Неврологические отклонения
Неврологические отклонения при шизофрении незначительны. В некоторых исследованиях показано, что наличие неврологических нарушений и симптомов коррелирует с большей тяжестью заболевания, аффективным уплощением и плохим прогнозом. Небольшие неврологические нарушения, называемые также «мягкими симптомами», не связаны с определенной локализацией и включают аграфестезию, глабеллярный рефлекс, хватательный рефлекс и дисдиадохокинезию. Эти отклонения в группах больных шизофренией встречаются чаще, чем в группах здоровых лиц или в группах больных, страдающих другими психическими расстройствами. У больных шизофренией имеют место также двигательные нарушения, например, тики, стереотипии, гримасничанье, нарушение тонких движений и изменение тонуса двигательных мышц.
У больных шизофренией отмечаются два вида нарушений деятельности глаз. Во-первых, при шизофрении повышается скорость морганий, которая, как предполагается, отражает гипердофаминергическую активность ЦНС. Во-вторых, у больных увеличена скорость глазных движений, так называемых саккад. Приблизительно от 50 до 80% больных не в состоянии следить за движущимся объектом в пространстве плавными движениями глаз. Саккады, наблюдающиеся только у 8% здорового населения, отмечаются у 40% родственников больных шизофренией первой степени родства и могут служить нейрофизиологическим маркером предрасположенности к шизофрении.
Некоторые исследователи считают расстройство формы мышления forme fruste или видом афазии, свойственным шизофрении, который, возможно, связан с нарушением доминантности париетальной доли. Неспособность больных шизофренией воспринимать просодию речи или склонять свою собственную речь может рассматриваться как неврологическое нарушение, связанное с недоминантной париетальной долей. Другие симптомы, наблюдающиеся при шизофрении, сходные с описанными нарушениями париетальной доли, обусловливают невозможность выполнять задания (апраксии, которые могут быть связаны также с поражением лобных областей), дезориентированность в отношении правой и левой сторон, отсутствие осознания своей болезни.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
Исследование с помощью прожективных методик (например, Роршах, Тат) часто указывает на причудливость мышления. Личностные опросники (например, ММР1) также часто обнаруживают .патологию при шизофрении, но их вклад в диагностику или планирование лечения крайне незначителен. Объективные показатели выполнения нейрофизиологических тестов (например, набор тестов Halstead — Reitan или Luria — Nebraska) также, как правило, свидетельствуют о наличии нарушений, но они могут выявлять также специфические нарушения когнитивной функции, которые могут указывать пути для практических рекомендаций определенных лечебных программ. Результаты, полученные по этим тестам, соответствуют данным о билатеральном нарушении функции фронтальной и височной доли, включая нарушение внимания, изменение времени удерживания информации в памяти, способности к решению задач и нарушение интеллекта. Плохие интеллектуальные способности часто наблюдаются в начале заболевания, в дальнейшем они продолжают ухудшаться по мере прогрессирования заболевания. В целом эти данные сходны с теми, которые обнаруживаются при органическом заболевании головного мозга.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЕ
Шизофрения обычно начинается с продромальных симптомов, описанных в предыдущем разделе. Появление более тяжелых симптомов может быть острым (в течение нескольких дней) или постепенным (в течение нескольких месяцев). Начало обычно бывает в подростковом возрасте, и ему могут предшествовать отчетливо выявляемые способствующие обстоятельства (например, потребление галлюциногенов, смерть близкого родственника). Продромальные
-253-
симптомы могут наблюдаться в течение года, предшествующего моменту постановки диагноза.
Классическое течение шизофрении состоит из обострений и относительных улучшений (ремиссий). Основное различие между расстройствами настроения шизофренического и нешизофренического характера состоит в том, что больные шизофренией не могут после перенесенного приступа жить и работать так, как это было до заболевания; у них после каждого приступа наблюдается изменение жизни и деятельности по сравнению с «фоном» (состоянием до заболевания или до предшествующего приступа). Иногда вслед за острым эпизодом шизофрении имеет место постпсихотическая депрессия, и часто в течение всей жизни отмечается неустойчивость в отношении стрессов. Нарушения обычно прогрессируют в течение пяти лет, после чего у большинства больных процесс несколько затихает. Тяжесть позитивных симптомов уменьшается с течением времени, однако могут усиливаться негативные симптомы, приводящие к ухудшению приспособляемости больного к жизни в обществе. Жизнь больного перестает быть целенаправленной, он становится пассивным, подвергается частым госпитализациям; часто больные шизофренией с течением времени становятся бездомными, бедняками и окружены такой же «урбанистской» прослойкой общества.
