Результаты дополнительных методов исследования

(указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

______________________________________________________________

25.Масса тела (кг)___, рост (м)____, индекс массы тела _____.

26.Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27.Оценка психофизиологической выносливости:норма, отклонение

28.Оценка эмоциональной устойчивости:норма, отклонение

29.Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а)код основного заболевания по МКБ: __________

б)основное заболевание:_______________________________________

в) сопутствующие заболевания:

______________________________________________________________

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.

в)осложнения: _______________________________________________

30.Клинический прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

31.Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,

низкий (нужное подчеркнуть).

32.Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

33.Цель направления на МСЭ (нужное подчеркнуть):

33.1.для установления инвалидности,

33.2.степени ограничения способности к трудовой деятельности, 33.3.степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах,

33.4.для разработки (коррекции) ИПР (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания),

33.5.для другого (указать):_________________________________

34.Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для:

формирования или коррекции ИПР инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

______________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии, (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,

ставшего причиной инвалидности),

реконструктивной хирургии

(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,

ставшего причиной инвалидности),

технических средств медицинской реабилитации, в т.ч. протезирования и ортезирования,

заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения,

о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: ___________

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

--------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу

ОБРАТНЫЙ ТАЛОН

______________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы и его адрес)