Акушерско-гинекологической патологии
В понятие о конституции женщины, объединяются все особенности организма, полученные наследственно от родителей и приобретенные в процессе внутриутробной и внеутробной жизни, а также признаки, определяющие сопротивляемость организма и его способность реагировать на различные внешние и внутренние воздействия.
У женщин различают несколько типов конституции:
· пикнический,
· астенический,
· инфантильный,
· интерсексуальный.
Пикнический тип чаще расценивается как тип нормальной конституции.
Женщины этого типа обычно среднего или небольшого роста, плечевой пояс узкий, грудная клетка округлена, ребра расположены почти горизонтально, грудной кифоз незначителен. Лицо округлое с невысоким лбом и коротким носом, подбородок округлой формы, не выдается кпереди. Кожа белая, гладкая, эластичная; подкожный слой развит хорошо, волосистость на лобке и на теле — по женскому типу. Конечности небольшой длины, при сведении ног бедра полностью смыкаются. Таз правильного строения по женскому типу, размеры его нормальные, угол наклона большой.
Женщины пикнического типа отличаются полной сексуальной дифференциацией. Все основные функции женского организма — менструации, беременность, роды, лактация — протекают нормально.
Женщины пикнического типа редко болеют и не жалуются на болезни, если они у них имеются. Однако у них чаще, чем у женщин иной конституции, наблюдаются доброкачественные и злокачественные опухоли матки, желчнокаменная болезнь и мозговой инсульт.
Астенический тип.
У женщин астенической конституции наблюдается снижение тонуса мышц, слабость соединительной ткани, что придает характерный вид общей расслабленности.
Женщины довольно высокого роста, ниже среднего питания, с бледной кожей. Кости тонкие, конечности длинные, смыкание бедер неполное. Череп долихоцефалической формы, лицо и нос удлинены; шея длинная, грудная клетка узкая, длинная, уплощенная, с сильно выступающими ключицами и лопатками. Нередко определяется подвижность десятого ребра. Имеется более или менее выраженный кифоз грудной части и лордоз поясничной части позвоночного столба, подгрудинный угол острый. Часто наблюдается плоскостопие, Х-образное искривление нижних конечностей.
У женщин астенического типа имеется предрасположенность к энтероптозу, обусловленная слабостью связочного аппарата и пониженным тонусом мыши живота.
В половой системе довольно часто наблюдаются патологические состояния: матка даже у нерожавших женщин и у девушек чрезмерно подвижная, нередко отмечается низкое стояние матки, легко развивается опущение матки и влагалища. Часты нарушения менструального цикла преимущественно в виде меноррагий, развивающихся на почве ослабления сократительной способности миометрия. Нередко также отмечаются дисменореи. Эти состояния у женщин астенического типа сопровождаются жалобами на боль в крестце, чувством тяжести в малом тазу, болезненностью при менструациях и половых сношениях. Характерно резкое несоответствие жалоб больной с объективными данными.
Часто отмечаются явления нейропсихастении, сопровождающейся наклонностью к депрессии.
Инфантильный (гипопластический) тип.
Под инфантилизмом следует понимать остановку развития организма на сравнительно ранней стадии. В зрелом возрасте отмечается юношеское телосложение, а также задержка общего развития.
Различают две формы инфантилизма: общий и частичный.
При общем инфантилизме женщины чаще всего небольшого роста, с тонкокостным скелетом и небольшой головой; характерен глубоко сидящий нос, слабо развитая нижняя челюсть, высокое сводчатое небо, своеобразная складчатость слизистой оболочки верхнего неба, большие промежутки между зубами.
При частичном инфантилизме недоразвитие ограничивается только одной системой органов, чаще половой (генитальный, половой инфантилизм). При этом женщина может быть внешне соматически хорошо развитой, а половые органы значительно недоразвиты, что иногда граничит с уродством.
Часто при недоразвитии половой системы отмечаются многие признаки общего инфантилизма.
