Адаптация детей к детским учреждениям и больнице

Адаптация детей, воспитывающихся в детском учреждении.О реакциях детей, воспитывающихся в детских учреждениях и направленных в больницу, известно очень мало. Не ясны также особенности реакций на госпитализацию детей раннего возраста с разным уровнем психического развития.

Д. Н. Исаевым и В. Н. Поповым (1991) изучено 94 ребенка (от 2 месяцев до 4 лет) с задержкой психичес­кого развития (ЗПР), легкой и средней степенью психического недоразвития. Вследствие временного закрытия дома ребенка, дети были переведены на три месяца в больницу, где их обслуживал другой персонал. Оценка психосоматического состояния детей до и после госпитализации производилась в процессе наблюдений за их поведением. По итогам психиатрического обследования, педагогического изучения, анализа соматического состояния и по методикам оценки нервно-психического развития детей, обследуемые дети были разделены на три группы: до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 4 лет. Проведенное исследование дало следующие результаты. Все дети до 1 года после госпитализации утратили эмоциональную живость. Почти все были плаксивы. У всех отмечалась бледность. Более чем у 2/3 детей уменьшилась двигательная активность. Примерно у 1/3 появились нарушения сна. Более чем в 3/4случаев отмечалось резкое снижение аппетита. Прирост массы тела детей уменьшился в 2-3 раза по сравнению с возрастными нормативами. Примерно у 10% появились диспепсические явления. Кормление у половины детей вызывало срыгивание и рвоты (приходилось кормить меньшими объемами). У большинства детей наблюдались яктация (раскачивания из стороны в сторону, лежа на спине, или вперед-назад, стоя на четвереньках), сосание пальцеврук. Замедление темпа психомоторного развития выявлено примерно в 20% случаев. Почти все утратили навык еды с ложки и перестали реагировать плачем на мокрые пеленки.

Дети от 1 года до 2 лет были разделены на две подгруппы. В 1-ю вошли дети с ЗПР, во 2-ю — с дебильностью. После госпитализации дети обеих подгрупп менее эмоционально реагировали на окружающее. Однако это было более заметно и часто в первой подгруппе. У всех детей появилась бледность. После госпитализации у части детейотмечались нарушения сна, резко возрос аппетит, однако, съедая положенный объем пищи, 1/3 детей ее срыгивала, у них учащался и становился жидким стул. Прибавка массы тела была примерно в 2 раза меньше по сравнению с нормой. Более чем у 2/3 детей появились яктация и (или) сосание пальцев. Свыше 2/3 утратили способность ходить, стоять, хватать игрушку и тянуть ее к себе, понимать и выполнять просьбы и поручения взрослых, пользоваться активной речью. Все обследуемые стали неопрятно есть, не просились на горшок.

Дети от 2 до 4 лет были разделены на три подгруппы: 1-я — дети с ЗПР, 2-я — дети с дебильностью, 3-я — дети с имбецильностыо. У всех после госпитализации ухудшилась эмоциональная реактивность, у детей1-й подгруппы в небольшой степени. Дети всей группы стали аффективно более неустойчивы и возбудимы. Во время приема пищи они вели себя расторможено, нередко выхватывали друг у друга пищу, с жадностью ели. Более чем у половины детей всей группы появились яктация и (или) сосание пальцев рук. Примерно у половины нарушился сон. Энурез, отмечавшийся у детей 1-й подгруппы до госпитализации, участился. Вернувшиеся в дом ребенка дети 1-й и 2-й подгруппы обнаруживали только реакцию на новые предметы, простейшее манипулирование игрушками, вместо имевшихся ранее отобразительной и сюжетной игры. Дети третьей подгруппы разбрасывали игрушки, не проявляя к ним при этом никакого интереса. У детей всех подгрупп были утрачены навыки: все стали неопрятно есть, утратили умение пользоваться полотенцем, не просились на горшок.

Около 80% детей до 1 года восстановили прежнее эмоциональное состояние и утраченные навыки в течение 20-21 дня после завершения госпитализации. К 30-му дню после возвращения из больницы утраченное восстановилось практически у всех детей этой группы.

Среди детей 1-2 лет с ЗПР около 80% прежнее поведение и утраченные навыки восстановили к 14—15-му дню, дети с дебильностью — к 19-20-му дню после их возвращения в дом ребенка. Полностью этот процесс завершился в 1-й подгруппе к 20-21-му дню, во 2-й — к 28-29-му дню.

