Анкета експрес-діагностики раннього узалежнення і соціально неадекватної поведінки

Анкета для виявлення рівня алкоголізації у підлітків і молоді

Дай відповідь «так» або «ні».

1. Перше вживання алкоголю залишило у вас приємні спогади?

2. Алкоголь для вас — спосіб згаяти вільний час?

3. Ваші друзі випивають частіше від двох разів на місяць?

4. Чи викликають у вас розмови про алкоголь бажання випити?

5. Чи спадало вам хоч раз на думку обмежити своє вживання алкоголю?

6. Чи з'являлося у вас колись почуття вини і роздратування у зв'язку з уживанням алкоголю?

7. Чи вважають ваші рідні і друзі, що ви забагато п'єте?

8. Чи вважають деякі ваші знайомі, що ви забагато п'єте?

9. Чи можна весело провести якесь свято чи день народження, не випивши і краплі?

10. Чи трапляється таке, що вам важко утриматися від вживання алкоголю?

11. Чи бували у вас колись неприємності через уживання алкоголю?

12. Чи затримувала вас міліція у стані алкогольного сп'яніння?

13. Чи забували ви колись частину вечора після випивки?

14. Чи траплялося вам випивати зранку натщесерце, аби покращити настрій?

Ключ

Юнаки

№ з/п

Так

Ні

Дівчата

№ з/п

Так

Ні

Інтерпретація результатів

Часто знайомство з алкоголем починається непомітно і переходить у міцну з ним дружбу. І така вже молодіжна психіка, що відбувається це у юнаків і дівчат значно швидше, ніж у дорослих, — за пару років.

Вирізняють шість рівнів алкоголізації:

• повна тверезість;

• одноразове чи епізодичне вживання алкоголю, що супроводжується неприємними відчуттями;

• епізодичне вживання з ейфорією та гарною стійкістю до алкоголю — уже для цієї стадії характерний високий ризик розвитку алкоголізму, коли у стані алкогольного сп'яніння (не менше 2 разів на місяць) людина викидає коники, випиває зранку, аби поліпшити настрій тощо;

• формування психічної залежності від алкоголю, активне прагнення хильнути чогось;

• формування фізичної залежності від алкоголю з пониженням толерантності (для сп'яніння потрібна вже наш доза), активним похмільним синдромом та прагненням випити ще і ще:

• алкогольний розпад особистості — запійне пияцтво, злість, агресивність.

Варто відзначити, — що якщо до третього рівня включно людина потребує лише соціального контролю, то на четвертому і далі втрутитися має вже медицина — заходи швидкої дії, а на п'ятому і шостому — алкоголік потребує тривалого чи постійного лікування.

Юнаки: 0-20 балів означають перший-другий рівні алкоголізації,

21-58 балів — третій-четвертий рівні.

Усі, хто набрав більше за 20 балів, потребують підвищеної уваги, у кого більше за 30 балів — консультації нарколога.

Дівчата: 0-15 балів — перший-другий рівні,

16-17 балів— третій-четвертий рівні.

Особливої уваги потребують ті, хто набрав більше за 15 балів.

Анкета «Чи шкодить алкоголь вашому здоров'ю?»

Наведений нижче опитувальник склала Американська національна рада з алкоголізму. Він допоможе вам визначити, чи є у вас якісь проблеми у цій сфері життя.

Дайте відповідь «так» або «ні».

1. Чи багато ви випиваєте після невдалого дня?

2. Чи п'єте ви більше, ніж зазвичай, коли якісь обставини тиснуть на вас?

3. Чи можете ви випити більше, ніж звикли?

4. Чи буває у вас відчуття провини через те, що випили?

5. Чи чекаєте ви нетерпляче першої за день чарки?

6. Коли ви випиваєте з друзями, чи не намагаєтесь тихцем долити собі ще чарчину-другу?

7. Чи траплялися у вас провали у пам'яті після випивки?

8. Чи ставала ваша пристрасть до алкоголю темою розмов ваших знайомих?

9. Чи почастішали провали у пам'яті?

10. Чи намагалися ви обмежити свій потяг до алкоголю?

