Биологические причины отклоняющегося развития

Причины органического повреждения мозга и нервной системы могут быть очень разными, при этом важную роль для дальнейшего развития и жизнедеятельности играют как непосредственный причинный фактор, так и время его воздействия, т.е. когда произошло повреждение.

По хроногенному критерию построена этиологическая классификация А. Гезелла (табл. 4). Время воздействия считает Гезелл, за исключением крайних случаев имеет большее значение, чем природа болезнетворного агента Инвалидность у развивающегося ребенка ведет к пробле­мам в интеграции и обучении тем формам поведения которые уже сформированы у более старших детей и взрослых.

С учетом хроногенного фактора выделяются следующие закономерности нарушений в развитии:

— повреждения развивающегося организма чаще диф-
фузны, чем четко локализованы, поэтому возникают
комбинации нарушений различных способностей-

— объем поражения тканей и органов при прочих рав­
ных условиях тем больше выражен, чем раньше по­
действовал патогенный фактор;

— различные факторы, действующие в одно и то же
время, вызывают сходные патологические состояния

Выделяют три группы патологии: бластопатию (пер­вые три недели внутриутробного развития, патогенное воздействие приводит к гибели плодных яиц), эмбриопа-тию (с 4-и по 12-ю неделю до развития плаценты) фе-топатию (с 12-й по 28-ю неделю).

Тип порока развития в эмбриональном периоде опре­деляется временем патологического воздействия. Наибо­лее раним период максимальной клеточной дифферен­циации; если же патогенный фактор действует в период <отдыха» клеток, то ткани могут избежать патологиче­ского воздействия. Поэтому одни и те же нарушения раз­вития могут возникать в результате действия различных нещних причин, но в один период развития; и наобо-ппр ~~ °^{ДНа и та же п}Р^ичина> действуя в разные периоды ' ренатального онтогенеза, может вызвать разные виды «омалии развития. Особенно неблагоприятно патоген-^ие воздействие в первую треть беременности

Причины (по времени действия)

Генетические

Пренатальные

Перинатальные

Постнатальные

Таблица 4

Этиологическая классификация дефектов и отклонений развития

Дефекты и отклонения развития

Хромосомные аномалии Дегенеративные заболевания Врожденные дефекты метаболизма Пороки развития

Внешние травмы

Малый вес при рождении

Пороки развития

Инфекции матери

Облучение матери

Интоксикация

Недостаток питательных веществ у матери (до и

после зачатия)

Другие осложнения во время беременности Плацентарные дефекты: дегенерация, повреж­дение плаценты, досрочное разделение Сезонные и географические факторы Социально-экономические факторы • Стресс — эмоциональный, от излишней работы,

др.

Гипоксия

Сдавливание и разрыв нервной ткани

Кровотечения

Желтуха, несовместимость групп крови, сепсис

и др.

Другие расстройства новорожденного

Дегенеративные и неопластические заболевания Инфекции Интоксикации Истощение Депривация

Обедненная в социально-культурном и образо­вательном аспектах среда Травма

Незрелость развития мозга и слабость гематоэнцефали-тического барьера обусловливают повышенную воспри­имчивость ЦНС ребенка к различным патогенным факто­рам. Они не оказывают влияния на взрослого человека, но вызывают нервно-психические нарушения и аномалии развития у детей. У них встречаются такие церебральные заболевания и симптомы, которые у взрослых либо со­всем не возникают, либо наблюдаются очень редко. Часто у детей мозг вовлекается в соматические инфекционные процессы, что также связано с недостаточностью мозго­вых защитных барьеров и слабостью иммунитета.

Наблюдения Ю.А. Якунина, Э.И. Ямпольской и др. сви­детельствуют о том, что среди всех нервно-психических за­болеваний в детском возрасте поражения нервной системы пренатального периода составляют 65—80%, из которых на перинатальное поражение приходится около трети.

Сходные данные приводятся в публикациях Л.О. Бада-ляна, В.П. Мельничук.

Среди причин внутриутробной патологии определен­ная роль принадлежит соматическим заболеваниям мате­ри. Болезни сердечно-сосудистой системы, органов ды­хания, крови, почек, вызывая нарушения маточно-пла-центарного кровообращения, препятствуют нормальному функционированию системы мать—плацента—плод.

Эндокринные болезни матери нарушают процессы морфогенеза и становления функций многих органов, а также всего нейроэндокринного уровня регуляции.

Акушерско-гинекологические осложнения течения бе­ременности (длительные токсикозы, первичная и вто­ричная недостаточность плаценты и др.) также могут при­вести к поражению мозга.

Механизмы развития нарушений нервной системы:

— прямое разрушающее действие патологического
агента на нервную клетку;

— избирательное подавление роста и дифференциа­
ции нейронов;

— кислородное голодание тканей плода вследствие по­
ражения сосудов плаценты;

— воспалительные изменения мозговых оболочек и ве­
щества мозга, в тяжелых случаях приводящие к де­
структивным изменениям, и др.

В зависимости от характера биологического патоген­ного фактора Е.М. Мастюкова выделяет семь основных Форм нарушений.

При гипоксической форме вследствие асфиксии или кли­нической смерти ребенка во время рождения наступает кислородная недостаточность мозга с гибелью нервных клеток и малообратимыми изменениями ЦНС. Это мо­жет проявиться в детском церебральном параличе, нару­шениях речи, интеллекта.

Острая гипоксия (кислородная недостаточность) и ро­довая травма десятилетия назад считались ведущими при­чинами поражения мозга у детей. В последние годы рас­пространилось представление о том, что доминирующее значение в патологии плода и новорожденного имеет не столько острое воздействие на мозг в процессе родов, сколько предшествующее внутриутробное изменение структур мозга созревающего плода под влиянием мно­гочисленных неблагоприятных факторов (Ю.А. Якунин

и др.).

