Нарушение речевой сферы при поражении левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур

Ниже будут приведены результаты нейропсихологического обследования речевой и перцептивной сфер детей, проведенного Э. Г. Симерницкой (1985). Эти данные представляют собой итог одного из наиболее полных и комплексных нейропсихологических обследований детей с органическими поражениями мозга.
Данные были получены при обследовании 130 детей с поражениями левого полушария, 90 человек с поражениями правого полушария и 76 человек с поражениями диэнцефальной области в возрасте от 6 до 16 лет.
Исследование Э. Г. Симерницкой показало, что наиболее четко недостаточность речевых функций проявлялась при использовании специальных нейропсихологических заданий, оценивающих состояние слухоречевой памяти.
Анализ нарушений слухоречевой памяти обследованных детей показал, что при поражениях левого полушария у детей центральное место в структуре наблюдаемых расстройств занимает сужение объема слухоречевой памяти.
При поражениях правого полушария на первое место выдвигается симптом нарушения воспроизведения заданного порядка элементов.
При поражениях диэнцефальной области центральное место занимает симптом патологической тормозимости следов в условиях интерференции.
//-- 8.2.1. Нарушение слухоречевой сферы при поражении левого полушария мозга --//
Характерной для повреждений левого полушария была невысокая частота афазий (у 17 % детей против 67 % у взрослых), хотя говорить о полной сохранности речевой функции нельзя. Речь была сохранна у детей полностью в 12 % случаев, а при поражении височной области левого полушария – лишь в 7 % случаев.
Особенно часто нарушения речи фиксировались во время эпилептических припадков. Это могли быть: утеря способности самостоятельной речи, нарушение понимания обращенной речи, искажение собственной речи, которая становилась непонятной окружающим, забывание слов и названий предметов.
В нейропсихологическом исследовании за пределами острого периода нарушения речи у этих детей не обнаруживались.
При исследовании слухоречевой памяти на первом месте (у 86 % детей) наблюдался симптом сужения объема воспроизведения, наблюдался и проявлялся в большей степени при запоминании не связанных по смыслу слов.
Например, при предъявлении для запоминания двух групп по три слова в каждой воспроизведение выглядит следующим образом (стимульные слова – мяч, пол, хлеб, лист, нож, глаз):

1 воспроизведение – мяч, глаз, нос;
2 воспроизведение – мяч, хлеб, глаз;
3 воспроизведение – мяч, глаз;
4 воспроизведение – мяч, пол, хлеб, лист.

Внутриполушарные различия проявлялись следующим образом. В 60 % случаев этот симптом наблюдался при поражении левой височной области, в 19 % при поражении теменной области и в 7 % – лобной области ЛП.
Второй частотный симптом – нестойкость следов и их повышенная тормозимость в условиях интерференции отмечался у 45 % детей и не зависел от внутриполушарной локализации.
Менее всего при повреждениях левого полушария страдала способность сохранения порядка воспроизведения (только в 6 % случаев).
Соотношение двух основных симптомов было разным в зависимости от возраста. У детей 5-10 лет самым значительным было нарушение объема воспроизведения. После 10 лет выраженность этого симптома снижается: проявления симптомов сужения объема воспроизведения и тормозимости следов интерферирующими воздействиями уравниваются.
Меньше всего страдала способность сохранения порядка воспроизведения (только в 6 % случаев).
Таким образом, нарушения слухоречевой памяти у детей при поражении левого полушария в целом носят такой же характер, что и у взрослых. У взрослых при поражении левого полушария центральное место в нарушениях слухоречевой памяти занимает снижение объема и повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями. То же наблюдается и у детей, но нарушения объема памяти у детей 5-10 лет значительно превосходят другие формы нарушений, а после 10 лет имеют тенденцию к снижению. В отношении второго симптома – тормози-мости следов – нет значительных изменений после 10 лет.
Это означает, что специализация левого полушария по речи проявляется на ранних этапах онтогенеза, а различия же в проявлении речевых расстройств между детьми и взрослыми связаны не с тем, что два полушария эквипотенциальны, а с высокой пластичностью мозга ребенка и более значимой ролью правого полушария в обеспечении работы речевой системы.
Два эти фактора маскируют раннюю специализацию левого полушария по речи, поэтому недостаточность речевой функции, аналогичную нарушениям у взрослых больных, можно выявить только в остром периоде (например, послеоперационном), когда еще не наступила адаптация мозга к новым условиям работы.
Э. Г. Симерницкая приводит ряд примеров больных детей с повреждениями разных отделов левого полушария, при которых возникают симптомы афазий, наблюдающиеся и у взрослых при аналогичных повреждениях.

Например, у больного 15 лет наличие большой опухоли левой височной области сопровождалось до операции незначительными амнестически-ми симптомами, замедленностью речи, легкими нарушениями слухоречевой памяти. После операции развилась отчетливая афазия по сенсомоторному типу.
Возникли нарушения понимания и произнесения малочастотных слов (выделены стимульные слова): ртуть – труть… трурть; Лувр – пру… лур; козерог – раки… рази… ради… разируть… казируг.
В письме (рис. 8.1) и чтении имели место ошибки: разрушено – взрас… взрушено… зашу… зарсу; дружелюбие – дру… дружно… дружное… дружел… друлюб.
Нарушения быстро регрессировали, и к моменту выписки речевые функции вернулись к дооперационному уровню.
Аналогичные нарушения фиксировались и у других больных с поражением левой височной области в острый период: нарушения артикуляций, понимания речи, письма, чтения. У больных наблюдались литеральные и вербальные парафазии. Например, «Я два часа, два раза, нет, два года учился»; чемодан – чемодал… чеподан; пирог – пиров… пиром… перо.

Однако даже при самых грубых расстройствах уже через 2–3 недели расстройства полностью могли регрессировать и не обнаруживаться в нейропсихологическом обследовании.
Особо важное значение имеет тот факт, что наблюдаемые в послеоперационный период нарушения речевой функции при поражении других областей левого полушария носили качественно иной характер.
При операциях на левой лобной области прежде всего нарушалась динамическая организация речевых процессов.

Например, у больной 7 лет с удалением опухоли левой лобной области от полюса до заднелобных отделов наблюдались специфические симптомы, сопровождающие повреждение этой области у взрослых. Возникали аспонтанность, практическое отсутствие самостоятельной речи, эхолаличные ответы на вопросы, необходимость постоянной стимуляции больной. Имели место грубые речевые персеверации при попытках называния предметов: яблоко – яблоко, глаз – яблоко, кровать – яблоко.
Аналогичные нарушения, по типу эфферентной моторной афазии в устной и письменной речи или по типу динамической афазии (нарушение спонтанной речи, произнесение только слов «да» и «нет»), наблюдались и у других больных. При повторении звуков, слогов, слов (предлагаемые для повторения выделены жирным шрифтом) возникали персеверации:
ф-в – ф-в, фа-ва – в-в;
д-т – д-т, би-ба-бо – д-д-до;
кровать – кровать, корка – кровать.

Нарушения речевой деятельности после операций на левой теменной области носили иной характер.

Страдание передней теменной области приводило к дефектам по типу афферентно-моторной афазии (ошибки у больного 12 лет при повторении слов были связаны с нарушением кинестетических синтезов: слон – стон, вилка – вюлка, бровь – быровь, градусник – гравдугра).
Страдание задне-теменной области приводило к трудности понимания логико-грамматических конструкций (семантическая афазия, аграфия, алексия, акалькулия).
У больного 14 лет с удалением левой теменной доли наблюдались нарушения чтения: вместо т – п, м; нарушения письма (рис. 8.2); акалькулия в виде расстройства счетных операций: 25 – 8 = 16, нарушения разрядного строения числа: вместо 1054 – пятнадцать тысяч четыре.

Во всех рассмотренных случаях наблюдался быстрый обратный регресс выявленных расстройств. Таким образом, недооценка высокой пластичности мозга становится одной из причин того, что многие нарушения речевых функций в детском возрасте остаются невыявленными.
//-- 8.2.2. Нарушение слухоречевой сферы при поражении правого полушария мозга --//
Известно, что у взрослых людей правое полушарие принимает участие в речевой функции. Еще Х. Джексон приписывал правому полушарию наиболее упроченные, автоматизированные формы речевой деятельности. Позднее была обнаружена роль правого полушария в речевой просодике, помехоустойчивости, выявлении индивидуальных, эмоциональных характеристик речи.
Исследования Р. Сперри, М. Газзаниги, Е. Зайделя показали, что правое полушарие обладает речью. Но уникальность лексической структуры правого полушария состоит в том, что оно не имеет фонетического кодирования (Zaidel E., 1978). Поэтому понимание устной и письменной речи в правом полушарии осуществляется не на основе фонетического анализа, а методом интегрированного, гештальтного сопоставления звукового, графического образа лексических единиц с эталонами памяти и последующим связыванием этого образа со значением. Такое восприятие речи можно сравнить с пониманием слов животными.
В отношении роли правого полушария в слухоречевой памяти были описаны следующие факты.

1. Если левое полушарие обеспечивает произвольный уровень организации вербально-мнестических процессов, то правое полушарие создает основу для непроизвольного, непреднамеренного запоминания. Поэтому у взрослых нарушения работы правого полушария в первую очередь приводят к страданию возможности непроизвольного запечатления следов.
2. Поражение левого полушария приводит к сужению объема и повышенной тормозимости следов, поэтому нарушения памяти наиболее отчетливо обнаруживаются в отсроченном воспроизведении после пустой или заполненной побочной деятельностью паузы. Наоборот, больные с поражением правого полушария показывают дефицит в непосредственном воспроизведении, а введение интерференции не оказывает тормозящего влияния на воспроизведение.
3. Наиболее частотным нарушением при поражении правого полушария у взрослых является невозможность сохранения порядка воспроизведения заданной последовательности стимулов.

Данные, полученные при исследовании детей (5-16 лет, 90 человек) с поражением ПП, показали, что специфичные для взрослых нарушения просодики и различение индивидуальных характеристик голосов встречаются редко, в единичных случаях.
Наиболее характерным было нарушение слухоречевой памяти (наблюдалось в 75 % случаев). Проявлялось оно в трудности непосредственного запечатления следов. Но если при левополушарных поражениях это было связано с сужением объема воспроизведения, то при правополушарных – с нарушением порядка воспроизведения. Запоминание происходит после одного-двух предъявлений, но многократные предъявления не изменяют порядок.
Например, больная 8 лет с опухолью правой височно-теменной области при запоминании серии из пяти слов (стимульные слова – кот, дом, лес, звон, ночь) воспроизводит их после первого предъявления, но установить нужный порядок не в состоянии после многократных предъявлений:

1 воспроизведение – кот, дом, лес, ночь, звон;
2 воспроизведение – кот, лес, ночь, дом, звон;
3 воспроизведение – кот, дом, лес, ночь, звон;
4 воспроизведение – кот, дом, лес, ночь, звон;
5 воспроизведение – кот, дом, лес, ночь, звон.

Другая особенность связана с тем, что в отсроченном воспроизведении не возникает потерь элементов ни в условиях гомогенной, ни гетерогенной интерференции, то есть отсутствует эффект тормозимости следов.
Таким образом, можно говорить о специфическом вкладе правого полушария у детей в осуществление вербально-мнестической деятельности: оно не дублирует левое полушарие и его вклад качественно отличен от вклада левого полушария.
Вклад правого полушария проявляется рано, поскольку нарушения порядка при его поражении имеют большую частоту у детей 5-10 лет. После 10 лет нарушения порядка проявляются все более отчетливо.
//-- 8.2.3. Нарушение слухоречевой сферы при поражении срединных структур --//
Срединные структуры играют решающую роль в поддержании оптимального тонуса коры, необходимого для нормального протекания всех психических процессов.
Особенностью поражения этих отделов у взрослых являются модально-неспецифические нарушения памяти, которые сопровождаются нарушениями сознания (что никогда не наблюдается при поражении конвекситальных отделов коры). Больные теряют ориентировку во времени и пространстве, проявляют растерянность, спутанность, у них возникают контаминации, конфабуляции.

Основной симптом нарушений памяти – повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями. Больные воспроизводят стимулы непосредственно или после пустой паузы, но не могут сделать этого после введения интерференции. Хуже всего ими выполняются задания с запоминанием двух серий слов, то есть в условиях гомогенной интерференции. Облегчающее влияние оказывает введение смысловой организации, когда запоминаемая информация переводится на более высокий уровень организации.
Исследование детей с срединной локализацией поражения мозга – гипоталамо-диэнцефальной области (5-16 лет, 76 человек) показало, что у них нарушение мнестической функции проявлялось так же отчетливо и специфично, как и у взрослых.
В то же время имели место различия. У детей смысловая организация не приводила к улучшению запоминания. Не было различий между воспроизведением структурированного и неструктурированного материала. Контаминации, соскальзывания на побочные ассоциации, инертные стереотипы проявлялись как при воспроизведении смысловых, так и при воспроизведении дискретных элементов. Иногда дискретные элементы воспроизводились лучше, чем смысловые структуры.
Еще одно различие проявлялось в том, что у детей такие нарушения возникали только при внутримозговых поражениях диэнцефальной области, расположенных в районе третьего желудочка. Внемозговые нарушения этой области не вызывали выраженных нарушений.

Например, больная 14 лет воспроизводит рассказ «Голубка и муравей» [3 - Оригинал выглядит следующим образом: «Муравей спустился к ручью напиться. Волна захлестнула его, и он стал тонуть. Увидела это голубка и бросила ему прутик. Муравей по нему выбрался на берег. На другой день охотник хотел поймать голубку в сети. Муравей подкрался и укусил охотника за палец. Охотник вскрикнул и выронил сеть, а голубка вспорхнула и улетела».]: «Жили они около речки. Жили вместе и пошли к речке купаться… к ручью пошли купаться. Муравей стал тонуть, увидел его… жук его увидел и стал помогать. Он дал ему палку, и по палке муравей выбежал… Так был спасен муравей». Вторая часть вообще не воспроизведена. Через три минуты больная отрицала, что был рассказ про муравья и голубку, и говорила, что был рассказ «про кота, лису и петуха, как они сдружились».
Воспроизведение двух фраз (1. В саду за высоким забором росли яблони. 2. На опушке леса охотник убил волка.) больной 8 лет.
Непосредственное (сразу же после предъявления) воспроизведение каждой фразы возможно.
На вопрос, какая фраза была первой, какая – второй, больная отвечает: 1/? – не знаю, 2/? – забыла. После повторного предъявления:
1/? – в саду охотник убил волка, 2/? – в саду на опушке леса охотник убил волка.
После третьего предъявления:
1/? – в саду за высоким забором охотник убил волка, 2/? – в саду на опушке леса охотник убил волка.

Таким образом, у детей, как и у взрослых, центральным симптомом выступают патологическая тормозимость следов, наличие конфабуляций, контаминаций.

Однако только при внутримозговых поражениях это нарушение проявлялось на всех уровнях смысловой организации. При внемозговых опухолях нарушения проявлялись только на несмысловом материале как в звене отсроченного, так и непосредственного воспроизведения.
В целом наиболее характерным, в отличие от нарушений при поражении правого и левого полушарий, для диэнцефальных поражений было наличие ретроактивного торможения.
Наконец, различие нарушений при поражении разных отделов диэнцефальной области свидетельствует о функциональной неодинаковости не только кортикальных, но и ниже расположенных структур.
//-- 8.2.4. Межполушарное взаимодействие в речевых процессах при органических повреждениях левого и правого полушарий --//
Изменение функциональной организации мозга в ходе онтогенеза проявляется и при анализе межполушарного взаимодействия.
Данные по дихотическому прослушиванию выявили следующие факты.
Характерный для локальных поражений мозга «эффект очага», проявляющийся в снижении продуктивности воспроизведения с уха, контралатерального стороне расположения патологического процесса, в большей степени был выражен у детей, чем у взрослых. Это особенно относится к поражениям левой височной доли, при которых нарушения воспроизведения с правого уха значительно превосходили соответствующие показатели взрослых больных (рис. 8.3, а).
У взрослых поражение левого полушария приводит к двустороннему нарушению дихотически воспринимаемой информации, проявляется «эффект доминантности». У детей наблюдается только одностороннее нарушение (рис. 8.3, б).
Но при поражении правого полушария у детей возникает двустороннее изменение дихотически воспринимаемой информации. Эффект очага компенсируется реципрокно возникающим увеличением объема воспроизведения на здоровой стороне (рис. 8.3, в ).
Это позволяет говорить о качественно различном характере взаимодействия двух полушарий у детей по сравнению со взрослыми.
Естественно предположить, что отсутствие «эффекта доминантности» при поражениях левого полушария в детском возрасте, отражающего иррадиацию тормозящего влияния со стороны очага на «здоровое» полушарие, является результатом недостаточной эрелости межполушарных связей, то есть левое полушарие еще не выполняет роли ведущего полушария в полной мере. Данные о позднем созревании мозолистого тела, которому отводится решающая роль в обеспечении этого тормозящего эффекта, представленные в специальной литературе, делают такое предположение вполне обоснованным.
Именно вследствие того, что поражения левого полушария в детском возрасте не оказывают тормозящего влияния на структуры правого полушария, оно имеет у детей больше возможностей для смягчения и компенсации речевых расстройств, чем у взрослых больных.
То, что при поражении правого полушария снижение объема с контрлатерального уха компенсируется реципрокным увеличением объема с ипсилатерального уха, свидетельствует о том, что процессы межполушарного взаимодействия у детей имеют по сравнению со взрослыми иную направленность (не слева направо, а, наоборот, справа налево) и другой знак (не снижение, а увеличение). С возрастом механизм реципрокного взаимодействия симметричных центров перестает функционировать, нарушения воспроизведения с противоположного уха («эффект очага») перестают компенсироваться за счет другой стороны и это снижает возможности компенсации речевых расстройств.
Впоследствии этот механизм (обратного торможения) включается только в экстремальных условиях, например при электрошоковой терапии, что находит свое отражение в резком возрастании речевой активности при инактивации правого полушария (Симерницкая Э. Г., 1985).
//-- 8.2.5. Нарушение речевой сферы при ранних повреждениях мозга --//
Н. Н. Трауготт и С. И. Кайданова (1975) исследовали детей с сенсорной афазией, у которых органическое повреждение мозга произошло в 3–4 года, и установили, что, несмотря но то, что речь у этих детей развивалась нормально, спонтанного восстановления речи ни у одного из них не было. Речь восстановилась только после специального обучения, в ходе которого она формировалась заново.

Родителями нарушение понимания речи у этих детей замечалось не сразу, им казалось, что у ребенка повысилась невнимательность.
В клинической картине нарушений речи наблюдалось нарушение речевого слуха в виде значительных трудностей дифференцирования звуков речи, слов. Дети не могли отличить свое имя от имени других детей.
Афазия у этих детей носила тотальный характер, дети не только не понимали обращенной речи, но и не говорили. Потеря экспрессивной речи происходила постепенно, на протяжении 1–4 месяцев.
Патология речевого слуха сочеталась с нарушением неречевого слуха, косвенные данные подтверждали при этом сохранность слуховой чувствительности. Отмечались быстрая истощаемость реакций на звуки, невнимание к звукам.
Ни у одного из обследованных детей не произошло спонтанного восстановления речи.

М. Г. Храковская (2001) провела сопоставление двух девочек в возрасте 8 лет с сенсорной афазией, вызванной энцефалитом. Различие между ними заключалось лишь в возрасте манифестации заболевания. У одной из них оно началось в 3,5 года и привело к полной утрате сформированной к тому времени речевой функции. У ребенка с помощью специальных методов (применяющихся для детей с алалией) заново была сформирована речь.
У второй девочки, которая успешно обучалась во 2-м классе, заболевание началось в 8 лет. На фоне высокой температуры возник эпилептический приступ, сопровождающийся коматозным состоянием. После выписки отсутствовала речь, которая постепенно начала восстанавливаться. На момент обследования у девочки наблюдалась сенсорная афазия выраженной степени.
Этот пример демонстрирует роль фактора манифестации заболевания на речевые расстройства. Если в возрасте заболевания речевая функция сформирована, но еще недостаточно упрочена, то происходит потеря речи. Начиная с определенного возраста (по данным Э. Г. Симерницкой – с 6 лет) клиническая картина речевых нарушений становится сходной с афазией у взрослых. По мнению М. Г. Храковской, данные Н. Н. Труготт и Э. Г. Симерницкой взаимно дополняют друг друга: при анализе афазий у детей необходимо учитывать не только этиологию мозгового повреждения, но и возраст начала заболевания.
Таким образом, результаты нейропсихологических исследований свидетельствуют о том, что морфологическая структура функциональных систем у детей и взрослых имеет сходный характер. В то же время межполушарные и внутриполушарные взаимодействия, определяющие специфику внутри– и межсистемных связей, у детей и взрослых строятся по-разному. Именно эти различия объясняют тот факт, что специфические эффекты у детей (в частности, нарушения речевых функций) проявляются более избирательно и при значительно более ограниченных поражениях и условиях, чем у взрослых, для которых характерно наличие широких межполушарных и внутриполушарных связей. Благодаря этим связям локальная стимуляция, адресованная к определенному участку мозга, вовлекает в ответную реакцию не только близлежащие, но и далеко отстоящие от стимулируемого центра отделы, в том числе и расположенные в другом полушарии мозга. У детей, у которых эти связи не являются еще окончательно сформированными, эффект очагового поражения более ограничен, частота специфических расстройств более низкая, а возможности для восстановления (за счет правого и сохранных структур левого полушария) более высокие.