11. Ви п'єте просто так, без причини?

12. Чи часто ви шкодуєте про те, що наговорили напідпитку?

13. Чи хочеться вам пити далі, коли решта вже спинилась?

14. Чи бувало так. що ваше прагнення кинути пити скінчилося провалом?

15. Ви колись змінювали своє оточення, друзів при спробі кинути пити?

16. Чи не здається вам, що інші люди вас засуджують?

17. Чи виникають у вас проблеми на роботі, фінансові негаразди через вашу пристрасть до алкоголю?

18. Чи подобається вам випивати з незнайомими людьми?

19. Чи впливає алкоголь на ваше харчування?

20. Чи похмеляєтеся зранку, аби підбадьоритись?

21. Чи виникають у вас депресії та відчуття безнадії?

22. Чи буває те, що ви п'єте кілька днів поспіль?

23. Чи стало вам важче утримуватися від алкоголю?

24. Чи трапляються у вас галюцинації під час пиятики?

25. Чи відчували ви колись страх через те, що п'єте?

Ствердні відповіді на запитання 1-8 означають: є певна небезпека того, що ви станете пити більше від норми.

Ствердні відповіді на запитання 9-21 показують, що така небезпека стає дедалі реальнішою. Вам варто переглянути ставлення до алкоголю.

Позитивні відповіді на запитання 22-26 свідчать, що ваш стан — дуже небезпечний, вам потрібна термінова допомога спеціаліста.

Анкета «Поінформованість підлітків про наркотики»

Анкета подається у формі звіту про дослідження щодо поінформованості підлітків про наркотики та інші психотропні речовини.

Назва ЗНЗ:____________________________

Психолог:_____________________________

Дата дослідження:______________________

Мета:______________________________________________________

В анкетуванні взяло участь учнів 5-х класів:________

В анкетуванні взяло участь учнів 8-х класів:________

В анкетуванні взяло участь учнів 11-х класів:_______

Бланк анкети

№з/п	Запитання	Варіанти відповіді	5 кл.	8 кл.	11кл.
	Джерела інформації про наркотики	а) Засоби масової інформації; б) батьки; в) учителі; г) друзі; ґ) психолог
	Небезпека виникнення наркотичної залежності	а) Достатньо спробувати 1—2 рази; б) регулярно вживати наркотики; в) при нечастому вживанні не виникає зовсім
	Тривалість життя наркоманів	а) Менше 5 років; б) від 5 до 15 років; в) більше 15 років
	Поділ наркотиків на небезпечні і безпечні	а) Є наркотики, які суттєво не впливають на стан здоров'я; б) є безпечні і небезпечні наркотики; в) усі наркотики — небезпечні
	Перелік відомих наркотиків	а) Менше 5 назв; б) від 5 до 10 назв; в) більше 10 назв
	Як ви вважаєте, наркоманія — поширене явище?	а) Так; б) ні
	Хтось із ваших знайомих, товаришів хоч раз уживав наркотики в будь-якій формі?	а) Так; б) ні

Анкета «Молодь і протиправна поведінка»

1. Яка, на вашу думку, основна причина, що спонукає молодь до протиправних дій?

• Вплив алкоголю та наркотиків;

• низький рівень добробуту родини;

• захист себе і близьких;

• упевненість у безкарності;

• солідарність із компанією;

• бажання розважитися;

• необхідність здобути гроші.

2. Яке ваше ставлення до (дайте відповідь за кожним рядком):

Явище	Ставлення
Позитивне	Негативне	Припустимо в окремих випадках	Важко відповісти
Крадіжок
Застосування фізичної сили щодо іншої особи
Вживання спиртних напоїв
Вживання наркотичних і токсичних речовин
Азартних ігор
Проституції
Незаконного придбання та зберігання зброї
Самогубства
3. Як часто ви вживаєте (дайте відповідь за кожним рядком):
Явище	Ставлення
Не вживаю	Інколи	1-2 рази на тиждень	Щоденно
Цигарки
Спиртні напої
Токсичні речовини

4. Яке ваше ставлення до наркоманії в молодіжному середовищі?