Дети, родившиеся в асфиксии, страдают задержками психомоторного и речевого развития, становления лич­ности. Но, как показывают исследования, в большин­стве случаев причина лежит не в самой асфиксии. Извест­ны примеры, когда, несмотря на перенесенную асфик­сию, последующее развитие ребенка может идти без осложнений, а некоторые дети (по-видимому, в зависи­мости от наследственных задатков) достигают высокого интеллектуального развития.

Анализ публикаций по этой проблеме показывает, что не продолжительность асфиксии, а действие патогенных факторов в предшествующем периоде в конечном счете определяет прогноз развития. Именно этим можно объяс­нить, что пренатальные нарушения и дефекты ЦНС со­ставляют 75—80% поражений нервной системы при дет­ском церебральном параличе, тогда как на долю перина­тальных падает лишь 15—20% (В.П. Мельничук).

Травматическая форма наблюдается при механических травмах мозга и внутричерепных кровоизлияниях. При этом происходит локальная гибель нервных клеток с по­следующим замещением их рубцовой тканью или гидро­цефалия с повышением внутричерепного давления и ат­рофией участков мозга. Невропатологи чаще всего имеют дело со случаями сотрясения мозга и ущемления или раз­рывов отдельных нервных стволов.

Особое место занимает родовая травма, когда наряду с механическими повреждениями наблюдается наруше­ние мозгового кровообращения и кислородное голода-

ние плода. Такое повреждение вызывает отклонения в пси­хомоторном развитии ребенка: двигательные и речевые расстройства, нарушения памяти и внимания, умствен­ной работоспособности, эмоциональной сферы и пове­дения. Эти отклонения могут сопровождаться головными болями и судорожными припадками.

Воспалительную форму нарушения вызывают нейро-инфекции — менингиты и энцефалиты, а также вто­ричные воспалительные заболевания мозга, возникаю­щие в виде осложнений при кори, ветряной оспе, грип­пе, воспалении легких и т.д. В остром периоде этих заболеваний возможно развитие энцефалита, пораже­ние вещества и оболочки головного и спинного мозга с последующими двигательными, речевыми, интеллекту­альными нарушениями.

Воспалительные поражения мозга могут возникать в разные периоды его развития. Наиболее тяжелые послед­ствия наблюдаются обычно при внутриутробном пора­жении вследствие различных инфекционных заболеваний матери (краснуха, грипп, инфекционный гепатит и дру­гие инфекции).

В постнатальном периоде заболевание менингитом мо­жет привести к развитию гидроцефалии, глухоте, двига­тельным нарушениям, задержке психического развития. Перенесенный в раннем детском возрасте энцефалит бывает причиной глубоких задержек психического и мо­торного развития, аффективных вспышек, неустойчиво­го настроения.

Токсические формы нарушений развития чаще всего обусловлены внутриутробными интоксикациями. При­чиной может быть прием матерью во время беременно­сти лекарственных препаратов — антибиотиков, сульфа­ниламидов и др. Действие ядовитых продуктов на ЦНС вызывает задержки развития, умственную отсталость с нарушениями сенсорной сферы и др. Так, в 60-х годах XX века за рубежом широко рекламировалось мягкое сно­творное талидомид, которое рекомендовалось и беремен­ным женщинам. В течение нескольких лет рождались дети со специфическими отклонениями в умственном разви­тии и грубыми уродствами конечностей. Расследование причин выявило патогенное действие талидомида, кото­рый сразу же был запрещен.

Другая распространенная причина — алкоголизм ро­дителей, употребление алкоголя матерью во время бере-

менности. В результате наблюдается сложное сочетание различных отклонений: структурные изменения в ЦНС, костной системе, внутренних органах сопровождаются неврологическими, психическими и нейроэндокринны-ми нарушениями. Эта своеобразная системность наруше­ний обусловливает характерные клинические проявле­ния — алкогольный синдром плода.

Установлено, что у детей, родившихся от матерей, употребляющих алкоголь, наблюдается задержка внутри­утробного развития, микроцефалия, черепно-лицевой дисморфизм. Для новорожденных типичен синдром ги­первозбудимости, моторная дискоординация, иногда отмечаются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя. У ребенка диагностируется синдром алко-1 гольной абстиненции.

В дальнейшем для таких детей характерны отставание > в нервно-психическом развитии, низкий коэффициент интеллекта, агрессивность, расстройства слуха, речево­го аппарата, неврозы, эписиндромы, нарушения пове­дения.

К токсическим причинам относится и прием нарко­
тических средств, в том числе никотина. Установлено,
что если женщина выкуривает более 20 сигарет в день, I
то вес ее ребенка при рождении на 200 г меньше нормы,;
рост меньше в среднем на 1 см, меньше и окружность!
головы. ]

Токсическое поражение мозга бывает у детей с на-1 следственными заболеваниями обмена веществ, напри-j мер с амавротической идиотией Тея—Сакса или фенил-1 кетонурией (ФКУ). Около 12% умственно отсталых де­тей имеют в истории болезни именно этот диагноз. Для ФКУ характерно поражение ЦНС и прогрессирующее снижение интеллекта, хотя ранняя диагностика и ран­нее лечение диетотерапией способствует предупрежде­нию тяжелых нарушений психомоторного развития у этих детей.

Эндокринные заболевания также могут стать причиной интоксикации и поражения ЦНС, изменений в костной и соматической сферах, задержек психомоторного раз­вития. Одна из причин этого — недостаточность функций щитовидной железы. Эндокринная система вырабатыва­ет гормоны, поступающие в кровь, лимфу, и регулирует протекание обмена веществ в организме. При нерезком понижении функции щитовидной железы возникает ги-

потериоз, приводящий к замедлению психического раз­вития. Резко выраженное понижение приводит к миксе-деме со снижением интеллекта от легкой дебильности до идиотии.

Хромосомные синдромы как причины нарушений в раз­витии ребенка подразделяются на две основные формы:

— аберрации — изменения числа или структуры хро­
мосом, порождающие генный дисбаланс; хромосом­
ные болезни отличаются, как правило, сложным
или осложненным дефектом (в 50% случаев это ум­
ственная отсталость в сочетании с дефектами зре­
ния, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи,
синдром Дауна);

— генные заболевания, когда число и структура хро­
мосом остаются неизменными, а ген, представля­
ющий собой локус (микроучасток) хромосомы и
контролирующий развитие определенного наслед­
ственного признака, под влиянием радиации, то­
ков высокой частоты и других неблагоприятных фак­
торов внешней среды мутирует и начинает програм­
мировать развитие измененного признака.

В зависимости от того, возникают изменения в одном или нескольких локусах, говорят о моногенных или по­лигенных формах аномального развития. В последних слу­чаях патология является следствием сочетания как гене­тических, так и средовых факторов.

Последняя в этой классификации форма — наслед­ственные заболевания и синдромы с неуточненным типом наследования. Предполагаются очень тонкие изменения небольших участков хромосом, влекущие за собой мно­жественные врожденные аномалии лица, конечностей, соматические и неврологические повреждения, интел­лектуальную недостаточность, чаще глубокую, с тяже­лыми нарушениями речи.

Признаки, передающиеся по наследству, могут про­являться в первом поколении (прямая наследственность), последующих (перепрыгивающая), у родственников вто­рой-третьей степени родства или не обнаруживаться во­обще (латентное или скрытое состояние).

Термин «повреждение» обычно ассоциируется с физи­ческой травмой, гибелью тканей и видимым разрывом, чаще употребляется термин «дисфункция». Неверно фун­кционирующие активные нейроны или ферменты могут привести к более серьезным нарушениям, чем наличие

■•«

нефункционирующих мертвых клеток. Невызванная или не-скоординированная импульсация поврежденных клеток, их неспособность к порождению импульсов могут стать причиной любых невролого-психиатрических нарушений (А. Гезелл). Таким образом, дисфункция может существо­вать в отсутствие наблюдаемых повреждений.

Согласно статистическим данным, частота поврежде­ний головного мозга у новорожденных составляет около 7%. Из них около 3% — умственно отсталые дети, спо­собные обучаться по специальным программам; 0,5 — глу­боко умственно отсталые; около 2 — дети с органиче­ским поражением мозга без снижения интеллекта, но снарушениями поведения, речи, моторики; около 2% — дети с ДЦП и интеллектуальными расстройствами.

У детей с легкой мозговой дисфункцией на перво году жизни выраженных нарушений может не выявлять ся, но наблюдаются повышенная возбудимость, наруше _ч ния сна и др., а в дальнейшем возможна задержка рече­вого и умственного развития, общая и двигательная рас-торможенность.

Самые разнообразные нервно-психические нарушения при ранних органических повреждениях обозначаются как резидуальноорганические, резидуалъные энцефалопатии или резидуалъная церебрально-органическая недостаточность. Их особенность в том, что признаки повреждения ЦНС со­четаются с признаками нарушенного психомоторного раз­вития, при этом те или другие признаки могут быть ве­дущими в картине отклоняющегося развития.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Л.С. Выготский отмечал, что отсталость далеко не все­гда обусловлена наследственными изменениями, чаще она — результат несчастного детства.

В 80-е годы XX века за рубежом возникла гипотеза о неоднозначной этиологии олигофрении. По мере накоп­ления фактов в различных странах, в том числе в Рос­сии, эта гипотеза все больше подтверждалась и приобре­тала все большую убедительность. В чем ее сущность?

Все случаи олигофрении можно разделить на две группы:

— первая — тяжелые и выраженные формы, составля­ющие примерно 15—20% всей патологии. Родители

этих детей, как правило, интеллектуально полно­ценны и принадлежат к самым разным слоям насе­ления. При сборе анамнеза чаще всего обнаружива­ется «ядерный» патогенный фактор — инфекция, средовые воздействия и др. Кроме снижения интел­лекта, дети имеют и многие другие отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата, внутрен­них органов, дисплазии лица и черепа и др.;

— вторая — легкие и пограничные формы (примерно
75—80% олигофрении) преобладают в бедных сло­
ях населения. Для России, где слишком большая
часть населения находится ниже официального
уровня бедности, необходима оговорка: имеется в
виду особая социальная группа, характеризующая­
ся низким социокультурным уровнем и статусом.
Предполагается, что здесь взаимодействуют два па­
тогенных фактора: наследственный (сниженный ин­
теллект родителей) и культурный. Умственная от­
сталость второй группы имеет четкую тенденцию к
семейному накоплению.

Среди неблагоприятных для развития ребенка факто­ров выделяются такие, как психическая депривация, на­рушения привязанности и ситуации сепарации.

Психическая депривация— это психическое состоя­ние, возникшее в результате определенных условий, когда субъекту долгое время не предоставляется возможность удовлетворения основных психосоциальных потребностей в достаточной мере.

Понятие депривации сложилось в психиатрии и психо­логии в середине XX века и в последующие годы стало всё больше привлекать внимание ученых. Были выделены:

— депривация материнская (эмоциональная), возни­
кающая в раннем детстве в связи с недостаточны­
ми контактами с матерью;

— депривация сенсорная из-за лишения необходимой
для жизнедеятельности информации;

— депривация социальная, вызываемая недостаточны­
ми контактами с окружающей средой.

Во всех случаях депривации психическое развитие ре­бенка не прекращается, но он испытывает состояние ду­шевного, хотя, может быть, и неосознаваемого страда­ния, дискомфорта: по аналогии с недоеданием, некото­рые авторы определяют депривацию как психическое голодание.

3-3175

Влияние изоляции от человеческого общества, «ког­нитивный и социальный голод» в раннем детстве описа­ны в специальной и исторической литературе. В 1754 году французский философ Этьен Кондильяк рассказал о литовском мальчике, вскормленном медведицей. Найден­ный людьми, он не проявлял никаких признаков чело­веческого разума, не умел говорить, ходил на четверень­ках. Через много лет он научился говорить и понимать человеческую речь, но развитие его психики на этом ос­тановилось.

Подобные случаи регистрировались в Швеции, Бель­гии, Германии, Голландии, Ирландии, России. Все най­денные дети издавали нечленораздельные звуки, не мог­ли передвигаться на двух ногах, обладали большой мы­шечной силой и ловкостью, имели острые зрение и

слух.

В XVIII веке Карл Линней выделил в рамках вида «человек разумный» подвид «человек одичавший», обоб­щая все случаи воспитания детей животными. Он при­шел к выводу, что у одичавшего человека не развиты не только речь, но и человеческое сознание.

В 1920 году в Индии доктор Синг обнаружил в волчь­ем логове двух девочек — семи и двух лет. Младшая скоро умерла, старшая прожила еще десять лет. Из дневника доктора известно, что она долго ходила на четвереньках, пила, лакая, мясо ела только с пола, по-волчьи скалила зубы и рычала, боялась яркого света и огня. Стоять она научилась через два года, ходить — через шесть, через четыре года выучила шесть слов, через семь лет — 45, в дальнейшем — 100. В 17 лет по умственному развитию девушка напоминала четырехлетнего ребенка.

Описанные случаи представляют собой естественные эксперименты, поставленные природой, но известны слу­чаи искусственной полной задержки психического раз­вития детей. Около 350 лет назад индийский падишах Акбар поспорил с придворными мудрецами, утверждав­шими, что дети должны заговорить на языке своих роди­телей, даже если их этому не обучать. Были собраны но­ворожденные дети разных национальностей, помещены в комнаты, до них не доходили звуки человеческого го­лоса, уход за ними осуществляли немые слуги. Ни один из детей не заговорил к семилетнему возрасту — все они издавали лишь бессвязные вопли и крики и были слабо­умны.

В Германии в 1828 году сообщалось о Каспаре Хойзе-_ое ребенком замурованным в погреб и проведшим там около 16 лет. Человек, приносивший ему воду и хлеб, _научил его стоять и ходить. Кроме своего имени и двух-трех фраз Каспар ничего сказать не мог. Его развитие со­ответствовало уровню трехлетнего ребенка. Чувства были обострены: он свободно различал людей по запаху, хо­рошо видел в темноте. За несколько лет Каспара научили читать и писать. Через три года интенсивных занятий его развитие стало соответствовать уровню восьмилетнего ребенка, затем он погиб...

Депривационная ситуация у ребенка возникает при особых условиях его жизнедеятельности, когда он не может удовлетворять свои основные психосоциальные по­требности или испытывает затруднения в их удовлетво­рении.

Характерные депривационные симптомы и симптомо-комплексы:

— задержка и искажения интеллектуального развития
(от легких временных парциальных до глубокой де­
бил ьности, обеднение познавательной сферы);

— эмоциональные расстройства и искажения форми­
рования эмоций;

— волевые нарушения (от снижения активности до вы­
раженной пассивности);

— коммуникативные нарушения (от легких аутических
тенденций до так называемого парааутизма как
стойкого состояния);

— двигательные стереотипии и привычные действия
в бодрствовании (например, сосание пальца, рас­
качивания, мастурбация и т.п.);

— расстройства инстинктивной сферы и функциональ­
ные соматовегетативные проявления (нарушения
аппетита, сна и др.).

Глубина и тяжесть симптомов индивидуальны в зави­симости от срока наступления депривации, ее длитель­ности и интенсивности. Й. Лангмейер и 3. Матейчек вы­деляют и внутренние условия депривации. Одним из них является возраст. Установлено, что первые годы жизни наиболее чувствительны к депривационному воздействию. *^еРеживание депривации зависит от пола ребенка — альчики более реактивны. Свою роль играют и консти-^УДИональные особенности психики — уровень активно-^и Ребенка, регулярность или нерегулярность биорит-

3* 67

мов, адаптивность, особое значение имеет генетическая предрасположенность к каким-либо психическим или со­матическим заболеваниям, которые могут провоцировать­ся условиями депривации. Наконец, наличие минималь­ной мозговой дисфункции вызывает дополнительные внутренние депривационные воздействия из-за перцеп­тивных и двигательных расстройств, даже легких.

Расстройства привязанности.Привязанность к матери в норме формируется к 7—8 мес. и может проявляться к дру­гим людям, общающимся с ребенком. А.Р. Шпитц выде­ляет три фазы формирования привязанности:

— предобъектная — от рождения до 3 мес. мать не осо­
знается как отдельное особое существо, ребенок
ищет близости с любым другим человеком;

— фаза предварительного объекта — от 3 до 6 мес. по­
степенно выделяются знакомые и незнакомые лица,
а мать — в первую очередь; ответные сигналы на­
чинают адресоваться прежде всего ей;

'• - — фаза объекта — от 7 до 8 мес. формируется пред­ставление о постоянстве людей и предметов. Ребе­нок становится четко избирательным в общении, '•■ исчезают ровные дружелюбные реакции на любого человека, появляются признаки тревоги при при-•■"■-' ближении незнакомого и отделении от матери.

Исследованиями выявлены три основных типа привя­занности:

— амбивалентный — дети не уверены в своей реакции
на мать и колеблются, то стремясь привлечь ее вни­
мание, то отвергая его;

— замкнутый — дети отталкивают своих матерей, ко­
торые кажутся им слишком стимулирующими и на­
вязчивыми;

— устойчивый — дети растут сердечными и чуткими,
а матери их, как правило, ласковы и отзывчивы.

Чем лучше мать обеспечивает комфортное состоя­ния ребенка, тем легче вырабатываются у него чувства безопасности и защищенности. К концу первого года жизни он становится уравновешенным, приобретает доверие к окружающему миру.

Неполноценное или непостоянное удовлетворение матерью (или лицом, ее заменяющим) основных по­требностей ребенка ведет к искажению формирова­ния привязанностей и появлению специфических сим­птомов. При их выраженности они диагностируются

_по МКБ-10 как «реактивное расстройство привязан­ности детского возраста».

Считается, что главной причиной такого расстрой­ства является плохая забота о ребенке, пренебрежение его основными нуждами. Так бывает при умственной отсталости и других психических заболеваниях родите­лей, при материнстве в подростковом возрасте и др.

Американский психолог С. Броди выделяет четыре ос­новных типа материнского отношения:

— матери легко и органично приспосабливаются к
потребностям младенца, не навязывают малышу
свои требования, терпеливы к его потребностям
и капризам;

— матери сознательно стараются приспособиться к по­
требностям ребенка, но склонны к доминированию,
что нередко вносит напряженность в общение с ре­
бенком;

— матери не проявляют большого интереса к ребен­
ку, в их отношениях с ним нет естественности,
теплоты, наблюдается жесткий контроль за пове­
дением малыша;

— матери непоследовательны и противоречивы в тре­
бованиях к ребенку, которые часто не соответству­
ют его возрасту и возможностям.

Наиболее неблагоприятен для эмоционального состо­яния ребенка четвертый тип материнского отношения. У детей развиваются чувство нестабильности, повышен­ная тревожность, психический или физический диском­форт. При третьем типе у детей часто возникает чувство опасности, в дальнейшем нередко наблюдаются апатия, депрессия, слабая поисковая активность, низкая лю­бознательность и инициативность.

При расстройствах привязанности в поведении разных детей наблюдаются две противоположные картины: устой­чивое нежелание вступать в контакт или поддерживать от­ношения с окружающими взрослыми, апатичный или сни­женный фон настроения, настороженность или «диффуз­ная общительность» — желание общения почти со всеми людьми, привлечение к себе внимания, в последующем неразборчивые дружеские связи. Этот вариант в МКБ-10 Носит название «расторможенное расстройство привязан­ности». Такое отклоняющееся развитие характерно для вос­питанников домов ребенка и детских домов.

В 1951 г. Дж. Боулби ввел понятие «сепарация» для обо­значения ситуации долговременной разлуки ребенка с матерью или иным лицом, занимающим ее место. Й. Ланг-мейер и 3. Матейчек включают в ситуацию сепарации и всякое прекращение специфической связи между ребен­ком и его социальной средой. Особенно серьезна такая ситуация для детей в первые 3—5 лет жизни. Боулби счи­тал, что сепарация затрагивает прежде всего этическое развитие личности и формирование у ребенка нормаль­ного чувства тревоги. Он выделяет три наиболее типич­ные фазы сепарации для детей от 7 мес. до 4 лет при помещении их в круглосуточные ясли, больницу или дом ребенка. В том или ином виде эти фазы, однако, могут отмечаться в более раннем и старшем возрасте:

— фаза «протеста»: ребенок плачем зовет мать, не
отпускает ее, когда она приходит его навестить,
иногда обнаруживает признаки паники;

— фаза «отчаяния»: ребенок становится подавленным,
погруженным в себя, отмечаются нарушения сна и

^:№ аппетита, может сосать пальцы, раскачиваться и

совершать другие стереотипные действия; *" — фаза «отчуждения»: ребенок теряет интерес к •■''•' объекту привязанности, происходит утрата потреб­ности в нем.

Эти фазы не обязательно последовательны, они как бы переплетаются. При длительной ситуации сепара­ции возможно формирование у ребенка анаклитиче-ской депрессии (А.Р. Шпитц), которая проявляется в на­растании безразличия, в уходе в себя, утрате интереса к окружающему.

С взрослением ребенка количество психосоциальных факторов, оказывающих влияние на его психику, ла­винообразно возрастает, они включают и социальные условия жизни.

Психологические травмы у детей могут быть связаны с переходом от нестесненной домашней жизни к орга­низованной по распорядку детского сада, школы, любо­го другого образовательного учреждения, больницы или санатория. В последующем добавляются глобальные фак­торы: страх угроз войны, террористических актов, отры­ва от родной среды, насилий, издевательств и др.

Остановимся на некоторых факторах, последователь­но осложняющих жизнь ребенка и его физическое и пси­хоэмоциональное развитие.

Пребывание в круглосуточных яслях, домах ребенка, дет­ских домах, больницах или санаториях. В этих условиях ребен­ка воспитывает постоянно сменяющаяся большая группа людей. К такому калейдоскопу лиц ребенок не может при­выкнуть, привязаться, почувствовать себя защищенным. Это приводит к постоянной тревоге, страху, беспокойству.

Изолированность семьи от ближайшего окружения. Со­циальная изоляция семьи вследствие психических забо­леваний или личностных отклонений родителей проти­водействует контактам ребенка с окружением, т.е. ставит его в ситуацию социальной депривации.

Неправильное воспитание в семье. Воспитание одним родителем (когда он чувствует себя несчастным), отсут­ствие или неадекватность родительской заботы, чрезмер­ное давление родителей — все это может рассматривать­ся как насилие над ребенком, как попытки переделать его натуру или заставить его сделать невозможное.

Неадекватное или искаженное внутрисемейное общение. Такое общение характеризуется недостаточной откровен­ностью, неспособностью родителей договориться между собой для решения семейных проблем, сокрытием от ре­бенка семейных тайн. Все это крайне затрудняет возмож­ность приспособления к жизни и ставит ребенка на грань психологического риска.

Воспитание психически больным или неполноценным ро­дителем. Здесь появляется несколько факторов риска: ге­нетической передачи ребенку повышенной уязвимости; влияния психического расстройства родителя (родите­лей) на жизнь семьи; тревоги или страхи (индуциро­ванное расстройство) у ребенка из-за идентификации с больными родителями.

Иначе говоря, состояние психической или физичес­кой неполноценности родителей или родственников па­тогенно влияют на ребенка.

Межличностные факторы. Здесь выделяются частные случаи: а) недостаток теплоты в общении между родите­лями и ребенком; б) дисгармоничные отношения между Родителями; в) враждебность к ребенку, жестокое обра­щение с ним; г) сексуальные злоупотребления.

Жестокое обращение с детьми, включая сексуальные злоупотребления, в международной литературе определя­ется термином «притеснение». По данным различных ав-1^Р, от притеснения в разных странах страдает от 15 до % детей; в России, по некоторых данным, — около 34%.

Личностные факторы: переживания, связанные с соб­ственными значительными характерологическими откло­нениями, особенностями темперамента.

В самом общем виде психосоциальные факторы влия­ют на ребенка следующим образом:

— недостаточность сенсорной и интеллектуальной сти­
муляции приводит к выраженной недифференци­
рованное™ личности ребенка, а в случае грубой де-
привации — к морфологической незрелости мозга;

— перегрузки нервной системы, завышенные требо­
вания к ребенку могут спровоцировать срывы не­
рвной системы с появлением функциональных рас­
стройств, а также декомпенсацию — распад ком­
пенсаторных механизмов, выражающийся в резком
снижении умственной работоспособности и обуча­
емости, расстройствах поведения;

— неблагоприятные условия воспитания в целом не
разрушают и не травмируют психику, но способ­
ствуют усвоению неадекватных способов реагиро­
вания и поведения.

ПАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ

ЭТАПАХ

В истории психологии существовали различные кон­цепции обусловленности развития человека генетиче­скими факторами и воздействиями окружающей среды. Одно время утверждалось, что относительная роль на­следственности составляет примерно 45%, окружающей среды — 35, а на долю взаимодействия между двумя эти­ми факторами приходятся остальные 20%. Однако позд­нее это положение было опровергнуто и признано, что ни один из названных факторов не может оказывать «ча­стичное воздействие»; напротив, каждый из них на все 100% участвует в развитии личности. Американский пси­холог Хебб писал, что определять удельный вес каждого из этих факторов — все равно, что выяснять, от чего больше зависит площадь прямоугольного поля: от его дли­ны или ширины.

Для каждого развивающегося индивидуума существуют ограничения, связанные как с наследственными (врожден'

ными, рано приобретенными) факторами, так и с влияни­ем среды.

Ж. Годфруа, иллюстрируя влияние этих ограничений, предлагает провести аналогию между развитием и кар­точной игрой, где в роли противника ребенка уже с мо­мента зачатия выступает окружающая среда. После раз­дачи карт у игрока-ребенка может оказаться либо пло­хой, либо посредственный, либо прекрасный набор. Однако это отнюдь не определяет исхода предстоящей игры: все зависит от того, как она будет разыгрываться. Даже при отличном наборе карт можно проиграть, если игра пойдет в непредвиденном направлении; и, напро­тив, при неважном наборе можно выиграть при соответ­ствующей игре противника.

Л.С. Выготский следующим образом раскрывает путь формирования личности ребенка. Два плана развития — естественный и культурный — представляют собой еди­ный сплав: врастание ребенка в цивилизацию сливается с процессами его органического созревания. Оба ряда из­менений взаимопроникают друг в друга и образуют еди­ный ряд социально-биологического развития личности ребенка. Но хотя две линии развития и сливаются, они не смешиваются, и особая роль в формировании высших психических функций и личности принадлежит культур­ному развитию.

Иными словами, человек — существо биосоциальное, но взаимоотношение биологического и социального в нем имеет определенную субординацию: в норме определяю­щая роль принадлежит социальному. Это общая законо­мерность в филогенезе и онтогенезе, она сохраняет свою силу как в условиях здоровья, так и в условиях болезни, в том числе «болезни развития», дизонтогенеза. Однако в последнем случае взаимоотношения биологического и со­циального в человеке существенно меняются.

Одно из общих направлений этого изменения, со­гласно В.В. Ковалеву, — временный или относительно устойчивый сдвиг субординационных отношений между социально-психическим и природно-психическим в че­ловеке: природно-психическое как бы «обнажается» и уси­ливается. Примером этого могут быть расторможение и патологическое усиление влечений, инстинктивных по-фебностей, низших эмоций при некоторых типах фор-

Рся психопатий, и особенно при психопатопо- состояниях. Так, при шизофрении или органи-

ческих заболеваниях головного мозга могут возникать так­же явления регресса психики в виде различных феноме­нов и форм поведения, свойственных значительно более ранним этапам онтогенеза. Это двигательные стереоти­пии, моторные автоматизмы, временная или стойкая утрата двигательных навыков и навыков опрятности, во­зобновления «лепетной речи» и др. Такой сдвиг значи­тельно легче и быстрее происходит в более раннем воз­расте, потому что социально-психические образования еще недостаточно зрелы и относительно неустойчивы.

При различных типах общего психического дизонто-генеза наблюдается другой вид изменения соотношения между социальным и биологическим.

При ретардации (олигофрения и задержка психиче­ского развития) запаздывает переход от простых, пре­имущественно природно-психических свойств, к более сложным — социально-психическим. Но несмотря на это общая закономерность единства биологического и соци­ального при ведущей роли последнего сохраняется. Сте­пень развития социально-психических свойств и функ­ций умственно отсталого ребенка находится в прямой зависимости от степени недоразвития нейрофизиологи­ческих механизмов мозга, но в то же время степень со­циализации такого ребенка оказывает значительное вли­яние на выявление и использование потенциальных воз­можностей мозга и развитие компенсаторных механизмов.

