии заболевания на функциональные способности и на основании этого позволяют сделать вывод о том, какие зоны мозга пострадали больше. Данные о со­хранных и нарушенных звеньях в структуре психики также полезны для определения необходимого боль­ному СДАТ ухода.

Оценка когнитивных изменений и результаты ле­чения.Нейропсихологическое обследование позволя­ет выявить объективно измеряемый основной уровень Когнитивного функционирования, относительно ко­торого можно оценивать изменения, происходящие во времени. Многие фармацевтические компании и

реабилитационные программы используют резуль­таты нейропсихологических тестов для оценки эф­фективности лечения. Важно, чтобы применялись тесты, которые: имеют широкий диапазон труднос­тей, сводят к минимуму влияние предварительной подготовленности испытуемых и являются достаточ­но чувствительными к выявлению изменений в ког­нитивной сфере. Flicker (C.Flicker, 1988) дает обзор тестов, используемых в исследованиях лекарствен­ной терапии при СДАТ, и оценивает возможности каждого из них по отношению к тем или иным пси­хометрическим параметрам. При этом отмечается, что когнитивная субшкала в Шкале оценки болезни Альцгеймера (R.C.Mohs et ai, 1990), представлен­ная в виде набора заданий для проверки изменения состояния больного во времени по семи когнитив­ным сферам и для ранжирования изменений по че­тырем другим сферам, в последнее время широко используется для оценки результатов лечения СДАТ. Не менее часто используются также оценочные шка­лы с заданиями на беглость речи, заучивание и вос­произведение вербального материала.

Определение степени выраженности дефекта. Обычно для характеристики состояния психики па­циента в зависимости от стадии СДАТ применяют­ся методики с рейтинговыми шкалами. Вместе с тем в настоящее время практикуется непосредственное использование нейропсихологических профилей для определения степени выраженности дефекта. В этом плане недостаточно одного только сравнения теку­щего состояния групп здоровых испытуемых и боль­ных, диагноз которых уже четко установлен. Такое сравнение не позволяет прогнозировать эффектив­ность применения отдельных тестов или их батареи для диагностики ранней стадии заболевания, и к тому же не дает возможности определить тип тече­ния болезни. В целях преодоления этих проблем был проведен ряд лонгитюдинальных исследований по нейропсихологическому тестированию групп боль­ных СДАТ с различной степенью выраженности когнитивных нарушений. Сопоставление полученных данных дало основания для выделения наиболее эф­фективных дифференцирующих показателей. Storandt и Hill (M.Storand, R.Hill, 1989) обнаружили, что по совокупности результатов всего лишь трех тестов (Wechsler Logical Memory, Digit Symbol и Boston Naming Test) можно с точностью выявить 100% ис­пытуемых контрольной группы и 95,5% больных с мягкой деменцией. Позднее Hill, Storandt и LaBarge (R.D.Hill et al., 1992) сообщили, что Wechsler Paired Associates, Boston Naming Test и вариант с копиро­ванием фигур из Benton Visual Discrimination Test при сочетанном применении позволяют разграничить большинство больных с мягкой и умеренной де-менциями. В результате обследования самых раз­личных познавательных функций Flicker, Ferris и Reisberg (C.Flicker et al., 1991) пришли к выводу, что наиболее полные и убедительные данные о когнитивном снижении при переходе от мягкой к умеренной деменции обеспечиваются следующими тестами: Shopping List recall, object function recognition и object identification.

Для формирования стандартизированных проце­дур обследования больных СДАТ совместными уси­лиями более чем двадцати клинических научных центров Соединенных Штатов было организовано Объединение по созданию базы данных о болезни Альцгеймера (the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease, CERAD). Во всех этих цент­рах применяется общая батарея кратких нейропсихологических тестов, включающая задания на беглость речи, идентификацию предметов, воспроизведение ряда слов и зрительное узнавание. Данные, собран­ные CERAD, показали, что тест на отсроченное воспроизведение ряда слов, дополненный резуль­татами теста на называние антонимов, является наи­более эффективным средством для разграничения больных с мягкой степенью деменции и здоровых испытуемых; в то же время, комбинация показате­лей плавности речи, психомоторики и узнавания оказалась самой эффективной для различения боль­ных с умеренной и мягкой деменцией (К.А. Welsh et al., 1992).