• Негативне;

• наркоманія в молодіжному середовищі — припустима, але небажана;

• позитивне;

• мені це байдуже;

• інше.

5. Чи пробували ви наркотики?

• Тільки раз;

• періодично вживаю;

• постійно вживаю;

• ніколи не пробував;

• узагалі не бажаю мати справу з наркотиками.

6. Чи хотіли б ви спробувати наркотики, якщо це не зашкодило б вашому здоров'ю і про це ніхто не дізнався б?

• Так;

• ні;

• важко відповісти.

7. Чи отримуєте ви у школі інформацію про:

• шкідливість уживання алкоголю;

• шкідливість уживання наркотиків;

• небезпеку скоєння правопорушень.

8. У який спосіб ви отримуєте цю інформацію?

• На уроках валеології, психології, етики та інших дисциплін;

• на виховних годинах;

• на факультативних заняттях;

• на уроках, які спеціально відводять для обговорення цих проблем;

• на спеціально організованих зустрічах із фахівцями (лікарями, міліцією);

• не отримую жодної інформації.

9. Наскільки вас цікавить така інформація?

• Дуже цікавить;

- частково;

- майже не цікавить;

- ні;

- важко відповісти.

10. Як ви оцінюєте власний рівень знань про алкоголь та наркотики; їхню дію на організм; наслідки вживання?

• Достатньо;

• недостатньо;

• дещо знаю;

• нічого невідомо.

11. Чи проводять у вашій школі зустрічі-бесіди з лікарями, юристами, представниками правоохоронних органів із питань профілактики правопорушень та шкідливості вживання наркотиків?

- Так;

- інколи;

- майже не проводять;

- ні.

12. Якщо проводять, то як часто це буває?

- Раз на тиждень;

- раз на місяць;

- раз на семестр;

- раз на півроку;

- раз на рік.

13. Чи доцільно, на вашу думку, проводити такі зустрічі?

- Так;

- ні;

- важко відповісти.

14. Чи обговорюєте зі своїми ровесниками проблеми, які зачіпають на цих зустрічах?

- Так;

- інколи;

- майже ні;

- ні.

15. Чи торкаються цих проблем ваші батьки, спілкуючись із вами (дайте відповідь за кожним рядком)?

Проблема	Так	Інколи	Практично ніколи	Ні
Правопорушення
Вживання алкоголю
Вживання наркотиків

16. Як організовано позаурочний час у вашій школі?

• Діють гуртки (секції з різних видів спорту);

• проводять тематичні вечори з нагоди пам'ятних дат;

• проводять розважальні вечори (дискотеки, КВК тощо);

• організовують культпоходи в музеї та театри;

• організовують подорожі пам'ятними місцями нашого краю, в інші міста України;

• інше (вкажіть).

17. Хто у вашій школі проводить роботу з профілактики правопорушень?

• Учителі;

• класний керівник;

• психолог;

• соціальний педагог;

• інші (вкажіть, хто саме).

18. В якій формі здійснюється така робота?

• Лекції;

• диспути;

• бесіди;

• ігри;

• інше.

19. Ким для вас є вчитель?

• Порадником;

• другом;

• авторитетом;

• людиною, яка виконує свої службові обов'язки;

• інше (вкажіть).

20. Чи має для вас практичне значення інформація про здоровий спосіб життя, отримана на уроках у школі?

• Так;

• частково;

• інколи;

• ні;

• важко відповісти.

Анкета «Вивчення способу життя учнів»

Прізвище, ім'я __________________________________

Вік, клас ___________

Стать ___________

1. Який у тебе сьогодні настрій? (Доброзичливий, напружений, роздратований.)

2. Якщо ти палиш, то як довго?

3. Чи вживав ти колись спиртні напої? Чому? (З цікавості, випадково, з певної нагоди, бо захотілося.)

4. Чим тобі запам'ятався минулий день? (Хорошим — його було більше; було більше поганого.)

5. Чи робиш ти вранці гімнастику?

Анкета

1. Прізвище, ім'я __________________________________

2. Якби я міг обирати, ходити до школи чи ні, я вирішив би...

