II. Лист первичного сестринского обследования

Искитимский медицинский техникум

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила студент (ка):

Группа:

Руководитель:

Искитим 2016 г

ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА

I. Титульный лист

Наименование медицинской организации: ______________________________

Дата поступления _________________________________________________

Отделение _______________________________________________________

Ф.И.О.(пациента)__________________________________________________

__________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________

Постоянное место жительства ________________________________________

__________________________________________________________________

Место работы, профессия, должность _________________________________

____________________________________________________________________

Телефон экстренной связи __________________________________________

__________________________________________________________________

Кем направлен _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Клинический диагноз: _____________________________________________

________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время)__ ________________________________________________________________

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:

________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Перенесённые заболевания: ________________________________________

______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы (на момент осмотра):__________________________________________

____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ПОТРЕБНОСТИ	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Субъективные данные	Объективные данные
ДЫХАНИЕ	1.
Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет   Дополнения/Замечания сестры: _______________________________ ________________________________________________________________ ________________________________	Окраска кожных покровов и слизистых__________________________________________________ Частота дыхания________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания ____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_______в мин.; ритмичный, аритмичный АД ___180/100_____мм рт. ст.
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ	2.
Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да нет Дополнения/Замечания сестры	Диета № _________________________ Рост__________________________ Вес____________ ________________ Должный вес_______________ Суточное потребление жидкости__________ Характер рвотных масс_____________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)   ИМТ =
ВЫДЕЛЕНИЕ
Кратность стула_________ Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси - да нет Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество______________ Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет Дополнения/Замечания сестры Органы выделения функционируют в пределах нормы___________________	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________ _________________________________ Цистостома (да, нет)   Отеки (да, нет)____________________ _________________________________   Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ _________________________________
Субъективные данные	Объективные данные	3.
СОН
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт - да нет ________________________________ Дополнения/Замечания сестры __	Спит ночью - да нет   Днем - да нет
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ	4.
Зуд - да нет Локализация_____________________ ________________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена да нет Дополнения/Замечания сестры ___ ___	Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор __________________________ Пролежни________________________ _________________________________ _________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) Слизистые оболочки: ______________ _________________________________ Запах изо рта - да нет Если "да" – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная)
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры-__________	Температура тела _______
БЕЗОПАСНОСТЬ	5.
Факторы риска: Аллергия ___________________ Курение _____________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - данет Частые стрессовые ситуации – данет Другие__________________________ Отношение к болезни __ _________ Способность самостоятельно принимать лекарств____________ ________________________________ Потребность в информации______ ________________________________ ________________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация) _   Дополнения/Замечания сестры _	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации)   Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________ _________________________________     Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет
ДВИЖЕНИЕ
Передвигается самостоятельно- да нет Передвигается с помощью__________ ________________________________   Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания сестры	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
ОБЩЕНИЕ	6.
Семейное положение _______________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи______________ _____________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры	Сознание _______________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память_________________________ Зрение (нормальное, нарушение, снижен)
ОТДЫХ И ТРУД
Досуг __________________________ ________________________________ ________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры __________________