Требующих неотложной медицинской помощи

1 этап Провести сестринское

Сбор данных (оценка) обследование пациента и

на основании полученных данных оценить его состояние

2 этап Установить предварительный

Интерпретация данных сестринский диагноз и (сестринский диагноз) провести дифференциальную

диагностику с симптомо-схожими состояниями

3 этап Определив приоритетные,

Планирование вмешательств настоящие и потенциальные проблемы пациента, наметить пути их решения.

4 этап Выполнить необходимые

Реализация вмешательства манипуляции для решения намеченных целей.

5 этап Провести самооценку

Оценка эффективности достигнутых целей и при необходимости внести коррективы в проводимые мероприятия.

Приступ бронхиальной астмы

I. Сбор информации о пациенте.

Пациент страдает бронхиальной астмой или иным аллергическим заболеванием: поллинозы, риносинусопатии.

II. Проблемы пациента: экспираторная одышка, удушье.

III. Объективно:

- Вынужденное положение - сидя с упором на руки.

- Цианоз кожи.

- Дистанционные сухие хрипы.

- В дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

IV. План сестринских вмешательств.

- Усадить пациента с упором на руки, расстегнуть стесняющую одежду.

- Успокоить пациента.

- Устранить аллерген (если он известен).

- Обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия.

- Вызвать врача.

- Горячее питье.

- Горячие ножные и ручные ванны.

- Контроль пульса, давления, частоты дыхания каждые 15мин.

- Предложить сделать 1 - 2 вдоха из карманного ингалятора (беротек, сальбутамол) - по назначению врача.

Приготовить:

- шприцы, иглы, жгут, систему для в/в капельных вливаний;

- лекарственные препараты: эуфиллин, адреналин, преднизолон.

V. Оценка: уменьшение одышки, отхождение стекловидной вязкой мокроты, восстановление ритма дыхания, субъективное улучшение.

Лёгочное кровотечение

I. Сбор информации о пациенте.

Больной страдает туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, раком, крупозной пневмонией.

II. Проблемы пациента: кашель с выделением алой пенистой мокроты (более 50 мл), слабость.

III. Объективно:

- Кожа бледная, влажная, холодная.

- Пульс частый, слабого наполнения.

- Возможно снижение АД.

IV.План сестринских вмешательств

- Успокоить пациента.

- Усадить или уложить с приподнятым изголовьем.

- Дать полотенце, почкообразный лоток, запретить разговаривать.

- Контролировать пульс, давление, частоту дыханий каждые 10-15 мин.

- Вызвать врача.

- По назначению врача холод на грудную клетку, холодное питье.

Приготовить:

- шприцы, иглы, жгут, систему для в/в вливания, всё необходимое для определения группы крови;

- лекарственные препараты: дицинон, аминокапроновая кислота, хлорид кальция, хлорид натрия, кровезаменители.

V. Оценка: уменьшение кашля, отсутствие крови в мокроте, нормализация пульса и АД.

Гипертонический криз

I. Сбор информации о пациенте.

Пациент страдает гипертонической болезнью, заболеванием почек, эндокринной системы. Состоянию предшествуют стресс, физическая нагрузка, изменение метеоусловий, отмена гипотензивных средств.

II. Проблемы пациента: сильная головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации движений.

III. Объективно:

- Лицо бледное или гиперемировано.

- АД на 30 - 40 мм рт.ст. выше привычных цифр.

- Пульс напряженный.

IV. План сестринских вмешательств.

- Успокоить пациента.

- Устранить раздражающие факторы (яркий свет, шум).

- Дать корвалол, валокардин, валериану.

- Уложить с приподнятым изголовьем.

- При рвоте повернуть голову на бок.

- Измерять пульс, давление, частоту дыхания каждые 10 мин.

- Вызвать врача.

- Горячие ножные и ручные ванны.

- Горчичник к затылку.

- Полтаблетки клофелина или коринфара под язык (если пациент раньше их принимал).

Приготовить:

- шприцы, иглы, жгут;

- медикаменты: дибазол, папаверин, магнезия, клофелин, пентамин, лазикс.

V. Оценка: уменьшение жалоб, постепенное понижение давления до обычных для пациента цифр.

Стенокардия.

I. Сбор информации о пациенте.

Пациент страдает ИБС или перенес инфаркт миокарда. Приступу стенокардии предшествуют физическая или эмоциональная нагрузки, изменение метеоусловий.

II. Проблемы пациента: сжимающие или давящие боли за грудиной, иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, область эпигастрия. Продолжаются до 45 минут, купируются приемом коронарорасширяющих препаратов (нитраты - таблетки, спрей), страх смерти.

III. Объективно:

- Испуганное выражение лица.

- Возможны бледность, цианоз кожи.

- Тахипноэ.

IV. План сестринских вмешательств.

- Успокоить пациента.

- Дать валокардин, пустырник, валериану.

- Усадить или уложить с приподнятым изголовьем.

- Контроль пульса, давления, числа дыханий каждые 10 минут.

- Горчичник на область сердца.

- Дать валидол, нитроглицерин в таблетках или аэрозоль (1 нажатие) под язык. Повторный прием при отсутствии эффекта через 3 минуты до трех раз. Предупредить о головной боли, возможности снижения давления.

- Следить за цветом кожи.

- Оксигенотерапия.

- Вызвать врача.

- Снять ЭКГ (по возможности).

- При сохранении болей дать аспирин 0,25 (медленно разжевать).

Приготовить:

- шприцы, иглы для в/м, п/к инъекций;

- медикаменты: анальгин, папаверин, димедрол.

V. Оценка: полное прекращение болевых ощущений.

Инфаркт миокарда

I. Сбор информации о пациенте.

Страдает ИБС или уже перенес инфаркт миокарда.

II. Проблемы пациента: сжимающие боли за грудиной более 45 минут, не снимаются коронарорасширяющими средствами; страх смерти, одышка, возможно удушье, аритмия, низкое давление.

III. Объективно:

- Испуганное выражение лица.

- Кожа влажная, бледная, цианоз губ.

- Гипотония.

- Возможно тахипноэ.

- Аритмия.

IV. План сестринских вмешательств.

- Срочно вызвать врача.

- Успокоить пациента.

- Постельный режим (строгий).

- Контроль пульса, давления, частоты дыханий каждые 10 минут.

- Нитроглицерин под язык до трех таблеток с интервалом три минуты.

- Горчичник на область сердца.

- Увлажненный кислород.

- ЭКГ.

- Перевод в ИТАР на носилках.

Приготовить:

- шприцы, иглы, жгут, систему для в/в капельных вливаний;

- медикаменты: фентанил, дроперидол, промедол, поляризующая смесь, мезатон, лидокаин;

- подключение к кардиомонитору, дефибриллятор, электроотсос, наркозный аппарат.

V. Оценка: состояние не ухудшается, показатели гемодинамики (пульс, давление) стабилизируются.