Сравнение хорошо обученных дошкольников с отклоне­ниями в развитии с их сверстниками с аналогичными от­клонениями, но не включенными с раннего возраста в спе­циальное коррекционное обучение, показывает, что у нео­бученных детей депривация психического развития приобретает форму не просто задержки тех или иных функ­ций, но грубого нарушения личностного развития, выража-' ющегося прежде всего в неадекватности поведения. К таким детям в полной мере относится понятие «ребенок-прими­тив», введенное в психологию Л.С. Выготским.

При асинхронияхразвития (психопатии в периоде их ста­новления, ранний детский аутизм) происходит неравно­мерное развитие компонентов и свойств психики ребенка, нередко с преобладанием недостаточности или болезнен­ного обнажения и усиления природно-психических ком­понентов, например темперамента, влечений, элементар­ных потребностей. В то же время социально-психические компоненты психики (запас знаний, отвлеченное мышле-

ние, направленность личности и др.) могут развиваться с той или иной степенью опережения, акселерации.

При диспропорциональном развитии общими закономер­ностями взаимоотношения социального и биологического являются:

— большая зависимость изменений социально-психи­
ческих компонентов от нарушений природно-пси­
хических свойств;

— выраженная реакция личности на нарушения при­
родно-психических свойств, возникающая в про­
цессе отношений такого ребенка с социальным ок­
ружением.

С известной долей условности можно отнести аккурат­ность, педантизм, скупость, гиперсоциальность у детей с формирующейся эпилептоидной психопатией к компен­саторным образованиям, а недоверчивость, склонность к наговорам, завистливость, готовность к ипохондрической фиксации — к псевдокомпенсаторным.

Риск возникновения нервно-психических отклонений в развитии ребенка определяется двумя группами факто­ров: исходным состоянием здоровья и патогенными или условно патогенными воздействиями (табл. 5). Различают состояния высокого, умеренного и низкого риска. Осо­бое значение фактор риска имеет в изменении индиви­дуальной реактивности.

Реактивность — особая биологическая форма отраже­ния, свойственная всем уровням живого и обеспечиваю­щая индивидуальные адаптационные возможности организ­ма. Наиболее высокоорганизованным, сложным и динамич­ным является уровень нервно-психической реактивности.

Таблица 5 Факторы риска возникновения заболевания

Факторы, параметры	1-я группа	2-я группа
Содержание	Состояния измененной реактивности, которые обнаруживаются либо постоянно, либо эпизо­дически в ситуациях повышенной нагрузки или стресса	Патогенные и условно патогенные воздействия среды, а также наследст­венная отягощенность, не проявляющиеся в измене­ниях или сдвигах индиви­дуальной реактивности

Окончание табл. 5

Виды со­стояний	Состояния, не имею­щие выраженных кли­нических форм; обу­словленные: а) нарушенным онто­генезом; б) патогенными воз­действиями среды	а) резидуально-органи-ческая церебральная не­достаточность; б) отклонения преневро-тического и препсихопа-тического типов
Нарушения онтогенеза	Ряд психических диз-онтогений, обуслов­ленных парциальной ретардацией (задержка развития тонкой пси­хомоторики, про­странственного вос­приятия, незрелость и недостаточная диффе-ренцированность высших эмоций), а также дисгармонии личности (К. Леон-гард) или характера (А.Е. Личко)	Особенности нервно-психической реактивно­сти органически изменен­ного мозга: инертность психических процессов, низкий порог судорожной готовности, повышенная чувствительность к ток­сическим веществам, пси­хотропным препаратам. Преневротические рас­стройства — дистимиче-ские сдвиги настроения, повышенная готовность к возникновению страхов, эпизодические расстрой­ства сна, аппетита, со­стояния переутомления и раздражения. Препсихопатические рас­стройства — преходящие сдвиги в виде временного заострения отдельных черт характера (возбуди­мости, тревожности) или усиления влечений

Для детского и подросткового возраста преимуществен­ное значение имеет 1-я группа факторов. Исследования­ми под руководством В.В. Ковалева установлено, что эти факторы встречаются у мальчиков примерно в 2 раза чаще, чем у девочек, кроме того, имеется выраженная тенденция к увеличению их числа с взрослением детей-

Результаты других исследований показывают, что фак­торы риска 1-й группы имеются у 30% городской попу­ляции детей. Они встречаются одинаково часто у девочек и мальчиков, но частота психических нарушений у детей связана с полом — у мальчиков они наблюдаются чаще.

К числу факторов риска 2-й группы относятся патоген­ные биологические воздействия, а также острые и хрони­ческие психические травмы, перенапряжение, информа­ционные перегрузки, эмоциональная и информационная депривация и др. Сюда же относят семейную отягощенность психическими заболеваниями. Отклонения в формирова­нии личности и интеллектуальном развитии отмечаются у 20—30% детей с перечисленными факторами.

Терминрезидуально-органическая церебральная недоста­точность, частично соответствующий понятию «мини­мальная мозговая дисфункция (ММД)», используемому в англоязычной литературе, применяется для обозначения особенностей нервно-психической реактивности органи­чески измененного мозга. Под влиянием экзогенно-орга-нических патогенных факторов (инфекции, травмы, ин­токсикации) резидуально-органическая церебральная не­достаточность относительно легко переходит в клинически выраженное болезненное состояние — резидуально-орга-нические церебрастенические, неврозо-и психопатоподоб-ные состояния, диэнцефальные синдромы.

Явления дизонтогенеза, резидуально-органической не­достаточности обусловливают усиление патогенной роли внешних факторов риска 2-й группы. Таким образом, меж­ду факторами риска нарушений психики и ее развития существует тесное динамическое взаимодействие.

Нарушения психического здоровья у детей чаще всего носят ситуационно обусловленный характер, они представ­ляют собой лишь количественные отклонения от норм раз­вития и являются временными. Но если они и не переходят в патологию, то оказывают влияние на соматопсихическое состояние детей, обусловливая пониженную работоспособ­ность, быструю утомляемость, эмоциональную неустойчи­вость, неуравновешенность. Обследование детей из группы повышенного риска показало, что 17% предболезненных состояний (функциональных нарушений) уже через два года переходят в группу клинических расстройств.

В результате комплексного исследования психоневро­логического статуса детей из московских детских садов (ис­следование И.А. Шашковой) обнаружено, что на четвер-

том году жизни патологические отклонения в состоянии нервно-психического здоровья отмечались у 9% детей, а функциональные нарушения — у 62. Таким образом, на долю благополучных детей приходилось только 29%. На седьмом году жизни у этих же детей в результате частич­ного преодоления функциональных нарушений патология составила 21%, функциональные нарушения— 38. Эти данные свидетельствуют о том, что к концу дошкольного периода стойкие нервные расстройства обнаруживаются у каждого пятого ребенка, функциональные — у каждого третьего, здоровыми же, с точки зрения психической нор­мы, можно считать менее половины детей.

В исследовании Г.В. Козловской и Л.Ф. Кремневой вы­явлены характерные особенности связи факторов среды и индивидуального уровня реактивности. Так, у обследо­ванных детей фактор острой психической травмы в до­школьном возрасте чаще имел следствием невротичес­кие расстройства, чем у школьников. У последних на пер­вое место выступали факторы дефектов воспитания, акцентуированных черт характера и хронической психо-травмирующей ситуации. Эти данные подтверждают по­ложение о том, что некоторые биологические факторы с возрастом несколько утрачивают свое значение, уступая место социально-психологическим факторам.

Исследования формирования нейродинамики, био­электрической активности мозга и вегетативных функ­ций в онтогенезе (с 4 до 21 года) при помощи близнецо­вого метода показали, что наибольшее влияние генотипа на эти функции отмечается в возрасте 7—9 и 13—18 лет, наименьшее — в 10—12 и 19—20 лет. Таким образом, воз­растные периоды повышенного и пониженного генети­ческого контроля чередуются.

Однако фенотипическое разнообразие параметров по­ведения, личностных свойств, когнитивных способностей, отклонений в психическом развитии чаще всего объясня­ется не только вариациями генотипа. Все этиологические факторы, которые не могут быть сведены к структурным различиям в ДНК, рассматриваются в генетике как фак­торы окружающей среды: они могут быть как семейного, так и индивидуально-специфического происхождения.

Наличие у человека измененного гена повышает риск возникновения соответствующего заболевания, но во мно­гих случаях для возникновения болезни необходимы спе­цифические внешние условия, которые сами по себе не

обусловлены генетически. Например, в клеточных ядрах могут образовываться определенные регуляторные продук­ты обмена (индуцированные, в частности стрессом), ко­торые потом прикрепляются кг регуляторным генам, уп­равляющим экспрессивностью патологического гена.

Таким образом, частое проявление одного или не­скольких похожих признаков (фенотипов) в семье мо­жет обусловливаться: 1) генетическими причинами; 2) факторами семейного окружения; 3) своим суммар­ным воздействием.

Г.Е. Сухарева отмечает две особенности детского орга­низма, определяющие возрастные различия восприимчи­вости патогенного воздействия: незаконченность онтогене­тического развития различных органов и систем, прежде всего нервной системы, и большую интенсивность роста организма в целом.

С одной стороны, возрастные особенности, взятые в отрыве от окружающей среды (главным образом соци­ума и условий воспитания), не могут рассматриваться как причина отклонений в развитии; с другой — непра­вомерно отрицание роли анатомо-физиологических осо­бенностей ребенка на том или ином возрастном этапе как одного из факторов возникновения нарушения.

Степень сопротивляемости организма в отношении тех или других патогенных агентов различна у детей и взро­слых, неодинакова она и у ребенка на разных возрастных этапах развития. Возрастные особенности меняют тип ре­акции ЦНС на внешние и внутренние раздражители, со­здают большую или меньшую восприимчивость к тем или другим патогенным факторам.

Изменение восприимчивости к ним особенно отчет­ливо проявляется в переходные периоды, когда проис­ходит не только более интенсивное созревание отдель­ных функциональных систем, но и существенная пере­стройка различных функций организма (прежде всего функций нервной и эндокринной систем). Эти периоды носят название критических периодов возрастной ранимо­сти — кризов (Г.Е. Сухарева).

Первый криз: 2—4 года — психические заболевания (ши­зофрения, эпилепсия) чаще отличаются злокачествен­ным течением с быстрым распадом психики.

Второй криз: 7—8 лет — часто происходит декомпенса­ция резидуально-органической патологии, появляется по­вышенная склонность к различным психогенным реакциям.

Третий криз: 12—15 лет — при дисгармоничном поло­вом и общем физическом развитии значительно повы­шается риск проявления эндогенных заболеваний, что сопровождается заострением патологических черт харак­тера, декомпенсацией резидуально-органической пато­логии и др.

Как отмечают специалисты, нарушения, возникаю­щие в промежутках между кризами, отличаются, благо­даря повышенной устойчивости мозга, более благопри­ятным течением и менее тяжелыми нарушениями.

Возрастной фактор оказывает влияние не только на возможность возникновения болезни или нарушения раз­вития и формирования их симптоматики, но и на даль­нейшее течение. Как показывает практика, пятилетний возраст является пределом, когда заболевание перестает быть грозным и процесс протекает не столь разрушительно. У детей до 5 лет наблюдается наиболее тяжелое течение различных расстройств.

У детей более старшего возраста опасность задерж­ки развития в результате перенесенных заболеваний ста­новится меньшей, так как параллельно с созреванием ЦНС тенденции к росту и развитию достаточно сильны. С началом пубертатного периода нередко обостряются вяло протекающие процессы, учащаются эпилептиче­ские припадки и т.п.

Итак, чем меньше ребенок, тем большее значение имеют биологические факторы, а с возрастом увеличи­вается роль социально-психологических; биологические факторы частично переходят в категорию внутренних ус­ловий.