Сравнение различных направлений психотерапии

Направления психотерапии	Психоанализ	Разговорная психотерапия	Поведенческая психотерапия
Роли	эксперт	садовник	тренер
Отношения	перенос реальных отношений	реальные отно­шения	реальные отношения
Код	комплексный, мифи­ческий	простой, романти­ческий	простой, техноло­гический
Предпочитаемый тип отношения	контролирующий	эмпатичный	действующий
Предпочитае­мое поведение	дистанцированное внимание	свободное участие	целенаправленная активность
Ведущая способ­ность	к определению травмирующих си­туаций и констел­ляций	к изменению условий	к изменению навыков
Техники	иное толкование	фокусировка на эмоции	инструкции и упражнения
Изменение	переживание и понимание	рефлексия пациента	навыки и действия
Логика	отказ от обычной логики	психологическая	повседневная логика
Форма проведе­ния психоте­рапии	систематически встречи в течение долгого времени	диалог	поучения
Парадокс	выясни причину и стань взрослым	кто ты есть, кем ты должен стать	расслабься, если ста­нешь напряженным
Миф	миф о бессознатель­ной мотивации	миф о развитии	миф о научении

– 674 –

В таблице 1 сравниваются типы психотерапии, которые указаны в заглавиях ­столбцов. Таблица была создана в отрыве от практики и лишь косвенно опирается на эмпирически полученные данные. В ее основе, следовательно, лежат обычные стереотипы, которые можно обнаружить в самоописаниях отдельных терапевтических направлений. В связи с тем, что здесь идет речь об идеализации - так, уже понятие «поведенческая терапия» охватывает целый набор различных методов и ориентации, - мы можем выделить ряд признаков, по которым различаются эти концепции. Так, роль психоаналитика - и вместе с тем роль пациента - совсем иная, чем роль разговорного или поведенческого терапевта. В тех случаях, когда психоаналитик настаивает на проведении своей экспертизы и, следовательно, отдает предпочтение методу интерпретации, раз­говорный психотерапевт беседует с пациентом и пытается создать атмосферу, которая бы располагала к общению. В то время как поведенческий психотера­певт работает с реально существующими отношениями, психоаналитик рабо­тает с разыгрываемыми отношениями. А когда психоаналитик сохраняет ди­станцию между собой и пациентом, разговорный терапевт, наоборот, пытается еесократить. При разговорной психотерапии добиваются таких изменений, как приобретение новых навыков и способов действия, с помощью средств воз­действия типа «инструктажа», «советов» или «техник самоконтроля», а при разговорной терапии стремятся к такому изменению, как фокусировка на эмо­ции посредством усиления рефлексии пациента. Если поведенческий психоте­рапевт опирается при работе на повседневные представления и изъясняется, используя простые технологичные речевые коды, то психоаналитик прямо-таки настаивает на отказе от очевидного.

Однако с другой стороны, поведение психотерапевта в реальности сильно отличается от его описаний в соответствующих «школьных учебниках». Так, в ходе исследования было обнаружено, что поведенческие психотерапевты ис­пользуют чаще интерпретацию, чем психодинамику; разговорные психотера­певты также признают эти средства воздействия. Хоув (Howe, 1980) по данным обследования разговорных терапевтов делает вывод о том, что психотерапевты в 3-25 % случаев отдают предпочтение «интерпретации» по сравнению с таки­ми способами воздействия, как ожидание, спецификация, обращение к внут­ренним переживаниям и т. п. Необходимо, однако, учитывать, что исследова­ние проводилось среди академических психотерапевтов, которые знают о сво­ей «оранжерее», о том, каков вклад частностей и эклектизма в повседневные и научные представления.

В связи с этим мы опять должны обратиться к модели развития идентичнос­ти у терапевта (Skovholt und Ronnestad, 1992). Эта модель в качестве признака компетентности рассматривает постепенный отказ от ортодоксальности и необ­ходимости занимать позицию, согласно которой культивируется личное, собствен­ное; идентичность психотерапевта в этой модели считается стабильной. Анало-

– 675 –

гичный вывод следует из результатов исследования Маффлера (Muffler, 1991), которое было посвящено изучению представлений о своей профессии у психоте­рапевтов, имеющих клинический опыт. В этом исследовании психоаналитикам, имеющий очень большой клинический опыт, задавали ряд вопросов относительно их профессионального становления, изменения их терапевтического способа видения, об их личной выгоде и собственных ограничениях, о принятии правил психотерапии и т. п. Далее мы цитируем отрывки из ответов некоторых из опро­шенных психотерапевтов (все цитаты по Muffler, 1991).

Терапевт № 2: «...я считаю, что от уровня проницательности пациента, который, конечно, можно повышать, и, иначе говоря, от личности пациента зависит то, что он думает и переживает... что по мере того, как увеличивается клинический опыт, страх пропадает; и что пациент сам способен предъявлять к себе требования...» (с. 53).