ПРОГНОЗ
Шизофрения не всегда приводит к разрушению личности. Ниже приводятся факторы, связанные с хорошим, или, наоборот, плохим прогнозом этого заболевания. Факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: позднее начало; наличие причин, способствующих выявлению заболевания; острое начало; благополучный преморбид в отношении социальной, сексуальной и профессиональной активности; наличие аффективных нарушений (особенно депрессивного характера); параноидные или кататонические проявления; жизнь в браке; наличие в семейном анамнезе расстройств настроения; хорошее состояние различных органов и систем организма; наличие периодичности в динамике заболевания; позитивные симптомы. Факторы, коррелирующие с плохим прогнозом: начало в более юном возрасте; отсутствие факторов, способствующих выявлению заболевания; постепенное начало; неблагополучный преморбид в отношении социальной, сексуальной и профессиональной активности, замкнутость, аутистическое поведение; проявления отсутствия дифференцированности в поведении и его дезорганизованность; проживание в одиночестве, в разводе или вдовство; наличие шизофрении в семейном анамнезе; плохое состояние органов и систем организма; хроническое течение; негативная симптоматика; признаки неврологических нарушений; наличие травмы в перинатальном периоде; отсутствие ремиссий за последние 3 года; множество рецидивов заболевания.
Выздоровление наступает примерно у 10—60% больных, а от 20 до 30% больных признаны способными вести относительно нормальную жизнь. Приблизительно у 20—30% больных продолжают выявляться умеренные симптомы, а от 40 до 60% страдают тяжелым расстройством, приводящим к краху всей жизни. Совершенно очевидно, что нарушения деятельности у больных шизофренией выражены значительно сильнее, чем у больных с аффективными расстройствами, однако у последних в случае тяжелого течения имеет место потеря трудоспособности у 20—25% больных, как выяснилось при длительном катамнестическом наблюдении.
ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ
DSM-III-R представляет собой официальное руководство Американской Психиатрической Ассоциации, содержащее диагностические критерии шизофрении. Эти критерии следующие:
А. Наличие характерных психотических симптомов в активной фазе: либо 1), либо 2), либо 3 в течение по меньшей мере 1 нед (если только эти симптомы успешно не излечиваются):
1) наличие двух из следующих симптомов:
а) бред;
б) выраженные галлюцинаторные расстройства (в течение целого дня или нескольких дней, или нескольких раз в неделю в течение нескольких недель, причем каждая вспышка галлюцинаторных переживаний не является кратковременной, моментальной); в) непонятные или значительно измененные ассоциации;
г) кататонические симптомы; д) уплощение или выраженная неадекватность аффекта;
2) причудливый бред, включающий такие проявления, которые, согласно культурным нормам, принятым в обществе больного, являются недопустимыми (например, его мысли передают по радио, его поведение контролируется умершим человеком);
3) выраженные галлюцинации (как определено в пункте 16, приведенном выше), произносимые голосом, содержание которых не связано с депрессией или, наоборот, повышенным настроением, или голосом, комментирующим поступки или мысли больного, или двумя голосами, противоречащими друг другу;
Б. Во время болезни успехи больного во всех областях, таких как работа, общественные отношения, способность заботиться о себе, значительно снижены по сравнению с успехами этого же лица до заболевания или, если заболевание начинается в детском
-255-
или подростковом возрасте, субъект не может достигнуть определенного уровня в социальном развитии;
В. Шизоаффективные расстройства и расстройства настроения с психотическими проявлениями исключены, следовательно, к критериям шизофрении относится состояние, при котором во время активной фазы заболевания наблюдался тяжелый депрессивный синдром или же выраженный маниакальный синдром, но продолжительность всех эпизодов с расстройствами настроения относительно невелика по сравнению с общей продолжительностью активной или резидуальной фаз заболевания;
Г. Устойчивость симптомов заболевания в течение по меньшей мере 6 мес. Период времени 6 мес должен включать активную фазу (длительность которой не менее 1 нед или же меньше, если симптомы хорошо поддаются терапии), во время которой наблюдались психотические симптомы, характерные для шизофрении (симптомы, перечисленные в А), с наличием продромальной или резидуальной фаз или же без них, как будет отмечено ниже.
Продромальная фаза: отчетливые признаки снижения успешности деятельности, не связанные с расстройством настроения или расстройством, вызванным приемом психотропных средств, которые включают не менее двух симптомов, перечисленных ниже.
Продромальные или резидуальные симптомы:
1) значительная социальная изоляция или аутизм;
2) значительное нарушение выполнения функции кормильца, студента, хозяина дома;
3) значительные странности в поведении (например, собирание мусора, беседа с самим собой в присутствии других людей, накопление запасов пищи);
4) выраженные нарушения личной гигиены и правил ухода за собой;
5) уплощенный или неадекватный аффект;
6) отвлекающаяся от темы, замысловатая или обстоятельная речь либо обедненность речи или ее содержания;
7) странные убеждения или мистические мысли, оказывающие влияние на поведение или не соответствующие культурным нормам (например, суеверия, вера в ясновидение, телепатию, «шестое чувство», в то, что «другие могут переживать мои чувства», сверхценные идеи, идеи отношения);
8) необычные перцептивные ощущения (например, периодически повторяющиеся иллюзии, ощущение воздействия или присутствия лица, на самом деле отсутствующего);
9) выраженные нарушения инициативы, интересов или энергии.
Примеры: Наличие в течение 6 мес продромальной симптоматики и 1 нед симптомов, обозначенных в А; отсутствие продромальных симптомов в течение 6 мес, -в которые наблюдались симптомы, обозначенные в А; отсутствие продромальных симптомов в течение 1 нед, если за эту неделю наблюдались симптомы, обозначенные в А, и в течение 6 мес имела место резидуальная симптоматика.
Д. Не удается установить, что данное расстройство возникло и развивается в результате органического фактора.
Е. Если в анамнезе имеется расстройство в виде аутизма, дополнительно ставится диагноз шизофрении только в тех случаях, когда наблюдаются выраженные бредовые и галлюцинаторные расстройства.
Классификация течения. Течение заболевания закодировано в цифрах:
1—Субхроническое. Время от начала заболевания, когда у субъекта впервые более или менее устойчиво начали выявляться признаки заболевания (включая продромальную, активную и резидуальную фазы), составляет меньше 2 лет, но больше 6 мес.
2—Хроническое. То же самое, что указано в предыдущем пункте, но больше 2 лет.
3—Субхроническое с острыми рецидивами. Рецидив выраженных психотических симптомов у больного с субхроническим течением, находящегося в резидуальной фазе заболевания.
4—Хроническое с острыми рецидивами. Рецидив выраженных психотических симптомов у больного с хроническим течением, находящегося в резидуальной фазе заболевания.
5—В состоянии ремиссии. Когда больной с диагнозом шизофрении не обнаруживает никаких признаков заболевания (независимо от того, принимает ли он лекарство или нет, необходимо употреблять код «в состоянии ремиссии». Для того чтобы отдифференцировать состояние, характеризующееся диагнозом «шизофрения в состоянии ремиссии», от состояния, характеризующегося отсутствием психических расстройств, необходимо исследовать характер деятельности субъекта, длительность периода времени после последнего приступа и вопрос о том, получает ли субъект профилактическое лечение. О—неустановленное состояние. Следует отметить, если заболевание началось (включая продромальную фазу) в возрасте старше 45 лет.
Отличия от DSM-III-R заключаются в том, что, для того чтобы поставить диагноз шизофрении по новой классификации, требуется, чтобы тяжелые психотические симптомы наблюдались по меньшей мере в течение недели, причем к этим критериальным симптомам относится неспособность ребенка или подростка достигнуть
-257-
определенного уровня развития; в DSM-III-R в отличие от DSM-III снято критериальное требование, что болезнь начинается в возрасте до 45 лет.
ПОДТИПЫ
Предпринимается много попыток выделить в шизофрении подтипы, причем главная цель этого — определить, при каком типе течения у больного можно ожидать хорошего прогноза. Однако, как было указано выше, это можно сделать более прагматически, сопоставляя наличие разных симптомов, связанных с хорошим и плохим прогнозом. Хотя при делении на подтипы обычно пытаются исходить из прогноза, некоторые подтипы выделены на основании различий в клинической картине. В DSM-III-R подтипы выделяются преимущественно на основании клинической картины. Имеется пять типов: дезорганизованная (ранее называемая гебефренической), кататоническая, параноидная, недифференцированная и остаточная (резидуальная), которые будут обсуждаться ниже. Ниже приводятся диагностические критерии подтипов шизофрении:
Параноидный тип
Тип шизофрении, при котором имеется:
А. Преобладание одной или нескольких бредовых систем или частых слуховых галлюцинаций, связанных единой темой;
Б. Отсутствие следующих проявлений: бессвязности речи, выраженного облегчения (неадекватности) ассоциаций, уплощения или значительного нарушения со стороны аффективной сферы, кататонического поведения, резкой дезорганизованности поведения.
Следует обозначать этот тип как стабильный, если критерии А и Б имеют место во всех прошлых и настоящих фазах заболевания.
Кататонический тип
Тип шизофрении, при котором в клинической картине доминирует любой из следующих симптомов:
1) кататонический ступор (значительное понижение реакции на внешние события и/или редукция спонтанной двигательной активности) или мутизм:
2) кататонический негативизм (лишенное какого-либо убедительного мотива сопротивление больного инструкциям или попыткам подвинуть его);
3) кататоническая ригидность (удерживание ригидной позы при попытке передвинуть больного);
4) кататоническое возбуждение (возбуждение двигательной активности, лишенное целенаправленности и не регулируемое внешними стимулами);
5) кататоническая поза (произвольное принятие неудобной и причудливой позы);
Дезорганизованный тип
Тип шизофрении, при которой имеют место следующие симптомы:
А. Бессвязная речь, выраженная облегченность ассоциаций (до того что они становятся неадекватными) или значительно дезорганизованное поведение;
Б. Уплощенный или значительно измененный аффект.
В. Отсутствие критериев, характерных для кататонического типа
Недифференцированный тип
Тип шизофрении, для которого характерно:
А. Выраженный бред, галлюцинации, бессвязность речи или значительно дезорганизованное поведение;
Б. Отсутствие критериев, характерных для параноидного, кататонического или дезорганизованного типов.
Резидуальный тип
Тип шизофрении, при котором отмечается:
А. Отсутствие выраженного бреда, галлюцинаций, бессвязности мышления или значительно дезорганизованного поведения.
Б. Выявление устойчивых симптомов заболевания, указанных в пункте Г при перечислении критериев шизофрении.
1) Дезорганизованный тип (гебефренический). Дезорганизованный или гебефренический подтип характеризуется выраженной регрессией поведения, вплоть до примитивного, расторможенного поведения. Начало обычно раннее, в возрасте до 25 лет. Больной с дезорганизованным типом течения необыкновенно активен, но активность его нецеленаправленна, неконструктивна. У него обычно имеют место нарушения мышления, и он очень плохо адаптирован к окружающему миру. Его собственная личность и общественное положение находятся в полном упадке. Его внешние эмоциональные реакции неадекватны, например, он часто смеется, когда для этого нет никаких оснований. Для таких больных типичны нелепые ужимки и ухмылки, и их поведение часто описывается как глупое или слабоумное.
2) Кататонический тип. Согласно DSM-III-R, существенными особенностями этого типа являются выраженные психомоторные расстройства, которые могут включать ступор, негативизм, ригидность, возбуждение или принятие причудливых поз. Иногда наблюдается быстрая смена крайних состояний возбуждения и ступора. Сопутствующими симптомами являются стереотипии, манерность и восковая гибкость. Особенно часто наблюдается мутизм.
Субъект, находящийся в состоянии кататонического ступора или возбуждения, нуждается в тщательной заботе, чтобы он (она) не нанесли повреждений себе или окружающим. Необходимость в медицинской помощи диктуется тем, что больные плохо едят,
-259-
изнурены, страдают гипертермией (гиперпирексией) и наносят самоповреждения.
Хотя несколько десятилетий назад этот тип очень часто встречался, в настоящее время в Европе и Северной Америке он встречается редко.
3) Параноидный тип. Параноидный тип шизофрении характеризуется наличием прежде всего бреда преследования или величия.
Больные параноидным типом шизофрении обычно бывают старше больных кататоническим или дезорганизованным типом в момент манифестации заболевания; это значит, что возраст начала заболевания у них чаще всего около 30 или немного больше 30 лет. Субъекты, которые не заболевают до этого возраста, обычно успевают приобрести положение в обществе и утвердить свою личность. Ресурсы их эго больше, чем у больных кататоническим и дезорганизованным типами. Больные параноидным типом меньше склонны к регрессии психических способностей, эмоциональных реакций и поведения, чем больные, страдающие другими подтипами шизофрении.
В типичном случае больной шизофренией напряжен, подозрителен, насторожен и скрытен. Он часто бывает враждебным и агрессивным. Больные параноидной шизофренией обычно сохраняют свой социальный статус. Их интеллект вне бредовой системы может оставаться высоким.
4) Недифференцированный тип. Часто больные, страдающие шизофренией, не могут быть отнесены к тому или другому типу, как правило, потому, что симптомы, обнаруживаемые у них, отвечают критериям более чем одного подтипа. Некоторые больные острой шизофренией, находящиеся в состоянии возбуждения, классифицируются, согласно МКБ-9, как страдающие острым шизофреническим эпизодом, и в эту же категорию попадают некоторые больные с хроническим течением; DSM-III-R выделяет этих больных в недифференцированный тип.
5) Резидуальный тип. Согласно DSM-III-R, к этой категории относятся случаи, при которых наблюдался по меньшей мере один эпизод шизофрении, но клиническая картина, обусловившая постановку диагноза и обращение к врачу, не включает значительных психотических симптомов, хотя признаки заболевания устойчиво сохраняются. Для таких больных типичным являются: эмоциональное уплощение, социальная изоляция, эксцентричное поведение, нелогичное мышление и легкая степень нарушения ассоциативного процесса. Если имеют место иллюзии или галлюцинации, они незначительны и не сопровождаются сильными аффективными переживаниями. Течение этого типа болезни бывает либо хроническим, либо субхроническим.
Следующий пример иллюстрирует случай параноидной шизофрении:
26-летний эмигрант, сельскохозяйственный рабочий, сталкивался с полицией за 3 мес до того, как к полиции вновь по поводу него обратились служащие психиатрической больницы. Больной, который находился дома на поддерживающей терапии в течение нескольких месяцев, внезапно явился к мировому судье и потребовал, чтобы его приговорили к смерти, так как он чувствует, что это он виноват в том, что в мире творится зло и совершается насилие. Когда за больным в тюрьму пришли медики, он был ажитирован, легко впадал в ярость, был подозрителен, насторожен. Речь дезорганизована и часто непонятна. Он утверждал, что не может есть мяса, иначе в мире произойдет ужасное зло и насилие. Высказывал мысли, что Калифорнийская мафия составила заговор и препятствует тому, чтобы он получил работу, и слышал голоса, которые говорили ему, что надо делать и что «он должен слушаться».
Анамнез жизни в прошлом также содержит несколько сходных эпизодов, наблюдавшихся в течение последних лет, в результате которых он несколько раз лежал в больницах длительное время, приблизительно по одному году при каждой госпитализации. Полностью депрессивного или маниакального синдрома у него никогда не наблюдалось. Между госпитализациями он бродяжничал, жил в ночлежках и в евангелических миссионерских организациях, ездил в грузовых поездах из города в город, иногда работал сборщиком фруктов, но только по нескольку дней за сезон. Он ведет жизнь кочующего одиночки с подросткового периода.
Обсуждение. Причудливый бред, бессвязность речи и хроническое течение с выраженными нарушениями психических функций при отсутствии аффективного синдрома дают основание без сомнений ставить диагноз шизофрении. Бред виновности, хотя этот бред часто наблюдается при тяжелой депрессии с психотическими проявлениями, в данном случае не играет определяющей роли и при отсутствии других симптомов, которые указали бы на наличие тяжелой депрессии, вопрос о постановке диагноза тяжелой депрессии не имеет серьезных оснований.
Подтип характеризуется как параноидный из-за значительно выраженного бреда преследования. Течение определяется как хроническое, так как заболевание длится больше двух лет.
В МБК-9 имеются три подтипа, которые не вошли в DSM-III-R: парафрения, простая шизофрения и латентная шизофрения.
Парафрения. Этот термин используется как синоним параноидной шизофрении в МКБ-9. В других системах классификации он применяется для описания хронического течения, ведущего к прогрессированию симптоматики, с наличием организованной бредовой системы, но без значительного разрушения личности. Множество различных понятий, объединенных в этом термине, позволяет предположить, что этот термин может с пользой применяться для описания способа передачи информации.
Простой тип. МКБ-9 включает шизофрению, простой тип, который характеризуется постепенной, незаметной утратой характерных для здорового человека потребностей и честолюбия. Обычно у больного не бывает бреда или галлюцинаций, а если они возникают, то являются неустойчивыми. Больной становится замкнутым, избегает контактов с окружающими и часто бросает работу. Врачам рекомендуют соблюдать осторожность при постановке этого диагноза, поскольку это состояние довольно плохо поддается терапии, приклеивание ярлыка шизофрении, даже если этот диагноз подтвержден, может принести больше вреда, чем пользы больному.
Латентная шизофрения. Латентная шизофрения диагностируется у тех больных, которые характеризуются шизоидными личностными особенностями и у которых иногда обнаруживаются странности в поведении и нарушения мышления без отчетливых клинических проявлений и психопатологических симптомов. В прошлом этот синдром называли пограничным. Он больше всего соответствует диагнозу шизотипического расстройства личности, выделяемого DSM-III-R. И снова следует ставить диагноз шизофрении только при наличии более значительной патологии.
-261-
Имеется целый ряд других подтипов, в настоящее время представляющих в основном исторический или теоретический интерес. Некоторые подтипы связаны с отчетливыми факторами—шизофрения, начинающаяся в позднем возрасте, детская шизофрения и процессуальная шизофрения. Поздняя шизофрения, начинающаяся после 45 лет, теперь включена в DSM-III-R. Детская шизофрения начинается в детском возрасте и в DSM-III-R называется просто шизофренией, а возраст начала указывается дополнительно. Процессуальная шизофрения это синоним шизофрении с прогрессирующим течением и плохим прогнозом.
Острый бредовой психоз (Boufee Delirante, Acute Delusional Psychosis). Эта диагностическая категория используется во Франции и наделена всеми правами категории, а не подтипа шизофрении. Фактически критерии ее сходны с теми, которые в DSM-III-R являются критериями шизофрении, но симптомы должны наблюдаться менее чем в течение 3 мес, что сближает эту категорию с выделяемым в DSM-III-R диагнозом шизофрениформного расстройства. По данным французских психиатров, около 40% этих больных впоследствии диагностируются как больные шизофренией.
Онейроид. В состоянии онейроида больной чувствует и ведет себя как во сне. Он может быть глубоко растерян и не полностью ориентирован во времени и в месте. Больной, находящийся в онейроидном состоянии, признает объективный, реальный мир, но основным для него является мир его галлюцинаторных переживаний. Онейроидные состояния обычно имеют ограниченную длительность и могут быть, согласно DSM-III-R, диагностированы как атипичные психозы. При наличии этой симптоматики врач должен провести тщательное исследование больного для выявления органического фактора, который может лежать в ее основе.
Псевдоневротическая шизофрения. Эти больные сначала предъявляют невротические жалобы, но при более тщательном исследовании у них выявляются расстройства мышления и эмоциональных реакций, характерные для шизофрении. Эти больные характеризуются чрезвычайной тревожностью «пантревожностью», панфобиями, панамбивалентностью и хаотической сексуальностью. В отличие от больных, страдающих неврозами тревожности, тревожность у таких больных очень легко переходит с одного повода к другому и практически никогда не прекращается. У них очень редко наблюдаются внешние проявления психоза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При постановке диагноза шизофрении следует руководствоваться тремя основными положениями. Во-первых, врач должен тщательно обследовать больного, пытаясь обнаружить органический этиологический фактор, особенно если у него наблюдаются необычные или редкие симптомы. Во-вторых, необходимо иметь сведения о каждом обострении шизофренического процесса и дать им оценку. Всегда следует помнить о возможности наложения органического заболевания, особенно когда больной долгое время находился в ремиссии или когда качество симптомов меняется. В-третьих, нужно тщательно изучить и проанализировать семейный анамнез относительно психических и нервных заболеваний. Имеется целый ряд заболеваний неврологической и соматической природы, которые могут проявляться теми же симптомами, что и шизофрения. Ниже перечисляются шизофреноподобные симптомы, встречающиеся при разных нарушениях и имеющие дифференциально-диагностическое значение:
Соматически/неврологические нарушения:
Употребление определенных веществ — амфетамина, галлюциногенов, алкалоидов белладонны, алкогольный галлюциноз, состояние отрешенности, вызванное барбитуратами, кокаином, РСР.
Эпилепсия — особенно эпилепсия височной доли
Другие состояния —острая перемежающаяся порфирия
Дефицит витамина В12
Отравление окисью углерода
Церебральный липоидоз
Болезнь Крейтцфельдта—Якоба
Болезнь Фабри
Синдром Фара Болезнь
Галлервордена—Шпатца
Отравление тяжелыми металлами
Герпетический энцефалит
Гомоцистинурия
Болезнь Гентингтона
Метахроматическая лейкодистрофия
Нейросифилис
Гидроцефалия, протекающая при нормальном давлении
Пеллагра
Системная красная волчанка
Синдром Вернике — Корсакова
Болезнь Вильсона
Психические нарушения:
Атипичный психоз
Кратковременный реактивный психоз
Намеренно демонстрируемые расстройства с психологическими проявлениями
Детский аутизм
Симуляция
Расстройства настроения
Нормальный подростковый период
Обсессивно-компульсивное расстройство
Параноидные расстройства
Расстройства личности—шизотипические, шизоидные, пограничные, параноидные
Шизоаффективные расстройства
Шизофрения
Шизофрениформные расстройства
Манифестация психических проявлений при этих расстройствах часто наблюдается на ранних стадиях, предшествуя развитию
-263-
других симптомов. Как правило, больные, страдающие неврологическими расстройствами, обнаруживают лучшую критику своего состояния и больше переживают его, чем больные шизофренией. Тот факт, что так много расстройств может имитировать шизофрению, соответствует представлению о том, что шизофрения сама по себе является гетерогенным заболеванием.
Для того чтобы провести дифференциальный диагноз между шизофренией и шизофреноподобными симптомами, требуется длительное время.
Симулятивные и намеренно демонстрируемые расстройства с психологическими проявлениями. Шизофрению можно симулировать, так как постановка диагноза в значительной мере основана на высказываниях больного. Больные, которые действительно страдают шизофренией, иногда высказывают ложные жалобы на якобы наблюдающиеся у них симптомы, чтобы получить какие-нибудь льготы, например, материальную помощь или место в больнице.
Аутизм. Расстройство в виде аутизма диагностируется, если оно возникает в возрасте старше 30 мес, но не старше 12 лет. Бред, галлюцинации, неадекватность ассоциаций при этом отсутствуют.
Расстройства настроения. Дифференциальный диагноз между шизофренией и расстройствами настроения очень труден, но особенно важен, так как манию и депрессию можно успешно лечить специфическими и эффективными способами. Согласно DSM-III-R, аффективные расстройства или расстройства настроения при шизофрении должны быть относительно непродолжительными по сравнению с длительностью первичных симптомов. Если никакой другой информации, кроме полученной при исследовании психического статуса, нет, благоразумнее воздержаться от окончательного диагноза или констатировать наличие расстройства настроения, чем преждевременно признать, что больной страдает шизофренией.
Шизоаффективное расстройство. Этот диагноз ставят, когда тяжелым проявлениям шизофрении сопутствует развитие маниакального или депрессивного синдрома. Кроме того, во время определенных фаз этого заболевания, при отсутствии выраженных аффективных симптомов в течение не менее 2 нед должен иметь место бред или галлюцинации.
Шизофрениформное расстройство и кратковременный реактивный психоз. Шизофрениформное расстройство диагностируется, когда наблюдаются симптомы, отвечающие всем критериям шизофрении, но эти симптомы наблюдаются меньше чем в течение 6 мес. Диагноз: кратковременный реактивный психоз ставится, когда эти симптомы наблюдаются меньше чем в течение одного месяца и когда отчетливо обнаруживается фактор, вызывающий стресс и способствующий выявлению заболевания, или же серия стрессов.
Бредовое расстройство. Диагноз: бредовое расстройство правомерен, когда имеет место бред, непричудливый по содержанию, продолжающийся не менее 6 мес при отсутствии других симптомов шизофрении или расстройства настроения.
Расстройство личности. Целый ряд расстройств личности может сочетаться с проявлениями, свойственными шизофрении. Личностные расстройства представляют собой устойчивые особенности, обусловливающие поведение; время их появления определить труднее, чем момент начала шизофрении.