Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови (13.09):

Эритроциты – 4.6х10/л

Гемоглобин – 140 г/л

СОЭ – 13 мм/ч

Лейкоциты – 8.0х10/л

Эозинофилы – 3%

Сегментоядерные – 56%

Лимфоциты – 34%

Моноциты – 6%

Общий анализ мочи (13.09):

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1013

Сахар – отриц., белок – отриц.

Лейкоциты – 0-1-2

Исследование крови на иммуноглобулины Е (17.09):

71 МЕ/мл (норма 45 МЕ/мл)

Исследование на хламидиоз (15.09):

Отрицат.

Аллергологический анализ (спец.иммуноглобулины) (23.01):

Молоко ++

пшеничная мука ++

кукуруза ++

мандарины, лимон, апельсин +

ячмень, рожь ++

овсянка +++

домашняя пыль, перо птиц +

дуб +

костер ++

полевица +++

лисохвост ++

береза ++

Рентгенография легких (10.09):

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется прозрачная легочная ткань, корни легких ветвистые, купола диафрагмы четкие, синусы плевры свободные. Сердце и аорта в пределах возраста. Заключение: легкие и сердце без патологии.

Клинический диагноз и его обоснование

«Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, постприступный период. ДН 1» поставлен на основании:

· жалоб на приступы одышки смешанного характера, сухого кашля, сопровождающиеся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии;

· данных анамнеза:

§ наследственная предрасположенность (у отца бронхиальная астма в детстве, у бабушки аллергическая реакция в виде отека Квинке);

§ гестоз второй половины беременности у матери;

§ наличие пищевой, пыльцевой, лекарственной аллергии, атопический дерматит;

§ болен в течение года, начало заболевания связано с воздействием пыли, приступы возникают с частотой 3-5 раз месяц, связаны с воздействием аллергенов, последнее ухудшение с 11.09.04 – приступы 3 раза за сутки, 14.09. был госпитализирован, после госпитализации новых приступов не возникало;

· данных обследования – на день поступления: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, при перкуссии легких – легочный тон с оттенком коробочного, при аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, частота дыхательных движений 32 в минуту; на день курации – состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, при перкуссии в легких легочный тон, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 30 в минуту;

· лабораторных данных – иммуноглобулины Е (17.09.) 71 МЕ/мл, ОАК (13.09) лейкоциты 8.0, эозинофилы 3%, сегменты 56%, лимфоциты 34%, моноциты 6%; рентгенография легких (10.09) – легкие без патологии; аллергологический анализ (17.09) – специфические иммуноглобулины Е к молоку, пшеничной муке, кукурузе, мандаринам, лимонам, апельсинам, ячменю, ржи, овсянке, домашней пыли, дубу, костру, полевице, лисохвосту, березе.

Сопутствующий: «Атопический дерматит» поставлен на основании:

· данных анамнеза – в возрасте 2 месяцев поставлен данный диагноз;

· данных обследования – в области локтей, на локтевых сгибах следы расчесов, корочки, очаги инфильтрации.

План лечения

Режим общий.

Диета гипоаллергенная, стол №16.

Ребенок не переносит рыбу, курицу, молоко, орехи, оранжевые фрукты и овощи, овсяную кашу, виноград.

Меню на один день

Масса Б Ж У Ккал
Завтрак 566.5
Каша рисовая 4.8 8.4 29.6
Растительное масло 9.25 92.5
Хлеб 3.5 0.5 23.2
Сыр 7.0 7.5 0.8
Чай 9.55
Обед 541.9
Мясной бульон 0.55 2.2 5.1 43.2
Картофельное пюре 2.9 4.2 24.9
Котлета из говядины 13.79 6.79 5.46 126.7
Компот 0.8 23.2
Хлеб 3.5 0.5 23.2
Полдник 366.8
Булочка 6.72 6.86 46.62 282.8
Сок яблочный 0.6 17.7
Ужин 546.2
Гречневая каша 6.8 9.8 33.0
Сливочное масло 0.02 3.92 0.02 37.2
Салат из капусты 1.2 4.3 6.7 73.0
Кисель 4.0 45.4
Итого 56.18 64.22 294.45 2021.4
На кг массы тела 4.07 4.65 21.3 146.4
Возрастной норматив 3.5-4.0 3.5-4.0 14.0 90-100

Заключение: Для уменьшения количества углеводов в суточном рационе сократить количество сахара в чае до 5 граммов (1 чайная ложка).

Медикаментозное лечение

1. Rp.: Beroduali 20 ml

D.S. Через небулайзер 10 капель беродуала с 4 мл физраствора

3 раза в день.

Беродуал – комбинированный бронхорасширяющий препарат, содержит 0.05 мг фенотерола (β2-агонист) и 0.02 мг атровента (холинолитик).

2. Rp.: Prednisoloni 3% – 1ml

D.S. 1 ампулу преднизолона развести в 200 мл глюкозы, вводить

внутривенно капельно со скоростью 10-12 капель в минуту

1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Glucosae 5% – 200ml

D.S. Для разведения преднизолона

Преднизолон – глюкокортикостероид, оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое действие. Вводится 2 мг/кг/доза

3. Rp.: Sol. Euphyllini 2.4% – 10ml

D.S. 3 мл раствора эуфиллина развести в 100 мл 0.9% раствора

NaCl, вводить внутривенно капельно 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0.9% – 100ml

D.S. Для разведения эуфиллина

Эуфиллин – расслабляет гладкие мышцы бронхов и кровеносных сосудов, снижает давление в системе легочной артерии. Вводится 1 мг на год жизни ребенка.

4. Rp.: Tabl. Euphyllini 0.15

D.S. По 1/3 таблетки 3 раза в день.

5. Электрофорез с гепарином на грудную клетку №5.

6. КИМ – терапия №10.

7. Кислородные коктейли 1 раз в день №10.

8. Массаж грудной клетки №10.

Дневник

21.09.2004.

Масса тела 13 кг 800 г

Температура тела 36.6

Артериальное давление 85 и 50 мм рт. ст.

Частота сердечных сокращений 106 в минуту

Частота дыхательных движений 28 в минуту

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Ребенок активен. Кожные покровы бледные, слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная, чистая, язык, влажный, чистый. В легких при перкуссии легочный тон, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония проводится равномерно симметрично. В сердце при аускультации – тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул и диурез в норме.

Заключительный эпикриз

Арисметов Женя 2 лет 5 месяцев поступил в отделение младшего возраста СОКБ им. Калинина 14.09.2004 года, диагноз при поступлении «Бронхиальная астма, атопическая, период неполной ремиссии. ДН 1». Заболел в возрасте 1.5 лет, первый приступ в виде одышки, кашля, свистящих хрипов развился после длительного нахождения ребенка в запыленной комнате, был госпитализирован, поставлен диагноз «Бронхиальная астма, атопическая». После выписки принимал беродуал, зиртек, приступы повторялись с частотой 2-3 раза в месяц, были связаны с приемом аспирина, некоторых продуктов питания, приступы купировались беродуалом; 26.04-6.05.04 госпитализация в ОМВ СОКБ им. Калинина с приступом бронхиальной астмы. После выписки принимал беродуал, флексотид, зиртек, эриспал, приступы повторялись 3-5 раз в месяц. Ухудшение состояния с 10.09. – появился насморк, сухой кашель, 11.09. присоединилась одышка, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. С этими жалобами был госпитализирован 14.09. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, в легких при перкуссии легочный тон с оттенком коробочного, при аускультации – дыхание жесткое с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, частота дыхательных движений 32 в мин. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, частота сердечных сокращений 122 в мин. Живот мягкий безболезненный.

Клинический диагноз

основной: «Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, постприступный период. ДН 1» поставлен на основании:

· жалоб на приступы одышки смешанного характера, сухого кашля, сопровождающиеся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии;

· данных анамнеза:

§ наследственная предрасположенность (у отца бронхиальная астма в детстве, у бабушки аллергическая реакция в виде отека Квинке);

§ гестоз второй половины беременности у матери;

§ наличие пищевой, пыльцевой, лекарственной аллергии, атопический дерматит;

§ болен в течение года, начало заболевания связано с воздействием пыли, приступы возникают с частотой 3-5 раз месяц, связаны с воздействием аллергенов, последнее ухудшение с 11.09.04 – приступы 3 раза за сутки, 14.09. был госпитализирован, после госпитализации новых приступов не возникало;

· данных обследования – на день поступления: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, при перкуссии легких – легочный тон с оттенком коробочного, при аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, частота дыхательных движений 32 в минуту; на день курации – состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, при перкуссии в легких легочный тон, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 30 в минуту;

· лабораторных данных – иммуноглобулины Е (17.09.) 71 МЕ/мл, ОАК (13.09) лейкоциты 8.0, эозинофилы 3%, сегменты 56%, лимфоциты 34%, моноциты 6%; рентгенография легких (10.09) – легкие без патологии; аллергологический анализ (17.09) – специфические иммуноглобулины Е к молоку, пшеничной муке, кукурузе, мандаринам, лимонам, апельсинам, ячменю, ржи, овсянке, домашней пыли, дубу, костру, полевице, лисохвосту, березе.

сопутствующий: «Атопический дерматит» поставлен на основании:

· данных анамнеза – в возрасте 2 месяцев поставлен данный диагноз;

· данных обследования – в области локтей, на локтевых сгибах следы расчесов, корочки, очаги инфильтрации.

Применялось следующее лечение: беродуал через небулайзер (10 капель беродуала с 4 мл физраствора) 3 раза в день, внутривенные капельные инфузии преднизолона (30 мг) на глюкозе 1 раз в день, внутривенные капельные инфузии эуфиллина (3 мл 2.4% раствора) на физрастворе 1 раз в день, эуфиллин в таблетках (0.15) по 1/3 таблетки 3 раза в день, электрофорез с гепарином на грудную клетку №5, КИМ – терапия №10, кислородные коктейли №10 1 раз в день, массаж грудной клетки №10.

Под влиянием проводимого лечения состояние ребенка улучшилось – прекратилась одышка, кашель, в легких при перкуссии легочный тон, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.

Особенности заболевания у данного больного:

· наследственная предрасположенность;

· наличие пищевой, пылевой, лекарственной аллергии;

· непосредственная связь возникновения приступов с воздействием аллергенов;

· тяжелое течение, потребность в постоянном приеме ингаляционных кортикостероидов.

Прогноз для жизни и выздоровления: сомнительный

Необходимое дальнейшее лечение: диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Базисная терапия:

Rp.: Flixotidi 1 доза = 50 мкг

D.S. Применять по 2 ингаляции 4 раза в день

(суточная доза 400 мкг)

#

Rp.: «Serevent» 1 доза = 25 мкг

D.S. Применять по 1 ингаляции 2 раза в день при

ухудшении состояния

2. Избегание контакта с аллергенами.

3. Гипоаллергенная диета.

4. Санация хронических очагов инфекции.

5. Диспансерное наблюдение.

6. Санаторно-курортное лечение.

Наши рекомендации