3. Для вираження себе як особистості мені потрібно:

• товариство ровесників-однодумців;

• хлопці, молодші за мене;

• байдуже, хто це буде;

• старшокласники чи взагалі старші хлопці.

4. Коли мені дорікають, я можу:

• не звернути уваги;

• вилаятися;

• вдарити;

• розібратися спокійно і зробити висновки.

5. Вперше я спробував алкоголь у _ років.

6. Вперше я спробував закурити у _ років.

7. Інколи, щоб розслабитись, я можу закурити травку:

• так;

• ні;

• не скажу.

8. Я вважаю, щоб стати «своїм хлопцем» у компанії, ти маєш уміти: курити, випивати, захоплюватися наркотиками чи іншими засобами розслаблення (потрібне підкресліть).

9. У мене багато знайомих (не друзів, а саме знайомих).

10. Мої друзі вважають мене «своїм хлопцем», і ми завжди знаходимо спільну мову.

11. Більше часу я проводжу:

• із друзями;

• з подругами;

• вдома з батьками.

12. Останнім часом я читав _____________(коли це було, назва книжки).

13. Люблю слухати таку музику і групи ____________________________

14. У мене завжди є кишенькові гроші, приблизно від____до____

15. Гроші мені дають:

• батьки;

• заробляю сам;

• позичаю у друзів;

• шукаю іншими шляхами.

Бесіда «Цінність життя»

— Чи задоволений ти своїм життям? Чому? ____________________________

— Що в житті для тебе найдорожче? __________________________________

— Чи є в тебе особисті плани? Які саме?_______________________________

— Що в житті залежить від тебе? _____________________________________

— Чого ти домігся самотужки? _______________________________________

— Що необхідно для перемоги? ______________________________________

— Ти — хороша людина? Чому так думаєш?____________________________

— Чим ти особливий? _______________________________________________

— Чим схожий на інших? ____________________________________________

— Що ти зробив по совісті? __________________________________________

Анкета

1. Чи любите ви ходити в гості?

а) Так;

б) ні;

в) тільки при потребі;

г) залежно від настрою.

2. Чи можливе проведення вашого дня народження без спиртних напоїв?

а) Так;

б) не можу відповісти;

в) ні;

г) в окремих випадках;

3. Якщо ви зустріли товариша:

а) поспілкуємося і розійдемося;

б) запропоную на гостину до себе додому;

в) відзначимо зустріч чаркою.

4. Якщо у вашого друга день народження:

а) звичайно, привітаю;

б) дам зрозуміти, щоб пригостив;

в) візьму активну участь в організації банкету;

г) куплю в подарунок пляшку вина.

5. Навіщо ви йдете на день народження?

а) Познайомитися з цікавими людьми;

б) зустрітися, поспілкуватися з друзями;

в) випити в культурному оточенні.

6. Як ставляться батьки до того, що ви прийшли додому і від вас тхне спиртним?

а) Спокійно;

б) байдуже;

в) дозволяють випити лише в сімейному колі;

г) хвилюються про моє здоров'я;

ґ) категорично забороняють, щоб я пив;

д) стежать за мною і контролюють схильність до випивки.

7. Як ви ставитеся до людей, які палять?

а) Спокійно;

б) байдуже;

в) різко негативно.

8. Чи палили ви?

а) Тільки один раз, і то не сподобалось;

б) палю лише в колі друзів;

в) не палив і не буду.

9. Як ви ставитеся до тих людей, які вживають наркотики?

а) Байдуже;

б) зі співчуттям;

в) зневажаю;

г) схвалюю.

10. Чи вживали ви наркотики?

а) Тільки один раз із цікавості;

б) вживаю лише в колі друзів;

в) не вживаю і не буду вживати;

г) вживаю рідко.

Тест «Незакінчене речення»

Вивчення моральних рис учнів.

1. Найбільше я ціную в людині...

2. Я поважаю ровесників за те, що...

3. Я їх не поважаю, коли...

4. Про себе я думаю, що...

5. Мені здається, що мої товариші цінують мене за…

6. Учителі мене вважають...

7. Мої батьки бачать у мені...

8. У собі я не розумію...

9. Моя головна мета у житті — ...

10. Для досягнення цієї мети мені необхідно...