В возрасте 2-4 лет восстановление утраченных навыков и прежнего поведения при ЗПР почти в 80% случаев отмечалось на 4-5-й день после их возвращения в дом ребенка, и у всех детей — на 7—8-й день. При дебильности этот процесс у 80% детей завершился к 8- 10-му дню, а у всех детей подгруппы — к 18-20-му дню. Третья подгруппа отличалась тем, что возобновление утраченного в 80% случаев наблюдалось к 15-17-му дню, а у всех детей подгруппы — к 21-22-му дню после завершения госпитализации.

Эти данные указывают на то, что сенсорная и психическая депривации, возникающие при госпитализации, отрицательно влияют на всех детей, воспитывающихся в психоневрологическом доме ребенка, даже при отсутствии у них соматических болезней. Пребывание в больнице более заметно сказывается на психике интеллектуально сохранных детей и в меньшей степени на больных с психическим недоразвитием. В первую очередь происходит утрата навыков речи и игры. Затем нарушается координация моторики. Восстановление утраченного завершается через месяц после возвращения из больницы. Быстрее этот процесс протекает у детей с сохранным интеллектом и в более старшем возрасте. В связи с тем, что наблюдавшиеся дети попадали в больницу не из семьи, нельзя сделать заключения о том, что обнаруженные у них изменения находятся в связи с нарушением их отношений с матерью или потерей ее любви и заботы. Невозможно объяснить их состояние и отделением от одной, значимой для них личности, оказывающей им заботливое внимание. Можно предположить, что основным механизмом соматопсихических расстройств, возникающих у детей, воспитывающихся в психоневрологическом доме ребенка, является отрыв от всех заботящихся и ухаживающих за ними людей, от обычной для них обстановки и порядка жизни, т.е. нарушение поведения, связывающего их с привычной ситуацией. Определенную роль играет также попадание детей в незнакомую среду, пугающую их своей чуждостью, непривычностью и незнакомым медицинским персоналом.

Адаптация к больнице.Поступление ребенка в больницу — такой же отрыв от семьи, как поступление в детское учреждение, однако имеется и существенное отличие. Ребенок не только отрывается от привычной обстановки и близких людей, он становится объектом болезненных манипуляций и процедур, его ограничивают в движениях и общении. Самое же главноеотличие в том, что в стационар поступает соматически больной, имеющий меньше резервов для приспособления, чем здоровый ребенок. Осложняет поступление в больницу и позиция родителей, которые не только неохотно, но и вынужденно госпитализируют ребенка, Отрицательные эмоции родителей в связи с болезнью и предшествующим отрывом ребенка от семьи индуцируют его, усиливая его боязливость.

Несмотря на эти общие условия, разные дети на госпитализацию реагируют различно. По мнению Е J. Barowsky (1978), реакция ребенка поступление в больницу зависит от возраста, семейных отношений продолжительности госпитализации, числа и характера предшествующих поступлений в стационар, природы заболевания, подготовки передпоступлением в стационар, посещений родителей, проводимых лечебных процедур, средств, используемых для ослабления тревоги у ребенка, реакций родителей, постоперативного лечения, восприятия ребенком госпитализации.

Н.И. Бурмистрова (1964), в зависимости от реакции на госпитализацию выделяет три группы больных. К 1-й отнесены дети с негативной реакцией на госпитализацию, которая выражается возбуждением, плачем, нарушением сна, отказом от игрушек. 2-я группа — вялые, заторможенные дети, спокойно реагирующие на поступление в больницу. 3-я включает в себя уравновешенных детей, спокойно реагирующих на госпитализацию. Негативная реакция ребенка на стационирование в отличие от спокойной и положительной может стать причиной ухудшения его соматического состояния.

Таким образом, проблема госпитализации не сводится лишь к вопросу о временной сепарации ребенка, она включает также и проблему влияния болезни и лечебных мероприятий на ребенка. При госпитализации ребенок попадает в новую для него обстановку, подвергается новым запретам, ограничивающим его поведение [Wolfer J.A., VisintainerМ.А., 1979]. По образному описанию Е. Gellert (1978), «для ребенка больница — как чужая страна, к обычаям, языку и законам которой он должен привыкнуть». Если для пациента раннего возраста основным источником чувства страха, тревоги и даже депрессии являются физические факторы, то у старших детей (после 7 лет) на первый план выступают социальные проблемы — отрыв от друзей, невозможность продолжения школьных занятий и т. д. [Hall D., 1987].