Терапевт №5: «...я раньше хотел очень многого. Я хотел помогать паци­енту так, чтобы он мог изменяться (смеется)... и сейчас, я уделяю пациенту больше времени, чем необходимо... даже несмотря на то, что симптомы уже исчезли...» (с. 56).

Терапевт № 7: «Существенные изменения всегда очевидны. В принятой институтом по контролю концепции... очень много чуждого, что необходимо усвоить. Но для меня было бы лучше, если я смог практически отказаться от этого способа лечения... от метода, который всегда трудно было описывать, так как он явно содержал элементы двух школ, а также свое собственное фило­софское видение мира и человека; следовательно, здесь очень многое нужно было свести воедино, в результате чего метод стал более сложным. Сегодня у меня значительно меньше, чем вначале, возможностей для описания того, что я делаю...» (с. 58).

Терапевт № 9: « Я изменялся по мере того, как все больше и больше зани­мался психотерапией; сейчас я не много говорю в ходе терапии, в смысле я меньше использую интерпретацию и конфронтацию... теперь я считаю паци­ента более сильным... в смысле того, что я создаю для пациента доверитель­ную и теплую атмосферу. На сегодняшний день я считаю это необходимым...» (с. 61).

Терапевт № 10: «Теперь я даю пациентам больше свободы. Раньше я был более строгим и настойчивым, так как полагал, что необходимо выдвигать требования... я стал более терпимым... я заметил, что нельзя многого изменить в психическом, ведь это является величайшей фантазией нашего времени...» (с. 62).

Очевидно, что терапевты, ответы которых приведены выше, не придержи­ваются ортодоксальных взглядов. И профессия психотерапевта кажется инте­ресной и увлекательной, обогащающей человека как в профессиональном, так и в личностном плане, несмотря даже на то, что она является весьма и весьма

– 676 –

тяжелой. В процессе профессиональной деятельности не только сам психоте­рапевт приобретает большую свободу действий, но также и пациент; психоте­рапевты склонны заострять внимание на существенном, полагаться на собствен­ные возможности до тех пор, пока подробно не разработают собственные ме­тодики. Помимо этого, у психотерапевта развивается терпеливость и появляется готовность к тому, что он может столкнуться с различными обстоятельствами; трудные ситуации, следовательно, не должны выводить их быстро из рав­новесия, так как психотерапевты имеют возможность преодолевать их, а не поступать конформно. Правила проведения терапии можно творчески моди­фицировать в зависимости от особенностей ситуации, причем сведения, имею­щиеся в других психотерапевтических концепциях, а также сведения по философии, религии, представления о стилях жизни и образах действий вполне мо­гут быть использованы в качестве опорных знаний. И мы должны исходить из того, что даже в рамках одной из таких наиболее обобщенных концепций, как психоанализ, имеется очень большая «биографическая» вариативность. Оче­видно, что подобное верно и для других концепций.

Мы должны, однако, учитывать не только значимую биографическую ва­риатичность, но также и тот очевидный факт, что все-таки и в рамках одного направления психотерапии могут работать различные психотерапевты: хоро­шие и плохие, опирающиеся на интуицию и применяющие систему, опираю­щиеся на чувства и использующие отстраненный анализ, готовые помочь и не оказывающие помощь. Это смог убедительно показать Лойцингер (Leuzinger, 1980) в исследовании когнитивных процессов у психотерапевтов в тот момент, когда они проводили диагностику. В предложенной им типологии можно обна­ружить такие типы, как «бриллиантовая рутина», «специалист, ориентирован­ный на пациента», а также «специалист по защите». Он выделяет и следующие типы: «интуитивный», «интеллектуальный», «беспомощный помощник», «не­удачник из-за страха преуспеть» и «неудачник из-за своей растерянности». Все психотерапевты отличаются друг от друга по типу и в зависимости от имею­щейся у них классификации пациентов и их проблем.

Лойцингер обнаружил, что у врачей-клиницистов существует понятие о типологии когнитивных процессов и комментариев, которые психотерапевты дают во время проведения диагностики. Так, например, они представляют «спе­циалиста, ориентированного на пациента», следующим образом:

«...Можно очень хорошо представить проведение им диагностики. Он хорошо разбирается в своих внутриличностных конфликтных ситуациях. Особенно типичным для него является то, что он спосо­бен принимать во внимание специфическую проблематику пациен­та: он проявляет большой эмоциональный интерес к пациенту как к индивидууму, способен его эмоционально и когнитивно понимать. Кроме того, психотерапевту с обширными знаниями по специально-

– 677 –

сти необходимо быть личностно заинтересованным в пациенте. Если психотерапевт готов действовать и способен дифференцировать свои поступки, это проявляется в увеличении его вербальной активности и его когнитивном видении... психотерапевт способен фиксировать и анализировать собственные когнитивные процессы... Это, конеч­но, не должно быть рутинной работой; из протоколов видно, что психотерапевты борются за понимание самих себя и за дифферен­цированное понимание пациента... кроме того, они используют не теоретические термины, в их речи всегда присутствует личностная нота...» (Leuzinger, 1980, с. 236).

И здесь возникает предположение, что существование различных типов психотерапевтов обусловливается также и различиями в их психотерапевти­ческих конструктах и «уравнениях». Так, психотерапевт, относящийся к типу «бриллиантовая рутина», иначе проводит экспертизу, чем терапевт, относящийся к типу «специалист по защите». Если первый из них готов работать с ситуаци­ей комплексно, используя имеющиеся знания, то второй заботится лишь о со­хранении личной дистанции и о том, чтобы остаться «невредимым». Психотерапевты, относящиеся к типу «специалист, ориентированный на пациента» или «интуитивный», опираются на другие теоретические концепты, чем терапев­ты, принадлежащие к «интеллектуальному» типу: если первые способны ви­деть специфику проблемы и подбирать методы и понятия, необходимые для работы именно с конкретным случаем, то вторые, напротив, используют целую устойчивую систему теорий и понятий. Если рассмотреть типологию до конца, то может получиться так, что возникнет необходимость в пересмотре нашего первоначального взгляда на специфическое поведение психотерапевта. Следо­вательно, отходит на второй план наше предложение, что подготовка психоте­рапевта и его принадлежность к тому или иному психотерапевтическому на­правлению однозначно предопределяют его манеру поведения.

ТЕРАПЕВТЫ И ДИЛЕТАНТЫ

Мы - еще раз повторим - сомневаемся, что какие-то определенные спосо­бы поведения и образы действий психотерапевтов способны оказывать боль­шее влияние, чем все прочие. Здесь должна учитываться историческая и куль­турная релятивность различных форм психотерапии. Успешность групп само­помощи наталкивает на мысль, что - как в данном случае, так и вообще - мо­жет оказаться полезной психотерапия, проводимая неспециалистами. Штрупп и Хэдли (Strupp and Hadley, 1978) в своем исследовании показали, что профес­сора, которым предлагалось сыграть роль терапевта, в отличие от представите-

– 678 –

лей группы опытных психотерапевтов, не боятся «хорошего пациента» (кото­рых сыграли студенты с необычными показаниями по шкалам депрессии, страха и интроверсии MMPI). К группе терапевтов-дилетантов были отнесены те профессора, о которых было известно, что они способны устанавливать добро­желательные отношения со студентами. Несмотря на это, оказалось неожидан­ным, что важными средствами воздействия психотерапевтов-дилетантов ока­зались такие, как «неформальная беседа» и «предложение совета», которые психотерапевтами расцениваются неоднозначно (Gomes-Schwartz, 1978). Зада­ча исследования состояла в том, чтобы выяснить величину вклада в результаты психотерапии, с одной стороны, терапевтических средств воздействия и, с дру­гой стороны, просто хорошего отношения психотерапевта к пациенту. Гомес-Шварц (Gomes-Schwartz, 1978) пытался выяснить это эмпирически посредством сравнения следующих переменных: «процесс обследования», «выбор психотерапевтом типа отношений» и «обращение пациентом к себе самому». Теорети­ческая ориентация психотерапевта, а также его статус «профессионал/непрофессионал» оказывают влияние на процесс психотерапии, но не на ее эффек­тивность. В большей степени сказывается на результатах психотерапии то, что пациент «обращается внутрь себя». С помощью этих переменных было выяснено, что дисперсия влияния может доходить до 38%. Это очень значимо, осо­бенно когда имеющиеся переменные можно сопоставить с традиционно плохо прогнозируемыми нозологическими и диагностическими категориями.

Выводы об эффективности терапевтов-дилетантов не должны делаться на основании отдельных частных исследований. Совместно с коллегами Дурлак (Durlak, 1979) при проведении метаанализа не смог обнаружить превосходства соответствующих квалифицированных психотерапевтов над приглашенными специалистами. Таким образом, подтверждается то, что нас не устраивает. Что касается психотерапевтов-неспециалистов, то они оказываются успешны­ми в случае ситуативной терапии, при проведении которой проявляют энтузиазм и демонстрируют личностную заинтересованность. В понимании Сковхолта и Роннестада (Skovholt and Ronnestad, 1992) этот образ действий терапевтов соответствует «конвенциональной» фазе развития. На этой фазе развития личность, в сущности, считается не поддающейся тренировке и способной всту­пать в терапевтическое взаимодействие слишком часто, выходя, следователь­но, за ранее существующие критические границы. Центральная задача психо­терапевта-неспециалиста вытекает из повседневных знаний, причем собственный опыт и выводы, сделанные на его основе, а также его обобщение можно рассматривать в качестве нормативных рекомендаций. Преобладающим аффек­том психотерапевта-неспециалиста является сострадание; понимание своей роли и стиль работы представляют собой сильный связующий компонент. Очевид­но, что усердный специалист отвечает этому описанию. Психотерапевты-не­специалисты принимают клиентов только тогда, когда у них есть время, когда

– 679 –

они в форме и в «хорошем настроении». При этом их работа сопровождается большими затратами на внутреннюю активность и слабой экономией психи­ческой энергии. И конечно, в этой связи возникает вопрос, сможет ли быть эффективным психотерапевт-неспециалист с учетом графика работы, сможет ли он быть активным 8 часов каждый день. И мы совершенно убеждены в том, что этот вопрос игнорировать нельзя. Опытный эксперт по сравнению с нович­ками или дилетантами, в сущности, лучше управляется лишь со сложными си­туациями и пациентами. Он способен лучше преодолевать кризисы, возникаю­щие в процессе психотерапии, именно как психотерапевт.

До сих пор перед нами стояла задача показать, что поведение психотерапев­тов имеет значительные вариации, и это наблюдается не только когда психотера­певты принадлежат к различным направлениям психотерапии - что было бы впол­не объяснимым, - но также и когда они принадлежат к одному направлению. Кроме того, в различные периоды своей жизни психотерапевты могут вести себя по-разному в зависимости от обстоятельств. К этому нужно добавить, что психо­терапевты, по-видимому, прикладывают неодинаковые усилия для того, чтобы быть эффективными. Где новички проявляют увлеченность, внутреннее участие и осуществляют внешнюю поддержку, там специалисты могут использовать испытанные структуры, их могут волновать недостатки, и они будут стараться сохранить выгодную для себя дистанцию. Тем не менее для того, чтобы оказывать терапевтическое влияние, не требуется долговременной подготовки. Очевидно, на процесс личностного развития можно воздействовать с помощью совершен­но различных терапевтических средств. Вероятно, признание возможности це­ленаправлениого влияния является заблуждением, как в психотерапии, так и в педагогике: все представления о точном и специфическом влиянии, оказывае­мом психотерапевтами, составляют нечеткий механистический образ пациента, что не сочетается с требованием целостности. Пациента нужно рассматривать не в качестве заготовки изделия, а как живой организм, который стремится своими здоровыми частями к дальнейшему развитию и к целостности. Здесь малень­кий толчок может привести в движение целую систему, точно так же, как могут быть безрезультатными колоссальные усилия психотерапевта. На основании ма­леньких эпизодов из собственного опыта складывается социальная компетент­ность. В целом наше понимание терапевтического влияния является слишком инструментальным и атрибутивным. Представление о пациенте, который спосо­бен выполнять саморегуляцию, а также мнение о подавляющем или поддержи­вающем его социальном окружении, о стесняющих его или предоставляющих ему свободу условиях жизни играют в нашей психологической или даже больше медицинской модели психотерапии незначительную роль.

В медицинской модели психотерапии, например, считается, что причины проблем пациента заключены в нем самом и что необходимо прибегать к недол­говременной терапии, используя только техническое воздействие. Это означает,

– 680 –

что здесь недооценивается значение отношений, которые складываются между пациентом и психотерапевтом. Психологическая модель психотерапии помимо этого пытается, в частности, принимать во внимание восприятие и мотивацию психотерапевта и пациента, а также учитывать вклад, который специфические образцы взаимодействия участников терапии вносят в процесс психотерапии. Социально-психологическая модель, которая, кроме того, еще пытается помес­тить терапевта и пациента в область взаимных влияний и регуляций, помогает получить очень важные сведения о процессе психотерапии. В этой модели, одна­ко, не учитывается тот факт, что психотерапия - это, прежде всего, профессия и что проведение психотерапии дает в первую очередь средства к существованию. Следовательно, психотерапию «выгодно» рассматривать также и с социологи­ческой точки зрения. В этом случае, однако, пока еще не учитываются обще­ственные, политические, культурные и антропологические переменные.

На основании этих сведений становятся понятны трудности, с которыми мы столкнулись при эмпирическом выявлении специфических факторов. Разброс в способах поведения сторонников концепций психотерапии А и В дол­жен быть сравнительно большим для того, чтобы можно было говорить о специ­фических факторах. Этот разброс - хотя уже и не так сильно - пока все же значителен из-за биографической (изменение образа действий и поведения с течением времени), типологической (различия между типами терапевтов в рам­ках концепции), индикативной вариативности (изменение поведения психоте­рапевтами в соответствии с данным клиническим случаем) и из-за вариативно­сти ресурсов (различия в технических и личностных средствах).