При инфантилизме женской половой системы наблюдаются специфические особенности: слабо развита волосистость наружных половых органов; промежность высокая, корытообразно вогнута, через кожу промежности в сагиттальном
направлении проходит хорошо заметный шов. Вследствие узости подлобкового угла женская срамная область (вульва) воронкообразно вдавлена, малые половые губы сильно выстоят между большими. Влагалище узкое с резко выраженной складчатостью слизистой оболочки, своды влагалища выражены плохо, шейка матки конической формы, уменьшена. Матка уменьшена, гипопластическая. Иногда форма и положение матки правильные, чаще — шейка матки удлиненная, тело матки очень маленькое (детская, или инфантильная, матка), нередко тело матки расположено по отношению к шейке под острым углом (гиперантефлексия матки). Маточные трубы извилистые и длинные, яичники небольшие, расположены высоко. Таз обычно суженный, угол наклона таза небольшой. Молочные железы развиты слабо.
Инфантилизм нередко является причиной нарушения менструальной функции: менструации наступают позже нормального срока, нередки аменорея, гипоменорея, дисменорея. Женщины инфантильного типа часто страдают бесплодием или беременность у них наступает поздно, в возрасте 25—30 лет; нередко также наблюдается недонашивание беременности, роды часто осложняются слабостью родовых сил. Нарушения функции половых органов объясняются недостаточностью матки, неполноценностью яичников, плохим развитием пузырчатых яичниковых фолликулов и желтого тела.
У женщин инфантильного типа наблюдается склонность к заболеванию туберкулезом, у них более тяжело протекает гонорея.
Интерсексуальный тип женщин
Интерсексуальный тип женщин характеризуется недостаточно выраженной половой дифференциацией, т. е. у таких женщин отмечаются как женские, так и мужские черты.
Женщины интерсексуального типа обычно высокого роста, с сильно развитым скелетом, плечевой пояс шире тазового, грудная клетка широкая, ребра направлены книзу, подчревный угол довольно широкий. Таз узкий, по форме приближается к мужскому, угол наклона таза меньше обычного. Ноги длинные, внутренние поверхности бедер смыкаются не полностью. Подкожный слой выражен умеренно, но из-за повышенного развития мускулатуры нет свойственной женщине округлости форм. Волосистый покров развит чрезмерно, наружные половые органы обильно покрыты волосами, которые переходят на грудь, бедра, нижнюю часть живота и голени. Молочные железы развиты недостаточно, соски маленькие, нередко можно обнаружить мраморность кожи грудей.
Часто наблюдается недостаточное развитие половых органов, вызывающее различные функциональные расстройства: позднее наступление менструаций, аменорею, дисменорею, гипоменорею; отмечается пониженная способность к зачатию, выражающаяся поздней беременностью или бесплодием.
Для женщин интерсексуального типа характерна половая дисгармония, половая холодность с резким понижением либидо. Нередко интерсексуальность влияет на психику женщин и может быть причиной различных половых извращений.
Клиническое течение гинекологических заболеваний во многом обусловлено типологическими особенностями больной, зависящими от ее высшей нервной деятельности. Это важно для понимания психогенных расстройств функций половой системы женщины. Больные сильного, уравновешенного типа обычно скупы на жалобы, не склонны к преувеличению своих болезненных ощущений и относительно сдержанно реагируют на выявленное у них заболевание. Женщины сильного, но неуравновешенного типа, обнаруживая определенную сдержанность в изложении жалоб и в оценке своего состояния, отличаются повышенной возбудимостью, часто проявляют раздражительность и нетерпеливость. Больные слабого типа склонны к преувеличению своих страданий, предъявляют большее число разнообразных жалоб, весьма раздражительны, недоверчивы, боязливы, пессимистичны.
Конституционально-генетические особенности формировались в процессе длительной эволюции в конкретных экологических условиях среды обитания. В эпоху научно-технической революции современное человечество с его огромной миграционой подвижностью, урбанизацией вошло в противоречие с биологическими возможностями организма — «его природой».
