Дифференциальная диагностика. В рамках дифференциальной диагностики выявленной тревожной симптоматики необходимо, прежде всего, установить
В рамках дифференциальной диагностики выявленной тревожной симптоматики необходимо, прежде всего, установить, действительно ли имеет место тревожное расстройство, и если да, то какое. Эта процедура представляет собой комплексную задачу, так что для надежного и валидного сбора данных и постановки дифференциального диагноза рекомендуется воспользоваться деревом решений из DSM-IV (см.рис. 37.1.1) и диагностическими интервью.
Рис. 37.1.1.Дифференциальная диагностика тревожных расстройств — дерево решений — по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 786-787)
Для стандартизированного сбора данных по DSM-IV в настоящее время существуют следующие методы: Диагностическая экспертная система для психических расстройств (Diagnostische Expertensystem für Psychische Storungen; DIA-X, Wittchen & Pfister, 1997), Структурированное клиническое интервью для DSM-IV (Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV; SKID, Wittchen, Wunderlich, Gruschwitz & Zaudig, 1997), Комплексное международное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview; CIDI, Wittchen, Pfister & Garczynski, 1997) или Диагностическое интервью при психических расстройствах (Diagnostische Interview bei psychischen Störungen; F-DIPS, Margraf, Schneider, Soeder, Neumer & Becker, 1996).
Методы, основанные на собственной и сторонней оценке
Для объективации и квантификации признаков тревоги (но не диагнозов тревожных расстройств) было создано множество шкал тревоги (на основе методов собственной и сторонней оценки, см. табл. 37.1.3). Правда, их надежность и валидность — особенно по отношению к вышеназванным новым группам расстройств по МКБ-10 и DSM-IV — чаще всего не достаточно проверены. Валидность большинства шкал проверялась еще по прежним категориям расстройств — «невроз тревоги» и «фобии». Различают: а) общие методы, которые раскрывают многие аспекты психических проблем (например, подшкалы неуверенности, фобической тревоги и тревожности по SCL-90, см. Franke, 1995), и б) специфические опросники, которые предназначены для сбора сведений о каком-то конкретном психическом расстройстве (например, Опросник социальной тревоги — Fragebogen zur sozialen Angst; Fydrich, Kasten & Scheurich, 1995). Большинство указанных методов, например Опросник страха (Fear Survey Schedule; Schulte, 1976), используют самооценочные методы. Методы на основе сторонней оценки, за исключением Шкалы тревоги Гамильтона (Hamilton Angst Skala; HAM-A, CIPS, 1996), применяются редко. Большинство из этих методов используются при сборе релевантной для постановки диагноза информации, а также для измерения произошедших изменений и степени достигнутого успеха. В связи с отсутствием параллельных версий использование этих инструментов для регистрации изменений все же считается методически неудовлетворительным.
Таблица 37.1.3. Методы собственной и сторонней оценки (только Шкала тревоги Гамильтона)
| Метод | Описание | Возраст | Затрата времени |
| Общая психопатология | |||
| SCL-90-R Контрольный перечень симптомов (Symptom-Checkliste von Derogatis; немецкая версия: Franke, 1995) | 90 пунктов; соматизация, навязчивость, неуверенность в социальных отношениях, депрессивность, тревожность, агрессивность, фобическая тревога, психотизм, параноидное мышление | с 14 лет | 20 минут |
| FBL-R Фрайбургский перечень нарушений (Freiburger Beschwerdeliste; Fahrenberg, 1994) | 80 пунктов; актуальные, ситуативные и хронические психические, соматические и психовегетативные нарушения | с 16 лет | 10 минут |
| BAI Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory; Beck & Steer, 1993) | 21 пункт; элементарные когнитивные и физиологические симптомы тревоги | с 17 лет | 5-10 минут |
| HAMA Шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Angst Skala; CIPS, 1996) | 14 пунктов; психические и соматические последствия тревоги | с 14 лет | 15 минут |
| Психопатология конкретных расстройств | |||
| Панический синдром / агорафобия | |||
| ACQ Опросник когниций, относящихся к тревоге (Fragebogen zu angstbezogenen Kognitionen; Ehlers, Margraf & Chambless, 1993) | 14 пунктов; когниции, относящиеся к тревоге, такие как соматические кризисы, потеря контроля, избегание | с 16 лет | 5 минут |
| BSQ Опросник страха перед соматическими симптомами (Fragebogen zur Angst vor korperlichen Symptomen; Ehlers, Margraf & Chambless, 1993) | 17 пунктов; уровень страха перед страхом и страха перед соматическими симптомами | с 16 лет | 5 минут |
| MI Шкала мобильности (Mobilitätsinventar; Ehlers, Margraf & Chambless, 1993) | 27 пунктов; степень агорафобического избегания; одна оценка при наличии сопровождения, другая — при его отсутствии | с 16 лет | 5 минут |
