Часто болеющий ребенок в семье

Г.Г. Вылегжанина

Актуальность вопроса изучения психологических особенностей часто болеющих детей связана с высоким уровнем заболеваемости детей в нашей стране [в чем сходятся исследователи проблемы А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, Т. М. Коценко, А. Г. Румянцев, В. Н. Касаткин и мн. др.]. В национальном докладе о здоровье населения России отмечено, что число абсолютно здоровых детей снизилось до 10%, частой длительно болеющие дети составляют 70 и 75%, а 15-20% имеют хронические заболевания. Часто болеющие дети (ЧБД), таким образом, являют­ся самой большой группой детей, нуждающихся в системной медико-психолого-педагогической поддержке.

Однако категория ЧБД в настоящее время незаслуженно выпадает из сферы научно-практических исследований (в отличие от детей, страдающих определенными хроническими соматическими и психическими заболеваниями). Имеющиеся в литературе данные освещают в основном медико-физиологические аспекты проблемы ЧБД [В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, Е. И. Андреева, Б. К. Мусина, С. М. Гавалов, Н. М. Лысенко и др.]. Сведений, касающихся психолого-педагогических вопросов, крайне мало, несмотря на то, что в медицинской литературе указывается на недостаточную эффективность традиционных оздоровительных и общеукрепляющих мероприятий и ставится вопрос о необходимости профессиональной психологической помощи этой категории детей [В. К. Таточенко, В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов и др.]. Такая необходимость связана, по мнению медиков, с наличием в анамнезе у большинства ЧБД острых и хронических психотравмирующих ситуаций.

Известно, что состояние здоровья ребенка воздействует на развитие его личности. Значимость работы, в первую очередь, определяется задачами психологической практики при работе с больными детьми. При психологической коррекции негативных особенностей личности развития больных детей необходимо знать и учитывать специфику возможных отклонений при наличии заболеваний.

В психологической литературе приводятся некоторые данные, указывающие на отличия часто болеющих детей от их здоровых сверстников по ряду индивидуально-психологических характеристик [Арина Г.А., Коваленко Н.А., 1995]. Так, для них характерны выраженная тревожность, боязливость, неуверенность в себе, быстрая утомляемость, зависимость от мнения окружающих (прежде всего, от мнения мамы). Они могут подолгу играть с одной и той же игрушкой, обходясь без общества других детей, однако им необходимо присутствие рядом матери, за которой они «ходят хвостиком».

При адекватной и даже несколько завышенной вербализованной осознанной самооценке у часто болеющих детей существует негативное эмоциональное самоотношение, иногда доходящее до аутоагрессии. При этом психологическим контекстом такого самоотношения является сравнение с матерью: «Она такая хорошая, а я, такой плохой, ее недостоин». Для 62% часто болеющих детей характерно приписывание себе отрицательных эмоций, таких как горе (печаль), страх гнев (злость) и чувство вины.

Вместе с тем группа часто болеющих детей не является однородной с медицинской точки зрения. По частоте заболеваний внутри нее выделяются две подгруппы:

· относительно часто болеющие (ОЧБД) — дети, болеющие ОРВИ 4—5 раз в год;

· истинно или очень часто болеющие дети (ИЧБД) — болеющие ОРВИ более шести раз в год. Для них характерно, помимо высокой частоты заболеваний, их более тяжелое и продолжительное течение (Андреева Е.И.; Мусина Б. К., 1990).

Можно предположить, что эти две подгруппы различаются не только по своему соматическому состоянию. Прежде всего, они находятся в несколько различной социальной ситуации развития и разном психологическом климате. В первом случае часто болеющий ребенок, как и большинство его сверстников, посещает детский сад (хотя и с некоторыми перерывами), живет «общественной» жизнью, участвует в играх и занятиях наравне с другими детьми. Во втором случае ребенок в основном замкнут в кругу своей семьи. В большинстве случаев эти дети находятся на учете в какой-либо клинике. Сама постановка ребенка на учет в клинику, которая требует значительных усилий и временных затрат, может свидетельствовать о ярко выраженной озабоченности матери здоровьем своего ребенка. Можно полагать, что такая озабоченность вызвана особым отношением к ребенкукак к больному, ослабленному, нуждающемуся в специальном медицинском обслуживании и тщательном уходе.