Постоянно усиливающееся загрязнение окружающей среды обитания и деградация природы под действием все более нарастающих антропогенных факторов будут иметь невосполнимые последствия для сложной системы биосферы и для самого человека. Есть основание полагать, что различные конституциональные типы по-разному будут реагировать на неблагоприятные экологические факторы, но лишь до определенного уровня, до определенного периода. Ведь человек не является хамелеоном, который может адаптироваться в любых условиях.
Знание об основных конституциональных типах женщин помогает определить наиболее часто встречающуюся акушерско-гинекологическую патологию у представительниц данного типа, а при ранней диагностике и предупредить её, выбрать наиболее эффективное лечение, подобрать наиболее подходящие средства контрацепции, учитывая гормональный фон, а также выбрать подходящую тактику акушера-гинеколога при ведении беременности и при родах[13].
16.
Беременность – очень особенное время постоянного изменения, преображения. Процесс развития и роста дитя происходит в маминой матке, и сама женщина во время беременности и родов меняется – становится матерью, постигает свое женское предназначение. Этот процесс перехода к материнству протекает на всех уровнях: физическом, ментальном, эмоциональном, преображается тело и душа женщины. Гормональный фон беременности может привести к частым сменам настроения, повышению тревожности, изменениям либидо, утомляемости и слезливости, к другим неожиданным эмоциональным изменениям. Порой достаточно много испытаний доставляет женщине ее общая жизненная ситуация. Все это, происходящее внутри и около беременной женщины, требует зачастую от нее большого напряжения сил. В это время очень важно качество и достаточность поддержки, которую получает женщина, востребованной может оказаться профессиональная помощь психолога, акушерки или опытной женщины, прошедшей опыт вынашивания и рождения ребенка [3].
Особенности психического состояния женщины во время беременности на протяжении многих лет, привлекают внимание специалистов. При этом отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. О благоприятном влиянии беременности на различные психические расстройства писал еще Гиппократ, указывая на то, что: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью».
Всевозможные особенности в психологическом состоянии женщины во время беременности можно рассматривать в качестве проявления адаптации организма и личности женщины к наступившей беременности и оценивать эти проявления с позиции различных уровней адагггации. На биологический уровень адаптации в первую половину беременности заметное влияние оказывает один из яичников, во вторую — матка. Тонус вегетативной нервной системы по мере развития беременности повышается скачкообразно, обнаруживая существование своеобразных критических периодов для материнского организма. Так, в сроки до 12 недель преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, во вторую половину — 28-30 недель усиливается тонус обоих отделов, но с некоторым преобладанием холинэргических реакций. С позиций анализа нейродинами-ческих процессов эмоциональное состояние беременных характеризуется тем, что при наличии положительного эмоционального фона в последние месяцы беременности имеет место активное состояние корковых процессов, приводящее к увеличению порога болевой чувствительности. В результате отрицательных эмоций, перенапряжения центральной нервной системы ослабевает функциональная активность коры, снижается порог к болевым ощущениям. Как правило, эти состояния зависят от ожидания желанного или незапланированного ребенка, положительный или отрицательный настрой.
Отмечается типичная динамика психологических проявлений во время беременности. Обычно в первые месяцы беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестностью может привести к подавленности. Беременной нравится (более или менее осознанно) ее состояние, ей хочется быть предметом внимания и забот, в то же время, она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции — инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения — у здоровых женщин — исключение. Основная черта третьего триместра — «погружение в ребенка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события. Психологические расстройства в последнем триместре наблюдаются в 60-80% случаев.
Важной психосоматической проблемой является проблема гесто-зов беременных. Известно, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов (A.Adler), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания беременности и рождения ребенка. Другие ученые, основываясь на принципах учения З.Фрейда, рассматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослабления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как проявление бессознательного отвращения к мужу.