Типы и стадия адаптации к больнице.Уже в первых работах, посвященных реакциям на госпитализацию, указывается на их неоднородность. Эти данные были подтверждены и дополнены в более поздних исследованиях. Выделяют три группы детей: 1-я — хорошо адаптирующиеся к стационару, 2-я — плохо адаптирующиеся и 3-я — промежуточный тип адаптации [Лангмейер И., Матейчик 3., 1984; Клиорин А.И., Иванов В.А., 1986]. Хорошая адаптация к стационару устанавливается в течение 1-4 дней, промежуточный тип — в течение 9-10 дней, а плохая адаптация не завершается и к моменту выписки.

При изучении адаптации детей к стационару было описано несколько ее этапов: 1-я стадия «протеста», «первичного отчаяния» или выраженной первичной дезадаптации; 2-я — неустойчивой адаптации; 3-я — стабильной адаптации [Лангмейер И., Матейчик3., 1984]. Стадия «протеста» характеризуется выраженными проявлениями стресса, от интенсивности которого зависит ее продолжительность. Обычно она составляет от нескольких часов до нескольких дней или недель. Эта стадия не является специфичной для реакции ребенка на госпитализацию, скорее это реакция на любое изменение привычной обстановки. Она также выявляется при адаптации детей в детских дошкольных учреждениях и школе. Проявления и динамика первичной стадии «протеста» позволяют прогнозировать течение процесса адаптации [Солнцев А.A., 1983]. При поступлении детей в стационар 1-я стадия имеет более затяжное течение, чем в яслях и детсадах. По данным А.А. Солнцева (1983), изучавшего процесс адаптации детей к дошкольным учреждениям, во всех случаях неблагоприятная адаптация отмечалась у детей с нарушениями в состоянии здоровья, с отягощенным биологическим и социальным анамнезом. В стационар же попадают дети больные, уже находящиеся в состоянии измененной адаптации. При госпитализации адаптационный процесс проходит в заведомо неблагоприятныхусловиях, чем и объясняется более затяжное течение 1-й стадии адаптации.

Стадия неустойчивой адаптации характеризуется значительным снижением степени психоэмоционального напряжения, которая поддерживается лишь сильным желанием ребенка вернуться домой. Эта стадия длится несколько дней и более и может продолжаться в течение всего срока пребывания ребенка в стационаре. У благоприятно адаптирующихся детей 2-я стадия переходит в 3-ю — стабильной адаптации.

В работах L. Hausam и Н. Spiess [цит. по Лангмейер И., Матейчик З., 1984] показана зависимость от возраста скорости приспособления ребенка к больничной среде. Наиболее ранимыми являются первые два года, когда средняя длительность адаптации составляет 9-10 дней. На 3-4-м году этот показатель уменьшается до 4-5 дней и продолжает постепенно снижаться, достигая 1-2 дней к 15 годам. Однако эти материалы не согласуются с данными последующих исследований, согласно которым у 40-50% детей 10-15 лет полная адаптация не наступает до конца госпитализации [Lavigne J. V., Bums W. J., 1981]. Это противоречие обусловлено, по-видимому, тем, что в работе L. Hausam, Spiess учитывалось лишь время «реакции протеста», окончание которой еще не означает полной адаптации. Кроме того, в более поздних работах, кроме клинического наблюдения, применялись и психологические методы, позволяющие диагностировать более тонкие проявления эмоциональных нарушений, особенно у детей старшего возраста, способных отчасти подавлять внешнее выражение своих эмоций. Имеющиеся сведения о половых различиях адаптации к дошкольным учреждениям и школе, свидетельствующие о более благоприятной адаптации у девочек (Солнцев А.А, 1987), позволяют предположить, что и приспособление к стационару может зависеть от пола ребенка.

Последствия отрыва от семьи.Хронические соматические заболевания могут приводить к астенизации больного, невротизации и даже - при длительных тяжелых заболеваниях, при наличии соответствующей предрасположенности — могут развиться акцентуации характера и психопатии [Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1976]. Таким образом, уже само наличие соматического заболевания создает неблагоприятные условия для процесса адаптации. Эти выводы согласуются с данными о наличии зависимости между нарушением адаптации и степенью расстройства функций организма и систем [Heller et al., 1985]. По данным ряда авторов, наиболее тяжело адаптируются дети с бронхиальной астмой, при которой преобладают патологические реакции на болезнь [Манова-Томова В. С. и др., 1981].