Подобная «охранительная» позиция матери, скорее всего, будет способствовать формированию специфических черт личности ребенка, которые могут провоцировать развитие психосоматических заболеваний.

В качестве источников психологических особенностей часто болеющих детей можно рассматривать несколько:

• частота переносимых заболеваний;

• условия жизни;

• особенности семьи;

• методы воспитания и т. д. [Михеева А.А., 1999].

В пользу влияния условий жизни говорит тот факт, что истинно часто болеющие дети редко посещают дошкольные учреждения, гораздо чаще их жизнь замкнута в кругу семьи. Следовательно, основное социализирующее воздействие они испытывают со стороны матери. В литературе хорошо описаны особенности матерей часто болеющих детей и специфика их внутрисемейных отношений [Арина Г.А., Коваленко Н.А., 1995; Николаева В.В., 1995; Михеева А.А., Смирнова Е.О., Чечельницкая С.М., Касаткин В.Н., 1999; Киян И.Г., Равич-Щербо И.В., Румянцев А.Г, 2000].

Среди этиологических факторов частой заболеваемости детей были указаны специфические деформации в системе отношений между детьми и родителями и некоторые личностные особенности последних, прежде всего, матерей. Основываясь на результатах наблюдения, Е. Шарова утверждает, что около 80% родителей часто болеющих детей реализуют стиль семейного воспитания по типу гиперопеки. Общение с ребенком становится схематичным: на все случаи жизни даются прямые советы, разъясняются варианты поведения. В результате ребенок не нарабатывает собственного опыта взаимодействия с людьми, не учится принимать решения, отвечать за свои поступки. Действуя строго по правилам, предложенным взрослым, он перестает исследовать жизнь, не ищет границы собственных возможностей. Таким образом, нивелируется стремление к самостоятельности. Примерно половина родителей ЧБД, по наблюдению Е. Шаровой, предъявляет к своим детям явно заниженные требования.

Г.А. Арина и Н.А. Коваленко (1995) более глубоко рассматривают особеннос­ти материнского отношения к часто болеющему ребенку и выявляют некоторые психологические механизмы формирования в нем специфических деформаций. По их мнению, почти всем матерям часто болеющих детей присуще «отвергающее с элементами инфантилизации и социальной инвалидизации» родительское отношение: матери эмоционально отвергают ребенка, низко ценят его личностные качества, видят его более младшим по сравнению с реальным возрастом, иногда приписывают ему дурные наклонности. На поведенческом уровне такое отношение проявляется либо в постоянном одергивании ребенка, либо в чрезмерной опеке и постоянном контроле любого действия ребенка. Авторы делают вывод о наличии особого стереотипа отношения матерей ЧБД к своему ребенку, в котором неосознаваемое эмоциональное отвержение ребенка сочетается с тенденцией к авторитарному контролю всей психической и телесной жизни ребенка.

Исследование, предпринятое А.А. Михеевой (1999), еще более уточняет представление о специфике материнского отношения к часто болеющему дошкольнику. В большинстве случаев, когда ребенок болеет 4-5 раз в году, он явно отвергается матерью, не соответствует ее ожиданиям; мать не принимает болезни ребенка, хочет видеть его здоровым и предъявляет довольно высокие социальные требования. В случаях же, когда ребенок более шести и более раз в году, отвержение ребенка матерью не осознается, хотя и присутствует; на первый план выступает симбиотическая связь, а болезнь служит способом ее поддержания. Это вызывает отношение к ребенку как к «маленькому неудачнику». Социальные требования к нему сводятся до минимума по причине уверенности в том, что он в силу своего физического состояния не может обойтись без участия и опеки матери.

Рассматривая психологическую структуру полных семей, воспитывающих часто болеющего ребенка, Г.А. Арина и Н.А. Коваленко (1995) говорят о том, что она имеет следующий вид: активная, доминантная мама с «привязанным» к ней ребенком и отставленный в сторону отец. «Вытеснение» отца связывается авторами с тем, что традиционно мать несет тотальную ответственность за все, что происходит с больным ребенком; эта ответственность постепенно распространяется на все жизненное пространство семьи. Таким образом, болезнь заостряет изначальную дефицитарность психологического участия отца в воспитании ребенка. Интересно, что образ отца у часто болеющего ребенка в большинстве случаев идеализирован, наделен особыми положительными качествами и вызывает преимущественно положительные эмоции. Отношение же к матери противоречиво: часто болеющие дети не чувствуют эмоциональной близости с ней, воспринимают ее неуравновешенной, незрелой, чувствуют некоторую ее отгороженность, закрытость. При этом общее отношение к матери остается высокопозитивным, признается значимость ее поддержки и заботы, неумение обходиться без ее помощи даже при осуществлении простых актов самообслуживания.

В целом следует отметить, что данных, касающихся отношения часто болеющего ребенка к своим родителям, значительно меньше, чем данных, раскрывающих особенности родительского отношения. Многие ученые [Киян И.Г., Равич-Щep6o И.В., Румянцев А.Г., 2000] отмечают, что определенные личностные черты матери (тревожность, невротичность) способны вызвать серьезные нарушения в ходе психического развития ребенка. Неадекватное, неоднозначное отношение гребенку со стороны матери эти авторы в большей степени связывают с личностными особенностями матерей, чем с самой болезнью ребенка. По их мнению, для матерей часто болеющих детей характерна, прежде всего, высокая личностная тревожность, которая отражает внутреннюю конфликтность и напряженность матери, а болезнь ребенка является возможностью отреагирования собственных проблем. Причем обнаружена прямая связь между выраженностью личностной тревожности матери и частотой ОРЗ у ребенка. Большинство матерей часто болеющихдетей склонны в ситуации фрустрации давать экстрапунитивные реакции своя доля ответственности за совершенный поступок отрицается или преуменьшается. Известно, что данного типа реакции являются компенсацией собственной уязвимой позиции. Матерям часто болеющих детей присуще низкое самопринятие и негативное самоотношение. В их эмоциональной жизни преобладают отрицательные эмоции (страх, обида, злость, неудовольствие и беспокойство), Чувство вины (неосознаваемое или осознаваемое) связано для большинства таких матерей с болезнью ребенка, однако ответственность за выздоровление возлагается на других (врачей). В результате между ребенком и матерью складываются неадекватные взаимоотношения, которые проявляются в том, что при отвергающем, инфантилизирующем отношении матери ребенок становится зависимым от нее, нуждается в ее внимании и поддержке. Отмечено, что социальная ситуация развития больного ребенка характеризуется следующими особенностями:

• дефицитарностью общения детей со сверстниками;

• отсутствием условий для реализации ведущего вида деятельности — игры;

• ограниченностью общения детей кругом семьи;

• неблагоприятными личностными проявлениями родителей;

• наличием у родителей непродуктивных установок по отношению к ребенку и применением неэффективных стилей воспитания;

• тревожно-конфликтной психологической атмосферой в семье [Арон И.С, 2000].

Вследствие этого психическое развитие протекает не всегда благополучно.

Применение специально разработанного комплекса мер психологического воздействия позволит изменить психологическое содержание факторов, влияющих на формирование личности детей с негативного психологического содержания на позитивное.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

И. Энгстрем, Б. Ларссон

Астма — одно из частых хронических соматических заболеваний, она бывает у 5-7 процентов детей и подростков [Sjolin och Smedby, 1979; Brembergoch Kjelhnan, 1985]. В последнее десятилетие заболеваемость астмой увеличилась. Хотя прогноз достаточно хороший, болезнь обычно означает длительное течение, постоянные посещения врача [Bremberg och Kjellman, 1985] Считается, что по сравнению с другими хроническими болезнями астма чаще вызывает психосоциальные нарушения у детей и подростков, но на самом деле риск не настолько велик [Mrazek 1985; Kashaniet al., 1988]. Большинство детей с хронической астмой нормально адаптируются в психосоциальном плане [Kashani et a!., 1988; Perrin et al., 1989].

В некоторых случаях болезнь может вызывать страх и беспокойство, ухудшение отношений с ровесниками, уменьшение физической активности. Но исследования связи между уровнем проблем, вызванных астмой, и психосоциальной функцией детей дали противоречивые результаты. Эмоциональные и поведенческие проблемы ребенка чаще связывали с плохим уходом [Norris et al., 1977]. Дети, которые умерли от астмы, обычно пребывали в состоянии тяжелой депрессии, у них были конфликты с родителями и плохой самоконтроль [Strunk et al., 1985]. Нарушения функции семьи могут быть следствием нагрузки и стресса из-за болезни ребенка [Gustafssonet al., 1987, 1994].

Чтобы уменьшить беспокойство и страх ребенка, которые могут возникнуть в связи с астмой, усилить его контроль за симптомами болезни, используется психологическое лечение. Профилактическое лечение направлено на раннее выявление значимых эмоциональных нарушений, более эффективное использование лекарств, снижение числа приступов, увеличение объема информации, которая может быть полезной в случае, если человек будет искать помощи [Dahl el al., 1990; Evans et al., 1990].

Лечение, проводимое пол руководством и наблюдением медсестры, обучение больного самоконтролю, осознание проблем, вызванных болезнью, увеличение компетенции семьи — все это может оказать эффективную помощь ребенку [Fireman et al., 1981; Rakos et al, 1985; Rubin et al 1986]. Даже оздоровительные обучающие программы для детей с астмой и их семей могут снизить количество приступов и продолжительность заболевания [Evan et. al., 1990].

Д.Н. Исаев

Определенную особенность представляют семьи детей, страдающих бронхиальной астмой. 30% этих семей были неполными. Разводы родителей в ряде случаев оказались непосредственной причиной или провокацией возникновения заболевания. В каждой четвертой семье родители злоупотребляли алкоголем. Очень велика роль родителей, имеющих своеобразные черты личности: претенциозность, подозрительность, ревнивость и др. Лишь в незначительном числе семей психологический климат был благоприятным. В подавляющем большинстве случаев родители втой или иной степени обнаруживали несостоятельность как воспитатели, не умели устанавливать гармоничные взаимоотношения в семье.

Неблагоприятная семейная обстановка, особенности личности больных, трудности приспособления к детскому коллективу, тяжелое или среднетяжелое течение бронхиальной астмы — все эти и некоторые другие факторы приводят к тому, что у 10% больных детей возникают нервно-психические расстройства. Среди детей, лечившихся в стационаре, количество больных с этими осложнениями доходило до 63%. Наиболее частые проявления — невротические симптомы, отражающие переживания больных в связи с разочарованиями и конфликтами, и астенические, вызванные как нарушением дыхания, так и другими воздействиями на организм. Когда поступление кислорода в ЦНС постоянно нарушается из-за препятствий при прохождении воздуха через дыхательные пути, создаются особенно благоприятные условия для возникновения нервно-психических расстройств. Дети становятся плаксивыми, раздражительными, у них нарушается память, утяжеляется усвоение школьной программы, в особенно тяжелых случаях стойко снижается настроение, могут появиться судорожные приступы, которые, как правило, провоцируются неприятными переживаниями.

Г. Эберлейн

Почти всегда началу астмы предшествует какое-то серьезное событие, которое не было преодолено и которое формирует чувство страха. Его последствия — это чувство стесненности, судорога бронхов при дыхании. Чаще всего болезнь начинается в возрасте 2-4 лет. Как правило, это дети, окруженные особой заботой, матери их чрезмерно оберегают. Усилению астматического состояния предшествуют также семейные конфликты. Для такого ребенка приступ бронхиальной астмы часто является формой агрессивности, и чем заметнее доминирование матери над ним, тем более интенсивны эти проявления. Родители не должны управлять ребенком только с помощью запретов, ждать проявлений астмы. Постоянный страх матери переносится на ребенка и интенсифицирует болезнь. Временное отсутствие матери в семье может вести к исчезновению приступов бронхиальной астмы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

М.Н. Ливанова

Были обследованы 186 детей школьного возраста (от 8 до 14 лет), находившиеся на стационарном лечении по поводу хронического нагноительного заболевания легких, которое сопровождается гипоксией, причем они были разделены на группы в зависимости от объема поражения легочной системы. Оказалось, что при небольшом объеме поражения легких интеллектуальная сфера практически не меняется, но при значительном нарушении соматической сферы интеллектуальные показатели заметно ухудшаются. Особенно это касается словесно- логического мышления, хотя к старшему школьному возрасту за счет компенсации влияния соматической ослабленности некоторые параметры интеллекта выравниваются. При двух пораженных долях легкого у больных продуктивность словесно-логического мышления (но сравнению с контрольной группой) снижена на 40 % для 8-9-ле1 него возраста, на 66 % — для возраста 10-12 лет и только на 10 % у 13-14-летних. Такая тенденция отмечена и при изучении памяти. У больных детей наблюдается значительная связь уровня развития интеллекта со школьной успеваемостью (более сильная, чем у здоровых}. При большом объеме поражения легких у школьников ниже средние школьные оценки.

Соматическая ослабленность приводит и к изменению иерархии мотивов, к снижению их побудительной силы. У60 % больных детей мотив сохранения здоровья выходит на первое место, тогда как вгруппе здоровых - у 41 %. Намного реже у больных детей в ведущие попадает мотив «развития ума». У них снижен уровень познавательной активности, причем степень его снижения отчетливо зависит от объема поражения легких. Такая же закономерность прослеживается в отношении снижения уровня притязаний. И, наконец, одной из наиболее уязвимых сфер психики больных детей является эмоционально-волевая сфера. Когда в эксперименте создавалась эмоциональная ситуация, они давали более ярко выраженную эмоциональную реакцию.

КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Е.В. Иванова

Кожные заболевания часто возникают у детей как реакция на школьные трудности. Классическим психосоматическим заболеванием, на динамику которого существенно влияют психогенные факторы, является атопический дерматит (его называют также нейродермитом). В отношении указанного заболевания результаты разных авторов часто противоречат друг другу. Одни считают, что главное в этиологии нейродермита — отвержение ребенка матерью, другие, наоборот, указывают на симбиотическую связь матери и ребенка. Понятие «смысл болезни» и призвано прояснить эти противоречия.

Смысл болезни — этота роль, которую она играет в опосредования семейных взаимоотношений; чем болезнь является для ребенка, для родителей, как с помощью болезни родители воздействуют на ребенка и наоборот, «выгодна» ли болезнь ребенку и родителям. При этом важно учитывать не только воздействие на ребенка со стороны родителей (чем часто и ограничиваются), но и собственную активность ребенка. Его болезнь может стать средством решения проблем не только для него самого, но и для его родителей. Такое включение болезни о мотивационную структуру всех членов семьи приводит к снижению эффективности лечения (или даже к отсутствию его положительных результатов). Смысл болезни не осознается: мать никогда не согласится с тем, что болезнь ребенка «выгодна» для нее, так как, например, позволяет удерживать ребенка возле себя, а ребенок не понимает, что с помощью болезни он ищет родительского внимания. Когда болезнь регулирует семейные взаимоотношения, семья неосознанно стремится поддерживать наличие заболевания у ребенка.

Г. Эберлейн

У 15-летнего мальчика в критические моменты, связанные со школой. Появлялись прыщи. Они прошли, как только он узнал, что его переводят в другой класс, сразу улучшилась успеваемость. У школьницы наблюдалась экзема в связи со школьными трудностями, никакие лекарственные средства не помогали.