Лекция 6. Элементы социальной психологии и их учёт в деятельности врача.

Проблемное поле современной социальной психологии: социальное мышление, социальное влияние, социальные отношения.

Мышление социальное - мышление, ориентированное на познание социальной действительности, то есть людей и социальных ситуаций. Определяется, как полагают, следующими факторами: (Аронсон, Уилсон, Эйкерт, 2002):

1. в своём социальном мышлении люди чаще всего руководствуются стремлением иметь позитивную самооценку, нежели потребностью быть объективными;

2. люди обычно реагируют на социальную ситуацию, как таковую, а на то, как они себе её предсталяют;

3. социальное влияние на мысли, чувство и действия является обычно более значимым, чем индивидуальные детерминанты мышления и поведения;

4. восприятие и интерпретация социальной информации реализуется, в основном, посредством когнитивных структур автоматического мышления. По этой причине то, что первым приходит в голову индивиду, кажется ему наиболее правильным и значимым. По этой же причине последующие мысли оцениваются им как скорее сомнительные и менее значимые;

5. люди стараются не думать о том, что им неприятно. Вытеснение неприятных мыслей происходит, предположительно, посредством двух процессов: а) мониторингового, то есть отслеживания появления мыслей, готовых проникнуть сознание, и 2. операционного, позволяющего переключить внимание на что-то другое, более привлекательное всякий раз при получении сигнала о появлении неприятных мыслей; 6. люди стремятся трактовать социальные события преимущественно в угоду своей позитивной самооценке - бенэффектанс. Что касается конкретных методов социального мышления, то их достаточно много. Из числе основных указывают на такие, как оценка внешности, длительное изучение кого-либо, наблюдение за невербальным поведением, тенденция оценивать личностные качества других людей, опираясь на свой недавний опыт (прайминг), использование имплицитных личностных теорий, восприятие других людей с позиции собственной групповой идентичности и др. Нарушения социального мышления у пациентов с психиатрической патологией не стали предметом систематических исследований.

Социальное влияние в широком понимании, как асимметричные отношения между людьми, когда один человек получает возможность применять действие относительно другой, а в узком смысле - как изменение знаний, установок или эмоций человека, который может быть вызвана действиями других людей. Он различает такие виды социально-психологического воздействия;

- Принуждение (основным средством давления - возможное наказание за отказ подчиниться);

- Награждение (средство давления - вознаграждение за согласие подчиниться);

- Легитимное (обусловленное законом);

- Информационное и экспертное (обусловленное убеждением в компетенции источника социального влияния);

- Референтное (обусловленное идентификацией объекта социального воздействия с субъектом)

Социальные отношения — это система нормированных взаимодействий между партнерами по поводу чего-то, связывающего их (предмет, интерес и т.д.). В отличие от социального взаимодействия, социальные отношения — это устойчивая система, ограниченная определенными нормами (может, даже и неформальными). Необходимо отметить, что не тождественны и понятия социальная зависимость и социальные отношения. Зависимость является только элементом социальных отношений, она полностью не раскрывает их сущность. Социальные отношения — это сложная система, которая состоит не только из системы зависимостей, возникающей между партнерами по поводу связующего звена и их характера зависимостей.

Психологические особенности взаимоотношений врача и пациента.

В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключительно в интересах больного» поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:

· сохранение врачебной тайны;

· запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;

· преданность профессии.

Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько «редакций», она лишь называлась по-разному – «Факультетское обещание» в дореволюционной России, «Присяга советского врача» – позднее.

Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип «не навреди». Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere («прежде всего – не навреди»). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить». Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств, негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов, о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.

Но хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.

Кстати, слово «врач» происходит от всем известного «врать», которое, правда, в старину имело совсем другое значение – «говорить», «заговаривать». Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45–50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80–85% больных. Лишь у 15–20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают «стихийно», это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти «один на один», присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.

Согласно действующему законодательству («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60% вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40% вероятность выздоровления.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все «за» и «против», человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: «Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному надеяться и молиться».

Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.

Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.

Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже.

· Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.

· Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.

· Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.

· Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.

· Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).

· Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.

Стили и приёмы эффективной деловой и межличностной коммуникации.

Деловое общение - это такое взаимодействие людей, которое подчинено решению определенной задачи (производственной, научной-коммерческой и т.д.), т.е. цель делового взаимодействия лежит за пределами процесса общения. От качества делового общения зависят взаимопонимание, согласованность действий и четкость приоритетов, возникающих у субъектов, занятых общим делом.

Принципы деятельности любой социальной организации (фирмы, учреждения) оказывают существенное воздействие на поведение входящих в нее индивидов. Отметим следующие особенности организационного поведения:

1. Достаточно жесткая регламентация целей и мотивов общения, способов осуществления контактов между сотрудниками: за каждым работником в организации нормативно закрепляется стандарт поведения в виде устойчивой структуры формальных прав и обязанностей, которому он должен следовать. Поэтому психологически деловое общение оказывается в значительной степени формализованным, отстраненным, "холодным".

Соответственно в отношении речевого поведения ожидается, что обмен сведениями между сотрудниками носит не личный характер и подчинен совместному решению служебной задачи.

2. Иерархичность построения организации: между подразделениями и сотрудниками закрепляются отношения подчинения, зависимости, неравенства. Следствием действия этого принципа для речевой коммуникации оказывается: во-первых, активное использование вербальных средств демонстрации социального статуса участниками делового общения, во-вторых, проблема передачи информации по звеньям иерархической пирамиды и соответственно эффективности обратной связи.

Признано, что эффективность распространения деловой информации "по горизонтали" (т.е. между отделами, подразделениями или сотрудниками одного уровня), как правило, очень высока. Люди, работающие на одном и том же уровне, понимают друг друга "с полуслова", им не требуется детальное и подробное объяснение сути задачи,

Эффективность вертикальной коммуникации (т.е. вверх и вниз по иерархическим уровням) значительно ниже. Это объясняется тем, что на пути прохождения информации от источника (говорящего) к адресату в любом иерархически организованном управлении присутствуют звенья-посредники. Посредниками могут становиться линейные руководители, секретари, ассистенты, канцелярские работники и др. Устные сообщения при передаче с одного уровня на другой (как вниз, так и вверх) могут быть сокращены, отредактированы, искажены прежде, чем они дойдут до получателя (эффект "испорченного телефона").

Другая причина, вызывающая низкую эффективность вертикальной коммуникации, связана с убеждением, что подчиненным вовсе не обязательно знать о положении дел на предприятии в целом, они должны выполнять поставленные: перед ними задачи, исполнять принятые решения и не задавать лишних вопросов. Однако, как установлено психологией восприятия, человек будет действовать осмысленно, если он знает не только выполняемую им конкретную операцию, но и видит более широкий контекст, в который она вписана

Стремление учесть эти особенности служебно-деловой коммуникации проявляется, с одной стороны, в требовании письменной фиксации распоряжений, решений, приказов, а с другой - в признании деловых бесед важнейшим средством повышения эффективности обратной связи в организации.

3. Необходимость в особых усилиях по стимулированию труда, что объясняется объективной противоречивостью поведения и самоощущения человека в организации.

Природа человека несовместима с жесткой иерархической структурой и формализацией организационных процессов, поэтому необходимы управленческие действия, направленные на удовлетворение психологических и эмоциональных потребностей работников, поддержание их интереса к выполняемой работе, создания эффекта причастности к принимаемым решениям.

Наряду с такими способами мотивации труда персонала, как различные виды морального и материального поощрения, продвижение по службе, повышение квалификации за счет организации и др., огромное мотивационное воздействие могут оказывать беседы руководителя с подчиненными, если ему удается связать свое сообщение с их потребностями. Форма постановки задач, ответы руководителя на вопросы, критические оценки могут либо помогать сотрудникам ориентироваться в своей деятельности, побуждать их работать успешнее и прибыльнее, либо препятствовать этому.

"В процессе делового общения его участники обмениваются информацией, которая передается в форме управленческих решений, замыслов, идей, отчетов, докладов, сообщений и т.д. Не менее важен обмен интересами, настроениями, чувствами. В этом случае деловое общение предстает как коммуникативный процесс, т.е. как обмен информацией, значимой для участников общения.

Перечисленные выше особенности служебно-делового общения во многом объясняют характер требований к речевой коммуникации в деловой среде. Эти требования могут быть сформулированы следующим образом:

- Четко определяйте цели своего сообщения.

- Делайте сообщение понятным и доступным для восприятия разными группами работников: находите конкретные иллюстрации общих понятий, развивайте общую идею, используя яркие примеры.

- Делайте сообщения по возможности краткими и сжатыми, отказывайтесь от излишней информации, привлекайте внимание сотрудников лишь к тем проблемам, которые касаются их конкретно.

- В разговоре с сотрудниками следуйте правилам активного слушания, демонстрируйте им сигналы вашего понимания и готовности к совместным действиям.

Таким образом, приведенные правила в равной мере должны соблюдаться как в разговоре между двумя деловыми собеседниками, так и при групповом общении. В то же время их использование и конкретное проявление в деловой беседе и на деловом совещании имеет свои особенности.

Психологические модели взаимодействия врача и пациента.

Моделей общения врача и пациента несколько:

· информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);

· интерпретационная (убеждающий врач);

· совещательная (доверие и взаимное согласие);

· патерналистская (врач-опекун).

Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: «Я Вас слышу и понимаю» – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.