| Социальная фобия | |||
| UFB Опросник неуверенности (Unsicherheitsfragebogen; Ullrich de Muynck & Ullrich, 1977) | 65 пунктов; учет социальных страхов и навыков | с 16 лет | 5 минут |
| SPAI Опросник социальной тревоги (Fragebogen zur sozialen Angst; немецкий перевод: Fydrich, Kasten & Scheurich, 1995) | 32 пункта; когнитивные, соматические и поведенческие аспекты тревоги | с 16 лет | 10 минут |
| Специфическая фобия / фобии | |||
| FSS IIIОпросник страха (Fear Survey Schedule; Wolpe & Lang, 1964; немецкая версия: Schulte, 1976) | 76 пунктов, страх перед всеми живыми существами, кроме человека; социальные страхи, боязнь медицинских диагностических процедур | с 16 лет | 20 минут |
| Навязчивое расстройство | |||
| MOC Шкала навязчивостей (Maudsley Zwangsinventar; Hogson & Rachman, 1977; немецкий перевод Reinecker, 1991) | 30 пунктов; умывание, контроль, медлительность, сомнения | с 16 лет | 10 минут |
| HZI Гамбургская шкала навязчивостей (Hamburger Zwangsinventar; Zaworka et al., 1993) | 118 пунктов; контроль, навязчивые мысли, уборка, счет, умывание | с 16 лет | 20 минут |
| HZI-K Гамбургская шкала навязчивостей — сокращенный вариант (Hamburger Zwangsinventar — Kurzform; Klepsch et. al., 1993) | 72 пункта; контроль, навязчивые мысли, уборка, счет, умывание | с 16 лет | 15-20 минут |
| Посттравматическая стрессовая реакция | |||
| IES Шкала происшествий (Impact of Event Scale; Horowitz, Wilner & Alvarz, 1979; немецкая версия: Ferring & Filipp, 1994) | 16 пунктов; стрессовые воспоминания, избегание мыслей и ситуаций | с 18 лет | 5 минут |
| Страхи (у детей) | |||
| K-A-T Тест детских страхов (Kinder-Angst-Test; Thurner & Tewes, 1975) | 19 пунктов; общая тревожность как постоянное свойство личности | 9-15лет | 15-30 минут |
| Фобии (у детей) | |||
| FSS-FC Перечень детских страхов (Fear Schedule for Children; Scherer & Nakamura, 1968; немецкий перевод: Schulte, 1976) | 80 пунктов; боязнь отказа и критики; незнакомых людей, опасности и смерти, повреждений и маленьких зверей, болезней и врачей | 9-12 лет | 20 минут |
| AFS Опросник тревоги для школьников (Angstfragebogen für Schüler; Wieczerkowski, Nickel, Janowski, Fittkau & Rauer, 1981) | 50 пунктов; общая (манифестируемая) тревога, страх перед школой, стремление к социальному одобрению, боязнь экзаменов | 9-16/17 лет | 10-25 минут |
Ведение дневника
Для планирования лечения, его проведения и профилактики рецидивов решающее значение имеет непрерывный и подробный анализ проблемного поведения. Для регистрации проблемного поведения, специфичного для того или иного тревожного расстройства, в последние годы все активнее используется дневник (см. обзор: Schneider & Margraf, 1996). Индивид каждый день заносит в дневник (в зависимости от его вида) данные о силе и частоте нарушений, о вызвавших тревогу факторах, мысли и чувства, а также последствия указанных факторов. Эта информация используется как основа для показаний к терапии. Дополнительно она помогает выбрать терапевтические цели для последующей интервенции (например, в когнитивной терапии). В настоящее время наиболее широко используемыми являются следующие дневники разной степени сложности: Марбургский дневник тревоги (Marburger Angst-Tagebuch), Марбургский дневник активности (Marburger Aktivitäts-Tagebuch; Margraf & Schneider, 1990), Дневник генерализованной тревоги (Generalisierte Angsttagebuch; Wittchen, Schuster & Vossen, в печати) и Дневник тревоги при панических расстройствах (Angsttagebuch für Panikstörungen; Boerner et al., 1997).
Заключение
Диагностика тревожных расстройств в соответствии с критериями DSM-IV или МКБ-10 требует применения структурированных или стандартизированных диагностических интервью. Они — краеугольный камень общей психологической диагностики нарушений поведения. В рамках диагностики, ориентированной на терапию, интервью используются из стратегических соображений только в начале диагностической фазы, например при первой беседе с пациентом или при сборе анамнеза. Диагностическое интервью позволяет эффективно определить психопатологическую цель терапии, дать самые первые показания к терапии, а также наметить общие подходы к психологической интервенции (см. главу о терапии). Особое внимание при диагностике должно уделяться дифференциальной оценке коморбидности, т. е. вопросу, какие диагнозы можно поставить пациенту и в какой последовательности появляются психопатологические феномены (Wittchen & Vossen, 1996). Дополнительную информацию, релевантную для расстройства и терапии, можно получить при анализе проблемы и во время лечения с помощью методов, основанных на собственной и сторонней оценке. Эти методы позволяют непрерывно регистрировать происходящие во время терапевтического процесса изменения и представлять их в виде общей картины.