В настоящее время появилось большое количество работ, направленных на изучение понимания детьми болезни, боли, лечения и госпитализации. Как хорошо, так и плохо адаптирующиеся дети с нежеланием поступают в стационар. Лишь незначительная часть пациентов старшего возраста (13—15 лет) осознает необходимость госпитализации. В большинстве случаев дети воспринимают госпитализацию как наказание. Было показано, что понимание ребенком болезни развивается в соответствии с его интеллектуальной зрелостью, что необходимо учитывать при объяснении больному существа его заболевания и лечения [Eiser D., 1985]. В норме у детей до 7 лет причина болезни связывается со сверхъестественными силами; между 7 и 10 годами дети начинают осознавать, что болезнь находится внутри организма, а, начиная с 11 лет, дети имеют более точные представления о множественных причинах заболеваний и о различной предрасположенности людей к ним. В возрасте 4-16 лет 2/3 детей рассматривают болезнь как наказание за плохое поведение или результат их пренебрежения какими-то правилами. Дети с трудом воспринимают различия между болью, причиненной болезнью, и болью, связанной с лечебными мероприятиями, которые также часто воспринимаются как наказание за их проступки.

Варианты отношения ребенка к госпитализации. С.Р. Болдырева [Исаев Д.Н., 1996] обследовала детей (9-13 лет) с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Эргопатический и сенситивный тип отношения к болезни отмечается примерно в 25% случаев каждый, гармонический тип — у 16% больных, тревожный — почти у 10%. У остальных пациентов наблюдались другие варианты отношения к болезни. По имеющимся данным, можно сделать вывод о преобладании у детей гипонозогнозического и анозогнозического типов отношения к болезни в 42% случаев, однако у 25% детей отмечается гипернозогнозический тип реакции [Скумин В.А., 1984], что необходимо учитывать при проведении психокоррекционных мероприятий, в том числе и в больнице.

Негативные переживания родителей из-за возможной госпитализации ребенка часто индуцируют подобные же чувства и у детей, что сказывается на их отношении к стационированию [Fergusson D.M. et аl., 1985]. Взгляды родителей на поступление их ребенка в больницу коррелируют с подверженностью детей отрицательному влиянию стационарного лечения [Wolfer J.A., Visintainer M.А., 1979]. В ответ на болезнь и поступление в больницу у него возникают выраженные негативные эмоциональные реакции, вплоть до депрессивных состояний [Bywater Е.М., 1981]. При неожиданном помещении ребенка в стационар родители испытывают чувства тревоги, отчаяния, вины [Reiss D., 1980]. Все это заставляет врачей обращать внимание на реакции родителей в связи с болезнью ребенка и требует мер по предупреждению возникновения у них эмоциональных расстройств.

Для приспособления к стационару большое значение имеет структура семейных отношений. Дети из неполных семей составляют группу риска по неблагоприятному течению адаптации в больнице [Melamed В.G., 1988]. Пациенты из семей, где есть хронические больные, также хуже адаптируются к стационару [Клиорин А И., Иванов В.А., 1986]. Близко к этой проблеме стоит вопрос о зависимости эффективности адаптации от культурных различий. При сравнении адаптации к стационару детей, проживающих в сельской местности и в городе, более благоприятный ход приспособления отмечался у городских, посещавших детские учреждения [Strikland M.., 1987].

Переживания госпитализированного ребенка, связанные с невозможностью продолжения занятий в школе, по-видимому, обусловлены отрывом от сверстников, опасностью социальной изоляции и нарушением привычного стереотипа жизни [Vidailhet С. et al., 1986]. Эти данные согласуются с результатами исследований социологов, не выявивших существенного значения перспектив будущей трудовой деятельности для хронически больных детей, тогда как одной из самых важных проблем для взрослых больных является вопрос о сохранении трудоспособности [Holroyd J., 1988].

Уровень адаптации в большой степени зависит также от личностных особенностей человека. Вероятно, этими факторами обусловлено различное использование предшествующего опыта госпитализации: у хорошо адаптирующихся детей при повторной госпитализации приспособление к больничной обстановке протекает быстрее, однако этого не наблюдается у плохо адаптирующихся детей.

