Соматоформное болевое расстройство

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

В соматоформном болевом расстройстве (ранее в DSM-III), называемом психогенным или идиопатическим болевым расстройством, основным патологическим проявлением является боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями. Ниже приведены критерии DSM-III-R для соматоформного болевого расстройства:

А. Схваченность болями в течение по крайней мере 6 мес.

Б. Либо 1), либо 2):

1) в результате тщательного обследования не удается обнаружить никакого органического фактора или патофизиологических раестройств (например, соматической болезни или повреждения тела), которые могли бы обусловить боль,

2) имеют место какая-либо органическая патология, жалобы на боль или же социальные и профессиональные нарушения значительно превышают то, что могло наблюдаться в результате имеющихся физических причин. Соматоформные болевые расстройства не являются единой, связанной внутренними факторами группой, содержат гетерогенные подгруппы из болевых симптомов, например, боль в нижней части спины, головная боль, атипичные боли лица, а также хронические болевые ощущения в тазовых органах. Боли могут быть посттравматическими, невропатическими, неврологическими, ятрогенными, или это могут быть боли в поперечно-полосатых мышцах; у некоторые больных могут иметь место другие психические расстройства, а у некоторых другие расстройства отсутствуют.

Предполагается, что соматоформные боли обусловлены психологически, несмотря на то что в настоящее время имеется мало фактов, подтверждающих это предположение. Согласно требованиям DSM-III-R, необходимо, чтобы больной был охвачен переживаниями по поводу этих болей не менее 6 мес и чтобы не было органической патологии, которая могла бы обусловить эту боль, а также чтобы сила этой боли значительно превышала наличие реальной патологии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Болевой симптом является, пожалуй, одним из самых частых симптомов, по поводу которых люди обращаются к врачу. Часто встречается также трудно устранимая боль. В 1980 г. было истрачено более 10 млн долларов на платежи больным, утратившим трудоспособность из-за болей. Боли в нижней части спины (пояснице) поразили 7 млн американцев, и каждый год по поводу этих болей совершается 8 млн визитов к врачу.

Диагноз соматоформного болевого расстройства ставится в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Пик начала заболевания приводится на четвертый и пятый десятки, поскольку толерантность к боли снижается с возрастом. Более часто оно наблюдается среди рабочих.

ЭТИОЛОГИЯ

Психодинамика. Боль имеет бессознательное значение, которое начинается у младенцев и маленьких детей. Это способ, с помощью которого можно добиться любви, избежать наказания и искупить вину, а также компенсировать чувство чего-то скверного.

-435-

Среди используемых механизмов защиты можно отметить смещение, замещение и репрессию. Идентификация наблюдается, когда больной принимает на себя роль амбивалентного объекта любви, который также имел боль, например, родителя. Защита символизацией используется, когда боль представляет собой неотчетливый аффективный эквивалент.

Теория обучения. Субъекты, испытывающие боль, получают подкрепление, когда их поощряют, и тормозятся, когда их игнорируют или наказывают. Например, болевые симптомы могут становиться более интенсивными, когда окружающие проявляют заботу и внимание, оказывают денежную помощь.

Межличностные отношения. Непереносимая боль трактуется как способ манипулирования окружающими и приобретения преимуществ в межличностных отношениях (например, чтобы добиться преданности от члена семьи или стабилизации прохладных семейных отношений). Подобное вторичное облегчение является особенно значимым для этих больных.

Особенности функции нервных структур. Кора головного мозга может тормозить залпы афферентных болевых импульсов. Серотонин, по-видимому, является основным нейротрансмиттером нисходящих тормозных путей, а эндорфины также играют роль в модуляции боли центральными механизмами. Очень вероятно наличие корреляции дефицита эндорфинов с усилением поступающих сенсорных стимулов.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Основной чертой соматоформного расстройства в виде боли является ощущение тяжелой и продолжительной боли в течение по меньшей мере 6 мес, которое не имеет адекватного объяснения с точки зрения медицины. Боль часто не соответствует анатомическим особенностям нервных структур, но иногда может сильно напоминать болевые симптомы при какой-нибудь известной болезни.

Часто у больных соматоформным болевым расстройством имеется длинная история болезни, включающая вмешательство терапевта и хирурга и посещение многих врачей, а также лечение различными препаратами. Они особенно настаивают на том, что им необходима помощь хирурга. Действительно, больные всецело охвачены болью, ссылаясь на нее, как на источник всех своих несчастий. Они часто отрицают эмоциональную дисфорию и проводят остальную часть жизни в состоянии блаженства. Часто у них имеет место злоупотребление наркотиками и алкоголизм.

Тяжелая депрессия наблюдается у 25—50% больных с соматоформными болевыми расстройствами, а дистимия или депрессивные симптомы — у 60 —100% этих больных. Некоторые исследователи считают, что хроническая боль почти всегда является вариантом депрессивного расстройства, что это замаскированная депрессия с расстройством в виде соматизации. Наиболее выраженными расстройствами, наблюдающимися у этих больных, являются анергия, ангедония, снижение либидо, бессонница и раздражительность. Менее часто наблюдаются суточные колебания, потеря веса и психомоторная ретардация.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Патологические болевые ощущения иногда трудно отличить от психогенной боли, особенно потому, что они взаимно не исключают друг друга. Патологическая боль колеблется по интенсивности, а также обладает высокой чувствительностью к влияниям со стороны эмоциональной сферы, когнитивной сферы, внимания и ситуаций. Боль, которая не поддается влиянию со стороны этих факторов, скорее всего является психогенной. Если боль колеблется, то прибывая, то убывая, и если тем более она по времени не связана с отвлечением внимания или анальгетиками, врач имеет основания заподозрить наличие очень важного, психогенного компонента боли.

Боль входит в число симптомов, наблюдающихся при расстройстве в виде соматизации, и если больной отвечает всем критериям для обоих заболеваний, ставятся оба диагноза. Расстройство в виде соматизации, однако, включает множество других соматических симптомов, начинается в возрасте моложе 30 лет и редко наблюдается у мужчин. Ипохондрики также могут жаловаться на боль, а их схваченность ощущениями со стороны своего тела и убежденность в заболевании, могут иметь место и у больных с соматоформными расстройствами. Конверсивные расстройства обычно являются кратковременными, тогда как боли при соматоформных расстройствах носят хронический характер; более того, боль, по определению, не является симптомом конверсии. Симулянты сознательно демонстрируют ложные симптомы, и их жалобы преследуют совершенно отчетливую цель. Дифференциальный диагноз бывает затруднен и из-за того, что больные часто получают компенсацию по нетрудоспособности и судебное решение в их пользу. Однако они не притворяются в том, что испытывают боли. Например, головные боли, наблюдающиеся в результате сокращения мышц (напряжения), имеют определенный патофизиологический механизм, который обусловливает боль, поэтому их нельзя диагностировать как соматоформное болевое расстройство.

ПРОГНОЗ

По определению, соматоформная боль продолжается по меньшей мере 6 мес. Боль обычно начинается остро и нарастает по тяжести в течение следующих нескольких недель или месяцев.

-437-

Прогноз различных соматоформных болевых синдромов не ясен, однако в целом это хронические, очень мучительные и лишающие трудоспособности расстройства. Психогенная боль может иногда проходить под влиянием лечения, после ограничения внешних подкреплений или после успешного лечения сопутствующей психопатологии. Однако более часто она длится годами. Больные с худшим прогнозом, на лечении или без него, имели ранее затруднения, связанные с их характерологическими особенностями, особенно с выраженной пассивностью; участвуют в судебных тяжбах или получают финансовую компенсацию; применяют вещества, вызывающие привыкание, или имеют длительный анамнез, содержащий болевые нарушения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение скорее направлено на реабилитацию больного, чем на избавление от боли. Может оказаться полезным обсудить с больным психологическую обусловленность болей в начале лечения, сказав ему честно, что психологические факторы очень важны как для патогенных, так и для психогенных хронических болей, и их надо принимать во внимание в процессе лечения. Однако в то же самое время надо подчеркивать, что боль у него носит «реальный» характер.

Меры медицинского воздействия. Лечение больных с хронической психогенной болью аналгезирующими средствами обычно неэффективно. Кроме того, наркомания и зависимость от наркотиков часто являются серьезной проблемой для больных соматоформными болевыми расстройствами.

Применение седативных средств и анксиолитиков не особенно эффективны и часто связаны с возникновением проблем сами по себе, поскольку вызывают привыкание, неправильное употребление и побочные эффекты. Более успешно применяются антидепрессанты, например, амитриптилин, имизин и doxepin. Данные в отношении того, редуцируют ли антидепрессанты боль посредством своей антидепрессирующей активности или проявляют независимое, прямое аналгезирующее действие (возможно, путем стимуляции эфферентных тормозных болевых путей), противоречивы.

Биоподкрепление может иметь умеренный эффект, в частности, при мигрени, миофасциальных болях, а также состояниях мышечного напряжения, например, при головных болях, связанных с мышечным напряжением. Иногда используются также гипноз, стимуляция нерва через кожу, а также стимуляция дорсального ствола. Блокирование нерва и удаление хирургическим путем неэффективны в большинстве случаев, поскольку через 6—18 мес наступает рецидив.

Программы контроля боли. Иногда оказывается полезным изъятие больного из привычной обстановки и помещение его в ситуацию, где ему осуществляют всестороннюю внутрибольничную программу противоболевой терапии. Эти мультидисциплинарные системы борьбы с болью используют много модальностей терапии—в частности, когнитивную, поведенческую и групповую. Они осуществляют интенсивное обучение больного, помогают научиться релаксироваться, подчеркивают, что физическое состояние улучшится, если делать упражнения и проводить соответствующую терапию, и проводят оценку профессиональной пригодности и реабилитацию. Лечению подвергаются сопутствующие психические заболевания, а больным, привыкшим к анальгетикам, проводится дезинтоксикация. В результате осуществления этих программ обычно достигаются большие успехи.

ИПОХОНДРИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ипохондрии представляют собой чрезмерную озабоченность своим здоровьем и схваченность тревогой о собственном здоровье. Ипохондрия является нереалистической трактовкой соматических симптомов и ощущений, что приводит к схваченности страхом или убеждением в наличии серьезного заболевания, даже 1йсли нет никакой соматической болезни, которая могла бы объяснять эти физические симптомы или ощущения. Этот страх или убежденность в болезни удерживаются, несмотря на адекватные убеждения. Ниже приводятся диагностические критерии для ипохондрии:

А. Охваченность страхом перед наличием тяжелого заболевания и убежденность в том, что оно имеется, основанная на трактовке субъектом соматических признаков и ощущений, рассматриваемых как доказательство соматического заболевания.

Б. Соответствующее обследование физического состояния не подтверждает диагноз какого-либо соматического расстройства, которое могло бы лежать в основе физических признаков и ощущений или неоправданных интерпретаций их субъектом и наличие симптома А, не являющегося просто симптомом панических припадков.

В. Страх перед болезнью и уверенность в том, что она остается, несмотря на разубеждающее медицинское заключение.

Г. Продолжительность расстройства составляет не менее 6 мес.

Д. Убежденность в проявлениях, описанных в А, не достигает бредовой интенсивности, как это имеет место при бредовом расстройстве, соматический тип (т. е. субъект может признавать возможность, что он или она боятся быть больными, или предполагают, что они больны, тогда как на деле этого нет).

-439-

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В общемедицинской практике ипохондрия встречается в 3— 14% от числа всех больных. Распространенность ее среди населения неизвестна. Показано, что ипохондрия приблизительно в равной мере встречается у мужчин и женщин. Максимальная частота заболевания приходится на возраст четвертого — пятого десятилетия жизни; однако она может встречаться в любом возрасте, особенно у подростков и лиц в возрасте старше 60 лет. Имеются также данные о том, что ипохондрия чаще встречается среди идентичных близнецов и других близких родственников.

ЭТИОЛОГИЯ

Природа ипохондрии психодинамическая. Агрессивные и враждебные желания по отношению к окружающим переводятся (репрессия и смещение) в физические жалобы. Гнев ипохондрика берет начало в переживаниях прошлого, отверганиях и потерях, но выражается в настоящем в виде просьб к другим людям о помощи и сочувствии, а затем все это отвергается как неэффективное. Ипохондрия рассматривается также как защита от вины, чувства внутреннего неблагополучия, выражение низкой самооценки и признак повышенного беспокойства о самом себе. Боль и соматическое страдание являются, таким образом, искуплением и расплатой (ликвидацией) и могут восприниматься как желаемое наказание за прошлые провинности (как реальные, так и воображаемые) и ощущение своей испорченности и греховности.

Ипохондрия может иметь социокультурное происхождение. Она рассматривается как обращение к роли больного субъектом, который сталкивается с предполагаемой и неразрешимой проблемой. Роль больного обеспечивает выход из ситуации, поскольку больной может избежать пагубных обязательств и отложить нежелательный вызов, а также не выполнить неприятных обязанностей.

Имеются некоторые данные, что ипохондрики преувеличивают и усиливают соматические ощущения, например, они имеют более низкие пороги и более низкую толерантность к физическому дискомфорту. То, что нормальный человек воспринимает как давление в животе, ипохондрик воспринимает как боль в животе. Может также иметь место ошибочная когнитивная схема, соответственно которой ипохондрик фокусируется на ощущениях со стороны своего тела, ложно интерпретирует их, и они вызывают у него тревогу.

Соматическое заболевание может вызывать у больного предрасположенность двумя путями. Во-первых, транзиторные ипохондрические реакции часто следуют за тяжелой, угрожающей жизни болезнью (например, после выздоровления от сердечного инфаркта). Во-вторых, у лиц, страдающих первичной ипохондрией, отмечается большее число болезней в детском возрасте и более длительная история соматических заболеваний.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Ипохондрики жалуются на множество симптомов, включающих структуры, органы и системы организма. Наиболее частыми жалобами являются жалобы на нарушения со стороны желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем.

Ипохондрики также полагают, что они страдают серьезным заболеванием, которое не удается обнаружить, и их нельзя убедить, что это не так. Убежденность сохраняется, несмотря на отрицательные результаты лабораторных исследований, благоприятный исход в течение длительного времени и соответствующее разубеждение со стороны врача. Но это убеждение не имеет фиксации, как при бреде, и оно также не бывает неприемлемым в условиях данной культуры.

Транзиентные ипохондрические реакции появляются после тяжелого стресса, наиболее часто после смерти или серьезного заболевания кого-то из значимых для больного людей или серьезного, а возможно, и угрожающего жизни заболевания самого больного, которое прошло, но после которого осталась временная ипохондрия во всей своей живости. Подобные ипохондрические состояния, продолжающиеся менее 6 мес, должны быть диагностированы как соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые (другое название отсутствует, ДНО). Транзиторные ипохондрические реакции на внешний стресс обычно проходят, когда стресс разрушается, но они могут приобретать хроническую форму, если будут подкрепляться социальной системой и врачами, лечащими больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Как и соматоформные расстройства, ипохондрию следует дифференцировать от органических заболеваний, особенно диффузного характера, которые поражают систему органов (например, эндокринные заболевания или заболевания соединительной ткани).

Депрессию диагностируют в тех случаях, когда ипохондрические симптомы проявляются периодически, сходно с тем, как протекает периодическая депрессия, или если они впервые возникают в позднем возрасте у лиц, ранее никогда не обнаруживавших ипохондрии. Могут иметь место и другие депрессивные симптомы, например, беспомощность, суицидальные идеи и пониженная самооценка.

Ипохондрические симптомы типичны также для расстройства в виде генерализованной тревожности и расстройства в виде панических реакций. Соответственно DSM-III-R нельзя ставить диагноз

-441-

ипохондрии, если симптомы ее наблюдаются только во время панических приступов. Действительно, тревожные больные часто выражают беспокойство по поводу своего здоровья, высказывают множество соматических жалоб и обнаруживают крайнюю напряженность тела и страх перед болезнью. Но для таких больных ипохондрия не является основным нарушением, а скорее проявлением более охватывающего расстройства.

Ипохондрическая озабоченность и чистый соматический бред могут наблюдаться при шизофрении, других психотических состояниях и органическом психосиндроме. Убежденность ипохондриков в своем болезненном состоянии не является бредовой, и они могут, хотя и на короткое время, радоваться, что у них нет болезни, которой они боятся. Напротив, соматический бред статичен и неизменяем, тогда как ипохондрические симптомы с течением времени изменяются. Кроме того, больные шизофренией с соматическим бредом обычно имеют причудливости, идиосинкразию или же ведут себя несоответственно своим культурным установкам.

Некоторые навязчивости и фобии могут также напоминать ипохондрию, но в этих случаях больные знают, что наблюдающиеся у них симптомы иррациональны, чрезмерны и нереалистичны.

Связь между ипохондрией и другими соматоформными расстройствами несколько не ясна. Можно ставить диагноз ипохондрии одновременно с другим соматоформным расстройством. Расстройства в виде соматизации не включают убежденность в болезни, страх перед болезнью или озабоченность состоянием своего организма, и они начинаются в возрасте моложе 30 лет. Соматизационным расстройством чаще страдают женщины, и они имеют, как правило, истерический когнитивный стиль межличностных отношений по сравнению с более навязчивыми ипохондриками. Имеются, однако, два состояния, которые могут перекрываться. Конверсивное расстройство является острым и скоро-проходящим, состоит из одного на данный момент неврологического симптома, тогда как ипохондрия является хроническим состоянием и включает проявления со стороны множества структур и органов.

Если имеет место la belle indifference при наличии конверсивного расстройства, оно сильно отличается от ипохондрического расстройства. Соматоформное болевое расстройство является хроническим, так же как и ипохондрия, но симптомы ограничиваются болью.

Больные с дисморфофобией тела хотят выглядеть нормальными, но считают, что другие замечают, что это не так, тогда как ипохондрики желают привлечь к себе внимание и громко объявляют себя ненормальными.

Ипохондрия отличается от искусственно демонстрируемых расстройств наличием соматических симптомов и тем, что от симуляции ипохондрики действительно испытывают болезненные переживания, а не симулируют расстройства, которых у них нет и на которые они жалуются.

ПРОГНОЗ

Длительное наблюдение показывает, что ¹/₄ ипохондриков остается в плохом состоянии, а около ²/₃ становится хрониками, течение заболевания у которых флуктуирующее. Большинство ипохондричных детей, однако, выздоравливают в позднем подростковом возрасте или в ранней юности. Лечение помогает значительной части больных. В пользу хорошего прогноза свидетельствуют одновременное наличие тревожности и депрессии, острое начало, отсутствие личностных расстройств, более высокий социоэкономический статус, более молодой возраст и отсутствие органической патологии.

ЛЕЧЕНИЕ

Ипохондрия обычно бывает устойчивой к проводимой психиатрами терапии. Некоторым больным такое лечение помогает, если они лечатся в психиатрическом учреждении и их внимание фокусировано на редукции стресса и воспитании умения справиться с хроническим заболеванием. Имеются данные о том, что таким больным лучше всего помогает групповая терапия, так как она обеспечивает социальную поддержку и социальное общение, в которых больной нуждается. Индивидуальная, ориентированная на критику традиционная терапия обычно не достигает успеха.

Для разубеждения больного в том, что он не покинут врачами и что к его жалобам относятся серьезно, необходимы частые обследования соматического состояния. Инвазивные диагностические методы и процедуры следует, однако, предпринимать, основываясь лишь на объективной необходимости. По возможности надо воздерживаться от лечения несущественных или случайно обнаруженных нарушений.

Фармакотерапия приводит к улучшению состояния ипохондриков только в том случае, если в основе их нарушений лежат состояния, сензитивные к лекарствам, например, расстройство в виде тревожности и тяжелая депрессия. Когда ипохондрия является вторичной по отношению к некоторым психическим первичным расстройствам, ее также следует лечить по всем правилам. Когда ипохондрия представляет собой транзиентную ситуационную реакцию, больным надо помогать справиться со стрессом, не подкрепляя их болезненное поведение и использование ими роли больного для решения своих проблем.

-443-

ДИСМОРФОФОБИЯ ТЕЛА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Больные с дисморфическим расстройством тела, которое известно также как дисморфофобия, считают, что у них нарушена форма каких-либо частей тела, или они дефектны, хотя их внешность объективно не изменена. Однако убежденность таких больных не имеет бредового характера. Согласно DSM-III-R, дисморфическое расстройство тела диагностируется до тех пор, пока нет нервной анорексии. Ниже приведены диагностические критерии для дисморфического расстройства тела:

А. Охваченность каким-либо воображаемым дефектом своей внешности у человека с нормальной внешностью. Если имеется ее незначительный дефект, реакция на него чрезвычайно преувеличена.

Б. Уверенность в дефекте не имеет бредовой интенсивности, как при бредовом расстройстве, соматический тип (например, можно признать, что он или она преувеличивают и расширяют границы своего дефекта, и что может вообще не быть никакого дефекта).

В. Проявляется не только во время нервной анорексии или транссексуализма.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Средний возраст больных с дисморфофобией тела составляет 30 лет. Распространенность среди мужчин и женщин неизвестна.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология дисморфического расстройства неизвестна. У некоторых больных ощущения основываются на более тяжелых психических расстройствах, например, такие ощущения бывают при шизофрении, расстройствах настроения или тяжелых расстройствах личности. С точки зрения психодинамического подхода, некоторые личности придают определенной части тела высокий уровень бессознательной значимости, который можно проследить вплоть до события, случившегося на ранней стадии психосексуального развития. Важными защитными механизмами являются репрессия, диссоциация, деформация, символизация и прожекция.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Больные с дисморфическим расстройством тела воображают, что у них какой-то дефект во внешности, наиболее часто он связывается с лицом, носом, волосами, грудью или половыми органами. Страдания больного усиливаются в социальных ситуациях. Вторичные симптомы включают депрессию, бессонницу и сильную тревогу. Эти лица имеют нормальную внешность, хотя если она слегка изменена, они чрезмерно преувеличивают это.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо исключить другое первичное психическое расстройство, которое может лежать в основе наблюдающейся дисморфофобии, например, шизофрению, расстройство настроения или органический психосиндром. Нарушения образа своего тела могут появляться при нервной анорексии, транссексуализме, а также при некоторых определенных типах органического поражения мозга, и в этих случаях следует ставить диагноз: дисморфическое расстройство тела.

ПРОГНОЗ

Дисморфические расстройства тела подкрадываются незаметно, озабоченность своей внешностью развивается постепенно. И действительно, больные часто размышляют о своих воображаемых дефектах годами, прежде чем обращаются к психиатру.

ЛЕЧЕНИЕ

Несмотря на испытываемые больными страдания, они редко открыто лечатся у психиатра. Если находят другое психическое расстройство, лежащее в основе данного, его следует лечить в первую очередь. Некоторым больным удается добиться, чтобы им сделали пластическую операцию по поводу того, что они воспринимают как деформированную часть тела, поэтому существенной частью задачи хирурга является — часто с помощью консультации терапевта—сопоставить просьбы больного с законными основаниями. Иногда хорошего эффекта при дисморфофобии можно добиться в результате применения пимозида (Огар). У большинства больных в какой-то мере остается озабоченность своими проблемами, но ее интенсивность притуплена, так что больные могут жить относительно нормальной жизнью. Необходимо длительное лечение, поскольку часто после прекращения лечения наступает рецидив. Согласно полученным за последнее время данным, антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы также могут оказаться эффективными у некоторых больных.