Лист первичного сестринского обследования.

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

МУ ГКБ №________________

Отделение______

Палата__________________

Фамилия________

Имя___________________________Отчество_________________________________________

Возраст__________________

Постоянное место жительства_______________________________________________

Направлен____________________________________________________________

Клинический диагноз:_____________________________________________________________

Дата и время поступления____________________________________________

Непереносимость лекарственных препаратов__________________________________

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие:________________________________________________________

________________

Масса тела_________________________ Рост___________________________

Ф.И.О. студента_____________________________ Группа_______________

Оценка______________________________________ Подпись преподавателя__________

Лист первичного сестринского обследования.

Жалобы __________

ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Дыхание через нос: свободно или затруднено Выделения из носа: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________________________________________________ Окраска кожных покровов и слизистых ____________________ Частота дыхания ______________ Глубина дыхания ______________ Ритм дыхания ________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах да нет Пульс ______ в мин., ритмичный, аритмичный АД _____________ мм рт.ст. ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует, избирательный) Что предпочитает ___________ Погрешности в диете: да нет Соответствует ли питание возрасту: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, срыгивания) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________   Объективные данные: Диета №____________________ Рост _______________________ Вес ________________________ Должный вес ________________ Суточное потребление жидкости:   Характер рвотных масс:   Количество зубов _____________ Кариозные зубы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушения глотания: да нет   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула ____________ Характер стула (жидкий, кашицеобразный, оформленный) Цвет кала __________________ Патологические примеси : Недержание кала: да не Мочеиспускание(нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудерживание) Суточное количество мочи ________ Частота мочеиспусканий _____ Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: ___________________________     Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)   Отеки: да нет   «Крахмальные» пятна на пеленках: да нет ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, беспокойный, бессонница) Количество часов сна в сутки______ Постельный комфорт: да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________   Спит ночью: да нет   Днем: да нет ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДА Зуд: да нет Локализация зуда____________ ___________________________ Способность самостоятельно умываться, причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться ___________________________ Дополнения /замечания/ медсестры ______________________________________________________ Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Эластичность кожи (нормальная, снижена) Цвет кожи (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор _____________________ Пролежни ____________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) _____________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры _________________________   Температура тела____________ ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия __________________ Алкоголь, курение __________ __________________________ Падения, травмы ___________ Частые стрессовые ситуации: да нет Способность самостоятельно принимать лекарства ___________________________ Боль_______________________ Что приносит облегчение ___________________________ Дополнения /замечания/ медсестры _________________________     Контроль и забота со стороны родителей Ориентация во времени и пространстве, собственной личности. Очки Линзы Слуховой аппарат Протезы Костыли   Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да нет Передвигается с помощью: да нет Осанка ___________________ Дополнения/замечания сестры ______________________________________________________     Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОБЩЕНИЕ Состав семьи_______________ ______________________________________________________ Поддержка в семье __________ Отношения со сверстниками ______________________________________________________ Трудности при общении______ ________________ Дополнения /замечания/ медсестры___________________________________     Сознание ________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Соответствует ли речь возрасту: да нет Память __________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, нарушен)   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОТДЫХ, ТРУД, УЧЕБА Досуг_____________________ ______________________________________________________ Трудоспособность _______________________________________ Дополнения/замечания сестры______________________________________   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

(при первичном сестринском обследовании)

Приоритетные проблемы пациента План сестринского вмешательства Оценка
Зависимые действия медсестры Независимые действия медсестры Взаимозависимые действия медсестры
           

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

№ карты_________ Ф.И.О. больного ______________________________________________ Отделение № палаты

диагноз: ______

Дата                            
День болезни                            
День пребыв.встац
П   АД   Г у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
                                                                                                         
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                 
                                                                                                         
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                         
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                         
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                         
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                         
                                                                                                   
                                                                                               
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                         
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
Исследования в динамике ЭКГ Врач                            
М/с                            
Общий анализ крови Врач                            
М/с                            
Общий анализ мочи Врач                            
М/с                            
  Врач                            
  М/с                            
  Врач                            
  М/с                            
  Врач                            
  М/с                            
  Врач                            
  М/с                            
                                                                                       

Лист наблюдения за стационарным больным ____________________________

Дни
Дата                      
Режим                      
Диета                      
Сознание (ясное – А, спутанное – С, отсутствует – О)                      
Положение (активное – А, вынужденное – В, пассивное -П)                      
Кожные покровы (норма – Н,бледные - Б, цианоз – Ц, гиперемированы – Г, желтушность – Ж)                      
Смена белья                      
Проблемы пациента                      
1. Дыхание:                      
* ЧДД                      
* одышка                      
* мокрота наличие /+/, отсутствует /-/                      
* кашель наличие /+/, отсутствует /-/                      
* специальное положение                      
2. Пульс                      
3. АД                      
4. Питание и питье                      
* аппетит                      
* тошнота, рвота/-/ /+/                      
* жажда/-/ /+/                      
* нарушение глотания                      
5. Выделения                      
* стул /-/, /+/                      
* мочеиспускание /-/, /+/                      
6. Сон (нормальный - Н,нарушенный - П                      
7. Боль /-/ /+/ с локализацией                      
8. Самоуход (самостоятельно – С,требуется помощь– П)                      
9.Двигательная активность (самостоятельно – С, требуется помощь – П)                      
10.Осмотр на педикулез (наличие симптомов /+/, отсутствует /-/)                      
Подпись медсестры                      
Подпись врача                      

Рекомендации при выписке:_______________________________________________________________________

Рецензия методического руководителя:

___________________________________________________________________________

Наши рекомендации