Анкета експрес-діагностики раннього узалежнення і соціально неадекватної поведінки

Анкета анонімна.

Бланк анкети

Твердження	Відповіді учнів у %
6-й кл.	7-й кл.	8-й кл.
Моє ставлення до паління: • ніщо і ніхто не змусить мене палити; • думаю, я спробую хоча б раз чи двічі; • я вже спробував(ла), але зараз не палю; • я час від часу палю; • я часто палю і робитиму це надалі
Моє ставлення до вживання алкоголю: • ніхто і ніщо не змусить мене пити; • думаю, я спробую хоча б раз чи двічі; • я вже спробував(ла), але зараз не вживаю; • я час від часу вживаю алкоголь; • я часто вживаю алкоголь і вживатиму надалі
Моє ставлення до наркотиків: • я ніколи не вживатиму наркотиків; • думаю, я спробую хоча б раз чи двічі; • я вже спробував(ла), але зараз не вживаю; • я час від часу вживаю наркотичні речовини; • я часто вживаю наркотики і робитиму це надалі
Моя сім'я: • є для мене дуже важливою; • мені цікаво у родині; • завдає мені прикрощів; • я не хочу спілкуватися з ними; • я не хочу жити з ними
Мої вчителі: • є для мене авторитетом; • мені цікаво з ними; • я майже не спілкуюся з ними; • тільки дратують; • не хочу навчатися у школі
Мої друзі: • ніколи не вживали наркотиків; • хотіли б спробувати наркотики; • вже спробували наркотики; • час від часу вживають наркотики; • дуже часто вживають наркотики

№7 (67), липень 2012

Газета «Соціальний педагог»

АНКЕТА «Що заважає вести здоровий спосіб життя?»

Мета: з'ясувати ситуації в колективі освітнього закладу (наприклад, у класі, в середній школі) щодо рівня перешкод стосовно ведення учнями здорового способу життя.

Досліджувані: учні 5-11-х класів, тобто діти й підлітки 11-17 років.

Інструкція для діагноста. Учні відповідають на 12 запитань-тверджень:

• 5 — завжди;

• 4 — часто;

• 3 — іноді;

• 2 — рідко;

• 1 — ніколи.

Максимально можлива кількість балів у сумі становить 60, мінімально можлива — 12.

Опитування проводиться колективно не анонімно (або анонімно) —залежно від мети конкретного дослідження.

Твердження

Мені заважає(ють) вести здоровий спосіб життя:

1. Стан мого здоров'я.

2. Сімейні проблеми.

3. Погодно-кліматичні умови.

4. Брак вільного часу.

5. Вільний продаж сигарет, пива й алкогольних напоїв.

6. Недостатня увага до мене класного керівника.

7. Недостатня увага до мене вчителя фізкультури.

8. Недостатня увага до мене з боку медичних працівників школи.

9. Недостатня увага до мене з боку директора школи.

10. Погане товариство у дворі, на вулиці.

11 Погане товариство серед однокласників.

12. Порушення мною норм здорового способу життя.

Респондент підраховує загальну кількість балів і здає контрольний аркуш на аналіз діагностові (шкільному вчителеві або психологу).

Оцінка результатів:

• 12-28 балів — низький рівень перешкод: учень спроможний впоратися з незначними проблемами у веденні здорового способу життя;

• 29-44 бали — середній рівень: учень не в змозі самостійно вирішити деякі проблеми, пов'язані з веденням здорового способу життя, йому потрібна коректна оперативна допомога, як однокласників і друзів, так і дорослих — батьків, учителів;

• 45-60 балів — високий рівень: стан здоров'я учня (як фізичного, так і психологічного) має викликати глибокі побоювання й тривогу, потрібні термінові, часом радикальні заходи щодо усунення наявних проблем.

Інтерпретація результатів

Про вплив тієї чи іншої причини на ведення учнем здорового (адекватного, гармонічного, правильного) способу життя можна судити за його оцінкою кожного з 12 тверджень.

Що вища ця оцінка, то більше впливає проблема на особистість (і на фізичний розвиток) учня, то важче її вирішити. Простим підсумовуванням та обчисленням середнього арифметичного можна скласти своєрідний психологічний портрет колективу (класу, паралелі, ланки, школи).

АНКЕТА «Твоє ставлення до алкоголю»

Стать _________

Вік ___________

1. Чи вважаєш ти, що вживання алкоголю — серйозна проблема для здоров'я молоді?

а) Так;

б) ні.

2. Перелічи, які види спиртних напоїв знаєш____________________________

3. Чи згодний ти з тим, що всі алкогольні напої шкодять здоров'ю?

а) Так, шкодять усі;

б) ні, є нешкідливі, наприклад_________________________________________

4. Чи багато ти знаєш про спиртні напої?

а) Так, багато;

б) мені не все зрозуміло, є запитання;

в) нічого не знаю.

5. Твоє ставлення до спиртних напоїв?

а) Нормальне;

б) негативне;

в) ще не визначився.

6. Чи є у твоєму оточенні однолітки, котрі вживають спиртні напої?

а) Так, іноді вживають;

б) так, вживають часто;

в) ні, таких людей немає.

7. Твоє ставлення до знайомих, котрі вживають алкоголь?

а) Вони роблять неправильно;

б) зараз так робити нормально;

в) мені однаково.

8. Як, на твою думку, потрібно працювати з ровесниками, аби їм було зрозуміло, що спиртні напої вживати не варто?

а) Розмовляти, роз'яснювати;

б) проводити тренінги;

в) показувати спеціальні фільми;

г) інший варіант ___________________________________________________

АНКЕТА «Наркотики і ти»

Стать _________

Вік ___________

1. Чи вважаєте ви, що вживання наркотиків — серйозна проблема для здоров'я молоді?

а) Так;

б) ні.

2. Напиши, які види наркотиків знаєш__________________________________

3. Чи згодний ти з тим, що всі наркотики шкодять здоров'ю?

а) Так, шкодять усі;

б) ні, є нешкідливі, наприклад_________________________________________

4. Чи багато ти знаєш про наркотики?

а) Так, багато;

б) мені не все зрозуміло, є запитання;

в) нічого не знаю.

5. Твоє ставлення до наркотиків?

а) Нормальне;

б) негативне;

в) ще не визначився.

6. Чи є у твоєму оточенні однолітки, котрі вживають наркотики?

а) Так, іноді вживають;

б) так, вживають часто;

в) ні, таких людей немає.

7. Твоє ставлення до знайомих, котрі вживають наркотики?

а) Вони роблять неправильно;

б) зараз це нормально;

в) мені однаково.

8. Як, на твою думку, потрібно працювати з ровесниками, аби ті зрозуміли, що наркотики шкідливі?

а) Розмовляти з ними;

б) проводити тренінги;

в) показувати спеціальні фільми;

г) інший варіант____________________________________________________

АНКЕТА «Твоє ставлення до тютюнопаління?»

Стать _________

Вік ___________

1. Чи вважаєш ти, що вживання тютюнових виробів є серйозною проблемою для здоров'я молоді?

а) Так;

б) ні.

2. Чи згодний із тим, що всі тютюнові вироби шкодять здоров'ю?

а) Так, шкодять усі;

б) ні, є нешкідливі, наприклад________________________________________

3. Чи багато ти знаєш про тютюнові вироби?

а) Так, багато;

б) мені не все зрозуміло, є запитання;

в) нічого не знаю.

4. Твоє ставлення до тютюну?

а) Нормальне;

б) негативне;

в) ще не визначився.

5. Чи є у твоєму оточенні однолітки, котрі вживають тютюнові вироби?

а) Так, є, вони іноді вживають;

б) так, є, вони вживають часто;

в) ні, таких немає.

6. Твоє ставлення до тих знайомих, котрі вживають тютюн?

а) Вони роблять неправильно;

б) зараз нормально так робити;

в) мені однаково.

7. Як, на твою думку, потрібно працювати з ровесниками, аби ті зрозуміли, що тютюнові вироби шкідливі?

а) Розмовляти з ними;

б) проводити тренінги;

в) показувати спеціальні фільми;

г) інший варіант____________________________________________________