исследовательские задачи

нейропсихологического обследования

При СДАТ

При исследовании сочетаний когнитивных рас­стройств у больных СДАТ часто прибегают к исполь­зованию нейропсихологических тестов для определения того, каким образом СДАТ влияет на научение и память. При этом оптимальным представляется ис­пользование тестов, обращенных к относительно изо­лированным когнитивным функциям, независимо от осуществления других видов деятельности. Учитывая, что при деменции можно ожидать нарушений боль­шинства когнитивных функций, выявление только расстройств в когнитивной сфере является малопро­дуктивным для понимания данного заболевания. Бо­лее существенной можно считать информацию об относительной сохранности ряда когнитивных способ­ностей вплоть до более тяжелых стаций заболевания.

При все большей доступности неинвазивных нейроанатомических методов, таких, как позитрон-ная эмиссионная томография (ПЭТ) или магнит­но-резонансная томография (МРТ), выявляемые нарушения психической деятельности могут быть соотнесены с определенной анатомической локали­зацией поражения мозговых структур. Сопоставление результатов нейропсихологического обследования с данными аутопсии и нейро-сканирования все чаще применяется для выяснения того, каким образом дегенерация отдельных тканей мозга при СДАТ при­водит к нарушению когнитивных функций. На­пример, Trick и Silverman (199I) показали, что нарушение восприятия движения связано с вызы­ваемой СДАТ дегенерацией magnocellular pathway в зрительной системе. Затем Parasuramam и Haxby (R.Parasuraman, J. V.Haxhy, 1993) предоставили свиде­тельства того, что нарушения внимания связаны с разрушением нейронных связей между лобными и височными долями. Подобное использование ней­ропсихологических тестов не только проясняет механизмы СДАТ, но и помогает расширить пред­ставления о содержании когнитивных процессов в норме и их анатомических коррелятов.

Некоторые экспериментальные исследования СДАТ, проводимые с использованием нейропсихо­логических методов, позволяют сравнивать паттер­ны нарушений у больных СДАТ с нарушениями, наблюдающимися у пациентов с другими формами мозговой патологии. В таких работах (в отличие от диагностических исследований) выборки больных со старческой деменцией очевидно должны быть гомо­генными относительно церебральных нарушений, поскольку СДАТ, мультиинфарктная и другие виды деменции в большинстве случаев различаются по сте­пени выраженности, характеру и прогрессированию когнитивных нарушений. В то время, как для боль507

ных СДАТ в основном свойственно постепенное ухудшение целого ряда функций, у больных с неко­торыми другими формами деменции (напр., болезнь Гентингтона, корсаковский синдром) чаше наблю­даются отдельные расстройства при остром начале или относительной стабилизации расстройств в ходе заболевания (M.D.Kopelman, 1985; М. В. Moss et al., 1986).

В более ранних исследованиях СДАТ часто ис­пользовали тесты из таких традиционных нейро-психологических батарей, как Halstead—Reiten или Lima—Nebraska. Однако поскольку понимание ког­нитивных нарушений, возникающих при СДАТ, рас­ширилось и перед исследователями встали более сложные вопросы, традиционные тесты пришлось модифицировать для того, чтобы более корректно приспособить их к обследованию больных СДАТ с использованием последних технических достижений. Например, перечень слов в задании на запоминание и воспроизведение был приспособлен для работы с пожилыми людьми за счет замены существительных, обозначающих абстрактные понятия, на названия продуктов. Разрабатываются компьютеризированные методы предъявления стимульного материала, харак­теризующиеся более высокой степенью стандарти­зации, более высокой точностью измерения времени реакции, и позволяющие более правдоподобно ими­тировать реальные ситуации.

Ученые обнаружили, что у пациентов с СДАТ рас­стройство психики захватывает многие когнитивные системы, включая узнавание, воспроизведение, из­влечение следов долговременной памяти, а также от­дельные семантические процессы, такие, как поиск слов, понятийное мышление и способность к обоб­щению. Последующие разделы статьи посвящены описанию тестов, наиболее часто используемых ней-ропсихологами в Соединенных Штатах для оценки пяти сфер когнитивного функционирования (память и на­учение, речь, зрительно-пространственные функции, скорость психомоторики и внимание). Также приво­дятся примеры последних работ по исследованию этих сфер при СДАТ. Предполагается, что эти резюме по­служат лишь иллюстрацией, они не претендуют на всеобъемлющий обзор (для получения более подроб­ной информации см. M.D.Lezak, 1983).

когнитивные функции при СДАТ: