Спонтанное восстановление ВПФ

Проблема спонтанного восстановления ВПФ давно интересовала исследователей, и литература, освещающая эти вопросы, насчитывает большое число названий. Известно, что нервные клетки не регенерируют, а клиника мозговых поражений нередко встречалась

со спонтанным восстановлением, в частности, речи. Есть ли спонтанное восстановление речи или речь может быть восстановлена лишь при специальном воздействии на дефект?

Разные исследователи по-разному отвечали на этот вопрос, который все еще нуждается в решении.

А. Р. Лурия считал, что в основе спонтанного восстановления речи при афазии могут лежать три причины:

1. В случае, если ранение не разрушает мозговое вещество, а лишь вызывает временное угнетение этих участков мозга и когда это угнетение, торможение исчезает, то функция полностью спонтанно восстанавливается.

2. Вторым механизмом спонтанного восстановления может явиться перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект. Это функциональное перемещение может иметь различный характер, «...начиная от "викариирующей" компенсации... и кончая сложной перестройкой самой функции» (Лурия, 1941. С. 27).

3. Некоторые французские исследователи высказывали мысль, что быстрое обратное развитие афазических нарушений может быть объяснено либо переходом функции вниз, к системе двигательных подкорковых узлов данного полушария, либо же переходом к соответствующим зонам правого полушария {Лурия, 1947,1969).

Спонтанное восстановление зависит от характера поражения мозга (т. е. в случае повреждения пограничных зон, а не самой речевой зоны), от неравномерной доминантности левого полушария. Уже давно исследователями высказывалась мысль, что

нет абсолютной латерализации речевых функций и что правое полушарие тоже принимает

участие в организации и осуществлении речи. Эта мысль, высказанная X. Джексоном и X.

Бастианом, значительно позже получила поддержку К. Гольдштейна и др. В наше время этой позиции о положительном влиянии правого полушария на восстановление речи также придерживается ряд авторов {Кричли, 1974; Лурия, 1969; Цветкова, 1979).

Отечественные исследователи считают, что когда поражению подвергается та часть мозга, которая является довольно обширной речевой зоной (рис. 1), и когда качественный анализ дефекта указывает на выпадение центрального фактора или звена функциональной системы, то спонтанное восстановление нарушенной функции в этих случаях невозможно (Леонтьев, 1945; Лурия, 1947, 1948,1969; Лурия, Цветкова, 1966; Цветкова, 1972а, 1975, 1979 и др.). Лишь динамические компоненты в синдроме дефекта, как полагали эти исследователи, могут иметь спонтанное обратное развитие. Имеют место также и взгляды на определенные возможности спонтанного восстановления функции, которое идет по пути автоматической компенсации нарушенной функции. Эти компенсации могут быть внутри- и межсистемными и могут протекать на разных уровнях организации нарушенной функции. Приведем примеры. При нарушении процесса звукоразличения из-за дефектов акустического гнозиса (нарушение фонематического слуха) больной, чтобы понять говорящего, смотрит на его губы, на работу арти-куляторного аппарата. Включение другой системы, а именно оптического анализатора, способствует актуализации межанализаторных связей (акустическая, речедвигательная и оптическая анализаторные системы). Этот путь способствует пониманию обращенной речи. Покачивание больным туловищем, головой и одновременное отстукивание руками ритма фразы, которая сложилась у него на уровне внутренней речи, способствует ее произнесению, т. е. спонтанное включение больным элементов ритмической структуры фразы (перевод ее на более низкий уровень организации устной речи) нередко помогает произносительной стороне речи.

Однако это все примеры не спонтанного восстановления речи как полноценного процесса, а спонтанных компенсаторных перестроек как защитных механизмов. Известно,

что не всякая спонтанно возникшая функциональная перестройка является позитивной в целях восстановления речи и процесса вербального общения. В клинике афазии наблюдаются отрицательные, компенсаторные перестройки и перестройки, возникшие в процессе неправильного обучения, которые длительное время препятствуют продуктивному восстановлению нарушенной функции (Бейн, 1964; Коган, 1962; Леонтьев, 1945; Лурия, 1948; Цветкова, 1972а и др.). Современные зарубежные исследователи по-разному решают вопрос о спонтанном восстановлении речи при афазии. В целом многие из них придерживаются положительного ответа на этот вопрос. Однако они ставят процесс спонтанного восстановления в связь с очень многими факторами.

Этиология заболевания. Так, Kohlmeyer (1976) считает, что афазия при остром нарушении мозгового кровообращения возникает в 93 % случаев, и если она сохраняется в

течение двух недель, то прогноз для спонтанного восстановления неблагоприятный. По сравнению с сосудистой этиологией афазии, возникающие в результате черепно-мозговой

травмы, имеют в целом более благоприятный прогноз, в том числе и большие возможности спонтанного восстановления. Спонтанное восстановление зависит от тяжести, обширности и локализации афазии (Лурия, 1947,1948,1969). Глобальные, тяжелые и стойкие афазии являются результатом обширного поражения сильвиевой борозды (Kerterz, 1979).

Тип афазии. Хуже всего идет восстановление речи при тотальной афазии (Коган, 1962; Paivio, 1970). Большинство исследователей склоняются к мнению о том, что речь при моторной афазии Брока восстанавливается лучше, чем при сенсорной, особенно в случаях, когда она отягощена жаргона-фазией в сочетании с пожилым возрастом.

Доминантность по руке. Многие исследователи отмечали, что мозговая организация речи неодинакова у правшей и левшей (Лурия, 1947) и что у левшей амбилатеральность в структуре речи более выражена (Лурия, 1948; Kimure, 1961; Rasmusen et Milner, 1977 и др.). Некоторые авторы полагают, что у левшей в речепроизводстве участвует более широкая корковая зона. Все это согласуется с данными о спонтанной эволюции афазии: у левшей афазия возникает как при поражении правого, так и при поражении левого полушария мозга, симптоматика афазии менее выражена, а восстановление бывает более полным и быстрым (Лурия, 1970; Несаеп, 1972; Серон, 1975). A. Gloning et al. (1976) даже считают правору-кость негативным фактором в динамике афазии. A. Subirana полагает, что семейное левшество представляет для правши прогностически благоприятный фактор.

Из других факторов следует обратить внимание на анозагнозию (т. е. нарушение осознания своих дефектов) и на мотивацию как факторы, могущие оказывать влияние на динамику афазии.

Возраст. По вопросу о влиянии возраста на восстановление ВПФ, и в том числе речи, существуют разноречивые мнения, и это объясняется многофакторностью явления, т. е. возраст больного никогда не выступает в качестве единственного фактора, а идет в системе других факторов, отягчающих динамику афазии (этиология, давность и тяжесть афазии и др.). Ч. Гаген считает, что вопрос о роли восстановительного обучения и спонтанного восстановления речи не решен. Во всяком случае в его опытах, где 10 больных обучали, а другие 10 больных не проходили курса обучения, обе группы показывают улучшение речи в первые три месяца. Однако только обучаемая группа, продолжавшая обучение, показала улучшение после трех месяцев. Л. Виньоло занимает особую позицию, рекомендуя изучать спонтанное восстановление и рассматривать восстановительное обучение не единственным способом восстановления речи, а лишь как

одну из составных частей воздействия на больного.

Итак, спонтанное восстановление, по мнению многих авторов, тесно связано с рядом факторов и находится в жесткой зависимости от них. Все эти переменные сложным образом взаимосвязаны и взаимообусловлены, и их (переменных) разные сочетания по-разному влияют на спонтанную динамику речи.

Семь факторов играют ведущую роль: этиология, локализация, обширность поражения, исходная степень тяжести нарушения речи, начало заболевания — период от начала заболевания до первого обследования, форма афазии, доминантность полушария. Среди отечественных исследователей этого вопроса следует отметить работы А. Р. Лурии, о которых упоминалось выше, и Л. Г. Столяровой, которая считает, что для спонтанного восстановления речи имеются благоприятные условия лишь у группы больных с глубоким расположением очага поражения мозга, а также с отсутствием повреждения корковых речевых областей при кровоизлиянии в мозг (Столяров, 1973).

Исследования (на 179 больных) показали преимущество восстановительного, направленного обучения больных с афазией. Был выделен ряд факторов, влияющих на успешность обучения больных: степень тяжести афазии, форма афазии, время возникновения афазии (без воздействия на нее), личность больного {Цветкова, 19816). В

дальнейших исследованиях, проведенных совместно с аспирантом Л. Оливой, эти данные получили подтверждение.