В отечественной медицине большинство авторов оценивают феноменологию гестозов в зависимости от функционального состояния нервной, системы и психологического состояния (в том числе, характерологического преморбида) беременной. В.М.Воловик выделяет две группы пациенток. К. первой группе относятся женщины с незначительными аффективными нарушениями, проявляющимися в виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчивости. Эти нарушения возникают на высоте гестоза и быстро устраняются вслед за исчезновением рвоты и нормализацией общего состояния. У всех женщин этой группы психологическая характеристика практически не отличается от здоровых беременных. У всех имеется положительная установка в отношении беременности, благоприятная семейная ситуация. Их характеризует гармонический склад личности, реалистический подход к возникающим трудностям. Анализируя причины возникновения гестоза и сопутствующих ему аффективных расстройств у пациенток этой группы, автор приходит к важному выводу о том, что любая беременность, в том числе и протекающая совершенно нормально, сама по себе всегда является источником большего или меньшего психического напряжения, в силу чего безразличные в прошлом элементы среды и ситуации приобретают иное субъективное значение и становятся причиной личностных реакций. Во второй группе картина заболевания отличается значительным полиморфизмом: помимо рвоты и тошноты здесь часто отмечаются ознобы с гипертермией, головные боли, обмороки, лабильность артериального давления, гипергидроз. Аффективные нарушения встречаются чаще и носят более выраженный характер: у части больных наблюдается тревога, чувство беспредметного беспокойства и напряжения, возникающего помимо их воли. У многих возникают невротические расстройства и вегетативные нарушения не наблюдавшиеся у них ранее. Проведенное исследование позволило автору обосновать психосоматическую природу раннего гестоза беременных, показать, что психогенные факторы (наряду с самой беременностью) оказываются представленными в ряду патогенетических звеньев с наибольшим постоянством, а нередко выступают и в качестве основного патогенетического фактора.
Уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6% до 34%. Они представлены как донозологическими проявлениями нарушения психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами. Выраженные перепады настроения и другие эмоциональные изменения долгое время рассматривались как характерные физиологические особенности беременных, в то время как эти проявления есть психические расстройства. G.Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности имеют место интравертированностъ, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством.
Перед родами здоровье будущего ребенка волнует подавляющее большинство женщин. При этом, у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится по поводу возможного влияния лекарств, а часть женщин о методах обезболивания. Описан феномен пренатальной тревоги и ее влияние на исход беременности. У беременной, как правило, выявляется несколько видов тревоги: 1) генерализованная; 2) физическая, когда женщина тяжело переносит физические аспекты беременности; 3) страх за судьбу плода; 4) страх перед необходимостью ухода за новорожденным; 5) страх перед родами; 6) страх перед кормлением новорожденного; 7) психопатологические феномены тревоги. Тревога по поводу предстоящего родительства более характерна для старших женщин.
Частота депрессивных феноменов различной степени тяжести колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависимость депрессии от наличия психотравмирующих факторов семейного характера и серьезных опасений, связанных с рождением ребенка и статистически достоверная зависимости депрессии от таких психогенных факторов как: высокий уровень нейротизма, психиатрически отягощенный анамнез, супружеские конфликты во время беременности, страхи в отношении плода, мысли об аборте в период беременности, чувство утраты во втором и третьем триместрах, курение во время беременности.
Одним из наиболее известных патологических поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для больных психопатией возбудимого круга. Этот синдром отмечается в период относительно поздней беременности и характеризуется агрессией, направленной на плод сам по себе, в отличие от случаев намеренной провокации аборта. Имеется ввиду прямое физическое воздействие на плод (удары по передней брюшной стенке) со стороны самих беременных. Подобное агрессивное поведение может отмечаться и у женщин с желанной беременностью.
19.
Дерматологам уже давно известна роль эмоционального стресса в развитии многих кожных заболеваний. Л. Кирн (1878 г.) одним из первых обратил внимание на проявления зуда и крапивницы у многих больных циркулярными расстройствами настроения и высказал весьма прогрессивную мысль о том, что кожные симптомы, как и психические, служат проявлением одного и того же захватывающего весь организм психосоматического страдания. Уже Т. Сиденхем, который в 1681 г. описал ангионевротический отек, оценил его как истерическое проявление. Розовые угри как результат горя, которое пережила женщина после смерти своего мужа. В 1891 г. французские дерматологи установили связь хронической экземы с психической переработкой и поэтому дали этой экземе название «нейродермит». