F52.0. Отсутствие или потеря полового влечения

Потеря полового влечения является основной пробле­мой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспареуния. Отсутствие полового влечения не исключает сек­суального удовлетворения или возбуждения, но делает по­ловую активность менее вероятной.

Диагностические критерии:

1)недостаток или потеря полового влечения выража­ется в уменьшении сексуальных фантазий, поиска сексуальных стимулов, мыслей о сексуальной сто­роне жизни, сопровождаемых субъективно прият­ным эмоциональным оттенком;

2) интерес к осуществлению сексуальной активности с партнерами или к мастурбации без них появляется реже, чем этого можно было ожидать с учетом воз­раста, ситуации и ранее привычного уровня.

Включаются (относятся к данной рубрике):

- фригидность (алибидемия);

- сниженное сексуальное влечение;

- гипоактивное сексуальное влечение.

Х. Каплан (1987) определяет данное состояние как по­давленное сексуальное влечение. У. Мастерс и В. Джонсон (1986) называют его «заторможенное сексуальное жела­ние» (YSD) и выделяют два основных признака потери по­лового влечения:

1) низкую степень сексуальной активности;

2) отсутствие у субъекта желания проявлять эту ак­тивность.

Причем желание включает сексуальные фантазии, про­явления внимания к эротическим стимулам и материалам, способность замечать привлекательных потенциальных партнеров, психический и физический дискомфорт (сексу­альная абстиненция) при вынужденном отказе от секса.

По данным У. Мастерса и В. Джонсон (1983), отсутст­вие желания - одна из частых жалоб при обращении су­пружеских пар, причем это более характерно для женщин (до 35 %), чем для мужчин (до 15 %). Они считают, что от­сутствие интереса к половой жизни следует классифици­ровать как YSD только тогда, когда оно оказывается ис­точником личных проблем или приводит к расстройствам взаимоотношений. Некоторые люди по соображениям субъективного порядка добровольно отказываются от по­ловой жизни, выбирая безбрачие (например, католические священнослужители), что в конечном итоге приводит к полному подавлению у них сексуального влечения. Такой непатологический образ жизни получил название нормаль­ной асексуальности, и в нем нет признаков сексуального расстройства.

Однако достаточно часто сниженное половое влечение может стать серьезной проблемой в супружестве. Так, не­соответствие в уровнях сексуального желания у двух парт­неров является одной из самых распространенных жалоб, с которыми приходят к сексотерапевтам (J. Beck, 1995).

X. Каплан (1987) относит к проявлениям отсутствия или потери полового влечения скрытые формы избегания интимных контактов; возникновение негативных представ­лений, блокирующих сексуальные реакции и переживания; тревогу, связанную с ощущением неполноценности собст­венных сексуальных действий; отказ от адекватной физи­ческой и/или психологической стимуляции во время сексу­альных действий; подавление эротических фантазий.

Имеется ряд биологических (органических) наруше­ний, сопровождающихся снижением или отсутствием по­лового влечения. У мужчин наиболее часто это связано с гормональной недостаточностью, которая проявляется выраженным снижением уровня тестостерона, а точнее его активного метаболита - 5а-дегидротестостерона в крови.

К причинам андрогенной недостаточности относят первич­ный (связанный с патологическими изменениями в яичках) и вторичный (обусловленнный патологией гипофиза и ги­поталамуса) гипогонадизм; пролактинсекретирующие опу­холи гипофиза, которые выявляют более чем у 10 % муж­чин с потерей полового влечения, и др.

Гормональная (эстрогенная) недостаточность у женщин при грубой дисфункции яичников или их удалении нередко приводит к выпадению эротического компонента полово­го влечения (позитивной реакции на эротические стимулы, включая поверхностные ласки), а патология надпочечников, вызывающая снижение уровня андрогенов, может сопро­вождаться полным отсутствием интереса к половому акту (редуцируется сексуальный компонент либидо). К другим биологическим причинам, часто приводящим к снижению полового влечения у лиц обоего пола, относят токсические влияния (злоупотребление психоактивными веществами, в особенности наркотиками); побочное действие некоторых лекарственных препаратов (например, нейролептиков или ряда транквилизаторов, гипотензивных препаратов, таких как клофелин или резерпин и т. д.); метаболические нару­шения при наличии признаков печеночной, почечной либо дыхательной недостаточности; височную эпилепсию.

Психические расстройства, в первую очередь сопро­вождающиеся депрессивным аффектом, нередко способ­ствуют подавлению полового влечения. По данным У. Мастерс и В. Джонсон (1979), у больных, страдающих депрес­сией, снижение либидо отмечается в 70 % случаев, а у 33 % наблюдаются различного рода расстройства в течении по­лового акта.

Основное диагностическое значение для отнесения случаев снижения или потери полового влечения к данной рубрике имеет выявление у пациентов психологических ме­ханизмов, тормозящих сексуальное желание, при отсутст­вии явных биологических причин расстройства.

Отсутствие или потеря сексуального влечения может наблюдаться при целом ряде патологических состояний. К ним относятся шизофрения, височная эпилепсия черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания голов­ного мозга, злоупотребление психоактивными веществами (наркотики, алкоголь и др.), депрессивные расстройства. В частности, у больных, страдающих депрессией, снижение либидо отмечается в 70 % случаев. Эндокринные наруше­ния: у мужчин - первичный (связанный с патологиче­скими изменениями в яичках) и вторичный (обусловленн­ный патологией гипофиза и гипоталамуса) гипогонадизм, пролактинсекретирующие опухоли гипофиза, кастрация; у женщин - патология надпочечников, яичников, врож­денная и приобретенная (например, в климактерическом периоде) гипоталамо-гипофизар-ная недостаточность. Побочное действие ряда лекарственных средств: нейро­лептиков, транквилизаторов из группы бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов, гипотензивных препа­ратов (клофелин, резерпин и др.). Потеря полового влече­ния иногда развивается как следствие других сексуальных расстройств. Например, мужчина, длительно страдающий эректильной дисфункцией, на фоне которой у него посте­пенно угас интерес к сексу, может обнаружить, что прекра­щение попыток половых контактов помогает ему избежать неприятных последствий сексуальных неудач, тревожных опасений и страхов, новых болезненных ударов по само­оценке. В этих случаях алибидемия носит вторичный (не­вротический) характер и служит своеобразной защитой от душевных потрясений и унижения мужского самолюбия. Аналогичный защитный механизм наблюдается у женщин при длительной сексуальной неудовлетворенности, сопро­вождающейся аноргазмией. В таких случаях угасание ли­бидо вплоть до алибидемии объясняется отсутствием поло­жительного подкрепления при половых контактах.

Рассматривая психодинамику фригидности, X. Каплан (1987) отмечает, что у женщины возникает бессознатель­ный конфликт, мешающий ей переживать удовольствие от контакта с мужчиной. Как правило, данная форма рас­стройства связана не с единичным конфликтом, а проявля­ется как синдром. К проявлениям этого расстройства отно­сятся страхи или чувство вины, связанные с сексуальными

переживаниями, враждебность по отношению к мужчинам вообще или к конкретному мужчине, страх быть отвергну­той, если она позволит себе «внутренне расслабиться»; беспокойство по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий, чувство стыда по поводу проявле­ний эротичности и т. д. Специфические механизмы защи­ты, характерные для фригидных женщин, фактически не позволяют им проявлять свою сексуальную реакцию. Жен­щины либо избегают получения адекватной стимуляции со стороны мужчины, либо, в том случае, если она не препят­ствует своему партнеру возбуждать ее, у нее формируется механизм перцептивной защиты, препятствующий получе­нию удовольствия от этого возбуждения. Она, в букваль­ном смысле, не позволяет себе переживать какие бы то ни было эротические ощущения. Она неосознанно запрещает себе какой бы то ни было сексуальный отклик и не позво­ляет себе предаваться сексуальным переживаниям.

По мнению К. Штифтера (1999), отсутствие сексуально­го желания может быть бессознательным выражением проб­лем в отношениях или внутриличностных напряжений. Есть много бессознательных причин, чтобы при помощи отказа в сексе заставить другого человека в чем-то раскаяться, о чем мы сами часто и не догадываемся. Например, такой причи­ной может быть разочарование в супруге, что он или она не тот «принц» или «принцесса», какими их считали. Также и партнеры, которые запутались в борьбе за власть, не «хотят» испытывать никакого вожделения к своему «контрагенту». Они не хотят только потому, что этого «хочет » партнер. Еще один мотив - конфликт близости и дистанции. Он сущест­вует там, где в отношениях четко не определено, насколько каждый из партнеров может считать допустимой ту степень психической близости и зависимости, не боясь при этом по­терять свою автономию, и насколько самостоятельности каждый готов развить до той степени, чтобы у обоих не сло­жилось впечатление, что они уже больше не пара.

Другие психологические факторы подавления либидо: перенесенная травма сексуального насилия; низкая само­оценка, связанная с убежденностью в своей сексуальной непривлекательности (истинной или мнимой); болезненные личностные реакции на критику партнера или расставание с ним; неосознаваемые (вытесненные) гомосексуальные

импульсы, которые тормозят гетеросексуальное влечение; длительное половое воздержание (по любым мотивам); по­степенное снижение полового влечения у людей, всецело поглощенных карьерой или бизнесом.

Женщины с отсутствием полового влечения обнаружи­вают неспособность или низкую способность к сексуально­му возбуждению в интимных ситуациях, а если половой акт происходит, то при фрикциях не возникает сладострастных (воллюстических) ощущений из-за низкой чувствительно­сти половых органов и оргазм обычно не достигается. Та­ким образом, алибидемия в большинстве случаев включает и аноргазмию. Иногда у фригидных женщин могут насту­пать возбуждение и оргазм вследствие эффективной сек­суальной стимуляции, хотя это происходит редко и при от­сутствии какой-либо инициативы к близости с их стороны.

Ослабление или утрата полового желания - наибо­лее обыденный признак распадающейся сексуальной свя­зи. В этих случаях сексуальное «торможение» не носит генерализованного характера и, проявляясь только с опре­деленным половым партнером, может не обнаружить себя в иных интимных ситуациях. Такое избирательное рас­стройство полового влечения, вызванное недостаточной эротической привлекательностью партнера, равнодушием или отрицательным отношением к нему, является следстви­ем выраженной семейно-сексуальной дисгармонии, поэто­му требует уточнения в диагнозе, указывающего на ситуа­ционный (селективный) характер дисфункции.

Обследование пациентов с жалобами на отсутствие полового влечения проводится, как правило, амбулаторно. Включает стандартное сексологическое обследование. При сборе сексологического анамнеза особое внимание следует уделить психосексуальному развитию, наличию отклонений полового влечения (бисексуальное, гомосексу­альное и пр.), сексуальному дебюту и последующему опыту интимных контактов, представлениям пациента о сексуаль­ной норме и психофизиологии половой жизни, характеру межличностных и сексуальных взаимоотношений с посто­янным сексуальным партнером / супругом либо выяснению причин отсутствия такового.

Дополнительное обследование: использование психо­диагностических методов исследования для углубленной

оценки психического состояния и личностных особенно­стей пациентов; определение 17-КС, эстрогенов в моче; определение ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, проге­стерона в плазме крови; КТ или МРТ головного мозга; кон­сультация гинеколога для пациентов женского пола или уролога - для лиц мужского пола; консультация эндокри­нолога; консультация невролога.

Терапия направлена на усиление полового влечения и повышение сексуальной активности. Активизация по­давленного полового влечения может осуществляться на биологическом уровне (использование фармакотерапии и физиотерапии) и преимущественно психологическом уров­не (психотерапевтическое воздействие).

По показаниям используются следующие группы пре­паратов:

- антидепрессанты (тианептин, гиперикум, сертралин, флувоксамин);

- транквилизаторы (тофизопам, мезапам, алпразолам, мебикар);

- психостимуляторы (сиднокарб);

- адаптогены (настойки жень-шеня, родиолы розовой, китайского лимонника и т. п.);

- ноотропы (пирацетам, пиридитол);

- средства гормональной коррекции (у мужчин: хорионический гонадотропин, тестостерона пропионат, метилтестостерон, тестостерона андеканоат, местеролон, небидо, сустанон-250; у женщин: котроткие курсы этинилэстрадиола (в первой фазе менструаль­ного цикла и метилтестостерона (во второй фазе), иногда - местеролона;

- поливитамины;

- средства, улучшающие кровообращение (ницерголин, пентоксифиллин и др.).

Психотерапия (индивидуальная, парная) направлена на нейтрализацию психогенных факторов подавления либи­до, повышение интереса и активности в сексуальной жиз­ни, при необходимости - коррекция представлений о ней. Для решения этих задач используется целый ряд взаимо­заменяемых методов психотерапевтического воздействия из арсеналов НЛП, ДПДГ, гештальттерапии, клинического гипноза, телесно-ориентированных практик и др.

Рассмотрим подробнее секс-терапевтическое лече­ние алибидемии (фригидности) у женщин, разработанное X. Каплан (1987). Его основная терапевтическая стратегия состоит в обучении женщины адекватно реагировать на сексуальную стимуляцию в то время, как она находится в расслабленном и безмятежном состоянии. Обычно исполь­зуется следующая последовательность лечения женщин с полной фригидностью: 1) чувственное фокусирование - I; 2) чувственное фокусирование - II; 3) необязывающий кои­тус; 4) сношение с оргазмом.

Чувственное фокусирование означает, что супруги воздерживаются от полового акта и оргазма в течение не­скольких дней или недель. На первом этапе (чувственное фокусирование-I) они занимаются любовными играми и нежными ласками, исключающими прямую стимуляцию гениталий. При этом партеры свободны от обязательств, согласно которым они непременно ждут определенных сексуальных реакций друг от друга. У него нет необходи­мости иметь эрекцию, а она освобождается от обязанности вызвать ее у своего партнера. Ни ей, ни ему не рекоменду­ется (терапевт настаивает на этом) достигать оргазма, но при этом им предписывается доставлять друг другу макси­мум наслаждений. Такая установка позволяет партнерам побороть свои страхи и опасения. При таких обстоятель­ствах появившееся ощущение радости и наслаждения слу­жит подкреплением и стимулом для адекватного сексуаль­ного функционирования. Чувственное фокусирование - II используется после того, как пара успешно справилась с взаимным услаждением, или в том случае, если терапевт посчитал целесообразным обойти первый этап. Партнерам предписываются упражнения генитального услаждения, суть которых состоит в нежной соблазнительной стиму­ляции половых органов, при этом имеется одно важное условие: возбуждение не должно приводить к достижению оргазма.

У фригидных пациенток могут возникать негативные реакции на упражнения чувственного фокусирования, что необходимо учитывать. Их рекомендуют, если известно, что в добрачный период женщина испытывала достаточ­ную возбудимость в ситуации предварительных ласк и при петтинге. Поначалу эти упражнения следует проводить в

одежде, что позволяет женщине воспринимать их без из­лишних опасений.

Необязывающий коитус. В оптимальном случае это упражнение выполняется при условии, если женщина про­являла положительную реакцию на упражнения чувствен­ного фокусирования. Но если прикосновения к половым органам вызывают у нее непреодолимое сопротивление, то одним из способов обойти это сопротивление является упражнение не обязывающего коитуса.

Супружеская пара получает установку на взаимные ласки до получения эрекции у мужчины и любрикации у женщины. Если у женщины отсутствует достаточное увлажнение влагалища, мужчине предлагается смазать пенис любрикантом. Затем женщина занимает позу свер­ху. Она вводит член во влагалище, после чего некоторое время отдыхает, чтобы освоиться с ощущением фаллоса в себе. После этого она делает несколько сжатий лобково-копчиковых мышц, чтобы адаптироваться к ощущениям в вагинальной области. Далее она совершает медленные движения «вверх - вниз» по члену мужчины. Она «за­бавляется», экспериментирует с различными фрикци­онными и поступательными движениями. Она движима исключительно собственными ощущениями и не обраща­ет внимания на партнера. С ее стороны требуется опре­деленная доля эгоизма, чтобы оценить и осознать собст­венные, вагинальные ощущения. Мужчина как бы отдает во временное пользование свой эрегированный член, при этом он всячески поощряет женщину в ее действиях. Если мужчина ощущает приближение у себя оргазма, он пред­упреждает об этом супругу и пара делает небольшой пе­рерыв. На это время можно оставить член во влагалище. Такой прерванный коитус дает женщине приятное сладо­страстное ощущение и обостряет ее возбуждение. За вре­мя перерыва паре обычно рекомендуют воздержаться от стимуляции. Но иногда мужчина может стимулировать клитор или женщина делает это сама. Упражнение закан­чивается, когда она утомлена или достигает оргазма (на этом этапе оргазм возникает крайне редко). Ясно, что для необязывающего коитуса требуется сексологически нор­мальный партнер-мужчи-на с хорошей потенцией и доста­точным контролем эякуляции.

X. Каплан (1987) описывает различные виды реакций на необязывающий коитус. У женщин: удовольствие и воз­буждение, а иногда оргазм; усиление приятных вагиналь­ных ощущений, пробуждение любовных переживаний; но порой негативные проявления в форме анестезии или даже эмоциональных потрясений. Мужчины также по разному реагируют на упражнение. Одни воодушевлены возможностью помочь своей жене, получая от процесса сексуальное удовольствие. Другие - испытывают тревогу и враждебность, поскольку женщина проявляет повышен­ную активность и эгоцентризм.

При положительных реакциях супруги переходят к ре­гулярному коитусу. Негативные реакции требуют анализа и коррекции. Многие фригидные женщины чрезмерно озабо­чены удовлетворением своего партнера в ущерб самим себе. Здесь проявляется мазохистская модель поведения в отно­шении к противоположному полу. В нем заложена глубокая тревога. Женщина не может поверить, что мужчина в со­стоянии полюбить ее и принять ее такой, как она есть. Она чувствует обязанность постоянно служить, приносить ему удовольствие. Она не может позволить себе расслабиться и принимать наслаждение. Муж, часто неосознанно, заинте­ресован в этом пассивном поведении жены, и он незаметно способствует его фиксации. Он позволяет ей служить, при­носить ему удовольствие и ублажать себя. Такое поведение позволяет глубоко неуверенному в себе мужчине не выстав­лять наружу собственные проявления тревоги.

Упражнения необязывающего коитуса, в ходе которо­го женщина направляет свою активность в желаемое для себя русло, игнорируя принцип ублажения мужчины, ча­сто выводят наружу стереотипы мазохистского поведения, поведения, которое служит неосознанным потребностям как мужчины, так и женщины. Поэтому у обоих партнеров может произойти усиление тревоги и активизация меха­низмов защиты, сдерживающих эту тревогу. Справиться с этими резистентными состояниями помогает повторение заданий и психотерапия, направленная на коррекцию уров­ня самооценки женщины.

В случаях, когда садомазохистские проявления устой­чивы и не поддаются коррекции в ходе краткосрочной пси­хотерапии, X. Каплан рекомендует использовать «колла-

теральный» способ. Супругам предлагается сохранить все особенности своих взаимоотношений, но при этом следо­вать сексологическим предписаниям, то есть фактически активно заниматься сексом. Они могут вступать в пере­бранки, выяснять отношения, если того пожелают, но за пределами спальни.

Страх быть отвергнутой - еще одна типичная причи­на фригидности. Некоторые женщины способны хорошо диссоциировать сексуальные и аффективные реакции. Они получают наслаждение от половой активности и демон­стрируют хороший секс, даже если равнодушны или не­гативно настроены по отношению к своему партнеру. Но значительно чаще женщины не способны испытывать по­ложительные эмоции от секса в подобных случаях. Причем фригидные женщины часто даже не осознают враждебно­сти или амбивалентности по отношению к своим мужьям. Женщина чувствует себя обманутой, используемой как орудие, совершенно не осознавая своей враждебности, ко­торая, подавляет ее сексуальность в отношениях с мужем. Страх быть отвергнутой можно преодолеть «коллатерально», и женщине порой удается получать удовольствие от секса, несмотря на весьма противоречивое отношение к мужчине. В других случаях проявления враждебности ста­новятся непреодолимым препятствием, и требуется психо­терапевтическая помощь. Сходные проблемы возникают в случае чувства вины по поводу сексуального наслаждения.

Оргазм. В случае, когда необязывающий коитус при­водит к появлению у женщины эротического отклика, пара получает установку на сношение, направленное на дости­жение оргазма у обоих партнеров. Однако на начальных этапах терапии нет необходимости форсировать наступле­ние оргазма у фригидных женщин. Поначалу целью тера­пии должно являться усиление ее сексуальных реакций и пробуждение желания близости. Целенаправленная ори­ентация на оргазм может затормозить пробуждение сексу­альности. Но если фригидность носит вторичный характер, являясь результатом повторяющихся неудачных попыток достичь оргазма, то предписывается выполнение специаль­ных упражнений, направленных на его достижение.

Полезным дополнением к секс-терапии являются уп­ражнения по развитию лонно-копчиковой мускулатуры.

Их предложил А. Кегель, который считал слабость лонно-копчиковой мускулатуры одной из характерных причин женской алибидемии и аноргазмии. Ощущения околова­гинальной мускулатуры являются важным источником сладострастных эротических переживаний. Физиологи­ческий субстрат женского оргазма включает сокращения луковично-губчатой и лонно-коп-чиковой мускулатуры. Поэтому улучшение тонуса этих мышц способствует бо­лее яркому оргазму. Если есть данные, которые указы­вают на вялость или атрофию указанной мускулатуры, женщине предписывается один или два раза в день про­водить упражнения на сокращения лонно-копчиковой мускулатуры. Для идентификации этих мышц пациентке рекомендуется периодически прерывать и продолжать мочеиспускание.

Физиотерапия и рефлексотерапия. Дополнительно мо­гут использоваться: акупунктура и лазеропунктура (тони­зируют точки Е30; Е32; Е41; R7; VB25; TR3; RP5; RP10; RP12; VC5; VC15; VG8), аурикулотерапия (основные точки 22, 28, 32, 34, 58), традиционный восточный массаж.