Литература
American Psychiatric Association.(1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington D. C: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association.( 1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.
Beck, A. T. & Steer, R. A. (1993). Beck Anxiety Inventory. San Antonio: The Psychological Cooperation.
Boerner, R. J., Gülsdorff, B., Margraf, J., Osterheider, M., Philipp, M. & Wittchen, H.-U. (1997). Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung. Stuttgart: Schattauer.
CIPS. (1996). Internationale Skalen für Psychiatrie (4. überarbeitete und erweiterte Aufl.). Weinheim: Beltz.
Ehlers, A., Margraf, J. & Chambless, D. (Hrsg.). (1993). Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung (AKV). Weinheim: Beltz.
Fahrenberg, J. (1994). Die Freiburger Beschwerdenliste. Göttingen: Hogrefe.
Ferring, D. & Filipp, S.-H. (1994). Teststatistische Überprüfung der Impact of Event-Skala: Befunde zur Reliabilität und Stabilität. Diagnostica, 40, 344-362.
Franke, G. (1995). SCL-90-R. Die Symptomcheckliste von Derogatis. Deutsche Version. Göttingen: Testzentrale.
Fydrich, T., Kasten, E. & Scheurich, A. (1995). Fragebogen zur sozialen Angst. Psychologisches Institut der Universität Heidelberg.
Hodgson, R. J. & Rachman, S. J. (1977). Obsessional-compulsive complaints. Behaviour Research and Therapy, 15, 389-395.
Horowitz, M. J., Wilner, N. & Alvarz, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218.
Klepsch, R., Zaworka, W., Hand, I., Lünenschloß, K. & Jauernig, G. (1993). Hamburger Zwangsinventar - Kurzform (HZI-K). Weinheim: Beltz.
Margraf, J. & Bandelow, B. (1997). Empfehlungen von Meßinstrumenten in der klinischen Angstforschung. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 26, 150-156.
Margraf, J. & Schneider, S. (1990). Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung (2. überarbeitete Aufl.). Berlin: Springer.
Margraf, J., Schneider, S., Soeder, U., Neumer, S. & Becker, E. S. (1996). Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen-Forschungsversion. F-DIPS. Dresden: Technische Universität, Klinische Psychologie und Psychotherapie.
Reinecker, H. S. (1991). Zwänge: Diagnose, Theorien und Behandlung. Bern: Huber.
Scherer, M. & Nakamura, C. Y. (1968). A fear survey schedula for children (FSS-FC): A factor analytic comparison with manifest anxiety (MAS). Behaviour Research and Therapy, 6, 173-182.
Schneider, S. & Margraf, J. (1996). Fragebogen, Ratingskalen und Tagebücher für die verhaltenstherapeutische Praxis. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 189-200). Berlin: Springer.
Schulte, D. (Hrsg.). (1976). Diagnostik in der Verhaltenstherapie (2. Aufl.). München: Urban & Schwarzenberg.
Thurner, F. & Tewes, U. (1975). Der Kinder-Angst-Test (KAT) (3. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.
Ullrich de Muynck, R. & Ullrich, R. (1977). Unsicherheitsfragebogen (UFB). Göttingen: Hogrefe.
Wieczerkowski, W., Nickel, H., Janowski, A., Fittkau, B. & Rauer, W. (1981). Angstfragebogen für Schüler (AFS) (6. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.
Wittchen, H.-U., & Vossen, A. (1996). Komorbiditätsstrukturen bei Angststörungen. Häufigkeit und mögliche Implikationen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 217-233). Berlin: Springer.
Wittchen, H.-U., Pfister, H. & Garczynski, E. (1998). Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Göttingen: Hogrefe.
Wittchen, H.-U., Schuster, P. & Vossen, A. (1997). Generalisierte Angst — Ihr Therapieratgeber. Bristol-Myers Squibb, ZNS-Service. München: Mosaik.
Wittchen, H.-U., Wunderlich, U., Gruschwitz, S. & Zaudig, M. (1997). Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (SKID). Göttingen: Hogrefe.
Wolpe, J. & Lang, P. J. (1964). A fear survey schedule for use in behavior therapy. Behaviour Research and Therapy, 2, 27-30.
World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.
World Health Organization. (1993). Tenth revision of the international classification of diseases, chapter V: Mental and behavioral disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization.
Zaworka, W., Hand, I., Jauernig, G. & Lünenschloß, K. (1983). Hamburger Zwangsinventar (HZI). Weinheim: Beltz.
37.2. Тревожные расстройства: этиология и анализ условий возникновения
Розелинда Либ и Ганс-Ульрих Виттхен