Картина и динамика адаптационного процесса в стационаре, безусловно, подвержена влиянию и многих других факторов (длительность госпитализации, отношения с врачом и средним персоналом, сложившиеся отношения в группе детей и многое другое). По возвращении домой у ребенка также часто возникает постгоспитализационная дезадаптация в форме психологических трудностей и связанных с ними нарушений поведения [Hall D., 1987].

Успехи современной терапии привели к более длительному выживанию детей с тяжелой соматической патологией, что ставит новые проблемы. Дети, попадая в окружение здоровых сверстников, подвергаются социальной изоляции, у них возникают патологические реакции на болезнь [Barta L. et al., 1983]. В семье, где имеется хронически больной ребенок, могут нарушаться семейные отношения [(Otero Cordero M. E. et al., 1985]. Хронически больные дети нуждаются в получении психологической помощи и после выписки из стационара. Иногда из-за выраженной социальной изоляции больного единственным выходом может явиться помещение в специализированные лагеря санаторного типа [Corboz R. et al., 1980].

Рядом авторов были предприняты попытки разработки методов, позволяющих определить уровень эмоционального напряжения ребенка при адаптации к стационару [Солнцев А.А. и др., 1982; Баркан А./И., 1988; Williams P.D., 1988]. Эти методы, однако, позволяют судить лишь о выраженности и динамике психоэмоционального напряжения, но не дают возможность определить конкретный тип реакции на болезнь и детальные характеристики причины дезадаптации у данного ребенка, что позволило бы индивидуализировать психокоррекционные мероприятия.

Пути смягчения отрицательных реакций ребенка на госпитализацию.Большое практическое значение имеет вопрос о посещении детей родителями. Уже первые работы J. Bowlby (1952) показали необходимость уменьшения сепарации ребенка, что привело к разрешению в ряде клиник свободного посещения детей родителями, прародителями и старшими братьями и сестрами. Позже были отмечены и негативные стороны этого: некоторые дети после таких посещений становились более напряженными, раздражительными [Langmeier J., Matei.,1984]. Однако эти реакции носили временный характер; в целом даже эти дети при возможности посещения родителями адаптировались лучше. В настоящее время большинство исследователей высказывается в пользу открытого посещения детей родителями в стационарах [PiazzaG. еt al., 1983].

Другой путь снижения отрицательных эффектов пребывания ребенка в больнице — создание полустационарной помощи, при которой не нарушается его связь его с семьей. Одной из таких форм являются дневные стационары. Однако, по данным опроса, проведенного А.И. Клиориновым и В.А. Ивановым (1986), большинство детей категорически высказалось против дневных стационаров. Причины отрицательного отношения к такому стационару самые разные: увеличение длительности обследования, неудобства, связанные с переездами, и т. д.; лишь небольшая часть плохо адаптирующихся детей в возрасте 10-11 лет высказалась в пользу дневных стационаров.

Итоги этой работы противоречат данным других исследователей [Gamball I.R., 1988; Lemos L., 1982] о более благоприятном течении адаптации в условиях дневного стационара. Это противоречие связано, по-видимому, с тем, что опрошенные дети не имели опыта госпитализации в дневной стационар. Вероятно, детей с нарушенной адаптацией целесообразно переводить, если это возможно, на режим «частичной госпитализации» или в дневной стационар.

Практическое применение знаний об отношении ребенка к болезни и госпитализации позволяет правильно преподнести ему информацию и подготовить к предстоящему лечению. Исследования детей, поступивших для хирургических вмешательств, позволяют оценить значение их подготовки к конкретным процедурам [Wolfer J. A., Visintainer, 1975]. Необходимость такой подготовки диктует также то обстоятельство, что дети, уже находившиеся определенный срок в стационаре, начинают запугивать новеньких предстоящими процедурами, вследствие чего ребенок даже на такие безболезненные процедуры, как регистрация ЭКГ или ЭЭГ, идет с большой тревогой. Наиболее подвержены такой обработке плохо адаптирующиеся дети.

В настоящее время за рубежом широко практикуется подготовка детей к госпитализации, включая ознакомление с предстоящим лечением в больнице с помощью специально изданных книг, фильмов, видеофильмов [Fergusson В.Р., 1979; Doroshow M.L., 1988] или путем предварительного посещения больницы и знакомства с ее оборудованием [Stenbak E., 1982]. Большое значение для уменьшения чувства тревоги и страха перед предстоящими процедурами имеют игра [Petrillo М., Sanger S., 1972], кукольная драма, групповые обсуждения [La Greca A.N., Stone W.L., 1985]. Игра помогает детям преодолеть страх, тревожность, подготовиться к лечению.

Больные, которые получают больше информации до и во время лечения, меньше ощущают чувства дискомфорта, тревоги, меньше страдают от боли и поправляются быстрее, чем те, с которыми подобная работа не проводилась [Wolfer J.A., Visintainer M.А., 1975]. Аналогичным образом разъяснительная работа с родителями благотворно влияет и на процесс адаптации ребенка к стационару [Hayes V. Е., Knox J..E., 1984].

Для коррекции психологического состояния пациента используются также методы гипнотерапии, релаксации и др. [Yates A, 1983; Smith M.S., Wоnnack W.M, 1987].

Общение с ребенком в стационаре. Установление связи, контактов с детьми зависит от возраста и личности ребенка: Одним из важнейших правил и здесь является то, что ни в коем случае не должно быть схематизированным, шаблонным обращение к вновь поступившему ребенку. Насмешливые прозвища обидны, часто не менее обидны и уменьшительно-ласкательные (напри­мер, «малыш», «пупсик» и проч.). Вместо таких обращений, как «мальчик», «девочка», обязательно нужно пользоваться настоящими именами детей. Общие игры или занятия значительно способствуют сближению детей и сестер. Хорошие отношения между ребенком и медицинским персоналом облегчают пребывание детей в лечебных учреждениях, помогают им преодолеть все неприятности, связанные с лечением. Врач и сестра привыкли к пользованию медицинским инструментарием, часто им непонятна боязнь ребенка перед простым обследованием, страх при виде шприца. В таких случаях пресловутое «успокаивание» не дает результатов, гораздо по­лезнее реальное объяснение, соответствующее возрасту ребенка, степени его подготовки. Используемые для успокоения привычные фразы («не бойся, ничего страшного не будет», «не будет больно», «какой же из тебя будет солдат?!» и т. д.) не очень-то помогают. Гораздо полезнее осторожно подготовить ребенка, сообщив ему о том, что он будет чувствовать, сказав, если нужно, что «действительно немножко будет больно», или, попросив его сказать, если будет очень больно. Если ребенок напряжен, борется со слезами, то стоит ободрить его словами «не беда, поплачь, если больно» — это очень помогает во время подобных процедур.

Большое значение имеет и ослабление беспокойства, стесненности, переживаний страха у ребенка.Нужно узнать, чего боится ребенок. Простым изложением фактов в беседе с ребенком можно достигнуть очень многого. Чего же он боится? Нас? Операции? Обследования? Испытывает страх уже только от пребывания здесь, боится боли, боится последствий обследования, операции? Большое влияние могут оказывать и впечатления, полученные ребенком раньше. Личность, подверженная переживаниям страха, стесненности, «использует» любые ситуации, для проявления этого. Часто можно слышать от родителей: «очень стеснительный ребенок», «она всего боится»... Огромное значение для дальнейшей работы с ребенком имеет то, сумеем ли мы найти наиболее индивидуальное, наиболее специфичное, характерное, отличающее подобные переживания именно у данного ребенка. Для борьбы со страхами очень полезно просто, обычными словами назвать то, что их вызывает. Смутное беспокойство и страхи, неясные, примитивные формы этих переживаний, выраженные конкретно, в словах или картинах, вырванные из тумана неизвестности, уже не так страшны, особенно, если сам ребенок поймет, чего же он конкретно боится. Следует помочь ему в этом, назвать объект его страха (например, «...этого-то ты боишься?»).

Бывают такие случаи, когда совсем нелегко достигнуть взаимопонимания с родителями. Трудно приходится врачу, когда панически настроенные родители, часто истерически реагирующие на заболевание ребенка, оказываются неспособными критически оценить факты. На практике это может принять такую, например, форму выражения: при высокой температуре, когда у ребенка, естественно, нет аппетита, его насильно заставляют есть, несмотря на советы и мнение врача. При хроническом заболевании удетей, конечно, очень многое зависит от характера самого заболевания. Совсем не безразлично, идет ли речь о врожденных аномалиях, например, прогрессирующей мышечной атрофии или эндокринных расстройствах. Сообщение о тяжелом заболевании у ребенка, само сознание его длительности, его хронического характера может вызвать у родителей болезненные реакции. Тяжелые заболевания, не поддающиеся лечению, несмотря на все усилия, могут вызвать у родителей самые различные эмоциональные взрывы: плач, отчаяние, даже агрессивность. Начинают обвинять врача, идут с ребенком от одного врача к другому. Может возникнуть у родителей и чувство вины. «Что я упустила?» «Где недосмотрели?» Можно привести множество примеров того, когда родители в таких случаях заявляют, что «недостаточно смотрели за ребенком», «не обращали должного внимания», «плохо сде­лали, что...», — словом, виноваты. Случается, что родители начинают обвинять друг друга. При хронических заболеваниях у детей большое значение имеет то, чтобы родители приняли к сведению сам факт заболевания, осознали его. Еще более важно помочь ребенку приспособиться к совсем нелегкой жизни; облегчить его существование можно повышенным использованием здоровых функций организма, терапией и путем психологического воздействия. Привилегии в вопросе посещения больных детей, предоставление возможности чаще быть вместе с ребенком облегчают трагичность положения; успокаивающе действуют как на ребенка, так и на родителей посещения ребенком семьи, возможность даже совершать вместе с ним экскурсии, поездки.

СМЕРТЬ В МИРЕ ДЕТЕЙ

Формирование понятия смерти в детском возрасте и реакция детей на процесс умирания.Человечество всегда было озабочено тем, как жить перед лицом приближающейся смерти. Однако только в последние десятилетия обратили внимание на переживания детей и подростков в связи с их более частым соприкосновением с конечностью существования живых существ. Можно назвать несколько причин такого интереса. В первую очередь,это связано с возросшей ценностью жизни ребенка, что обусловлено значительным падением рождаемости в развитых странах. С другой стороны, отмечается большая эффективность лечения еще недавно неизлечимых болезней и длительное наблюдение в больницах обреченных детей. Получили распространение специализированные клиники (хосписы), где лечат болезни и состояния детей, почти несовместимые с жизнью. За последние десятилетия резко возросло число попыток к самоубийству среди подростков и детей. Анализ суицидального поведения потребовал изучения понимания детьми смерти и их отношения к прекращению жизни. Расширение информации, в том числе и о гибели людей во время катастроф, природных бедствий и войн,поставило перед подрастающим поколением задачу понять и выработать свое отношение к этому. В связи с обязательным обучением и ускорением развития дети во все более раннем возрасте начинают понимать хрупкость своего здоровья и возможность смертельного исхода. Этому способствует и то, что дети становятся ранимее, их эмоциональность менее устойчива из-за возрастающих трудностей семейной жизни, потери родителей, их разводов и особенно в связи с их болезнями и смертями.

Очень большое значение приобретает факт не только непосредственного, но и отдаленного воздействия на психику при утрате родителей в детском возрасте.

С другой стороны, нет еще адекватного понимания реакций детей до 4-летнего возраста на смерть близких. Изучить эти реакции на основе бесед или рисунков практически невозможно, оценить же правильно поведенческие особенности не удается. В то же время без знания того, как дети понимают уход из жизни, как воспринимают и относятся к своей смерти или умиранию близких, нельзя оказать помощь неизлечимым больным детям и тем, кто переживает потерю родителей.

Сочувствие и понимание страданий ребенка или подростка медицинским персоналом, проявлявшиеся в прошлые годы, должны быть дополнены осуществлением потребностей умирающего, умением ответить на все его возникающие в этот трудный момент вопросы, преодолеть иногда возникающее негативное отношение к окружающим, смягчить его переживания. От психического состояния родителей, их отношения к болезни, факту приближения рокового исхода, их поведения зависит то, как ребенок или подросток проведет свои последние месяцы или годы жизни. В связи с этим необходимо выработать такой психотерапевтический подход, который помог бы родителям справиться с семейной трагедией.

Следует также подготовить специальный персонал, способный создать наиболее благоприятную атмосферу вокруг умирающего ребенка в хосписе, больнице или дома. Для решения этой трудной проблемы возможно привлечь тех, кто осуществляет уход, проводит социальную работу, воспитание, обеспечивает этическую, юридическую, экономическую, психологическую и религиозную поддержку всем, кто вовлечен в трагедию умирания ребенка.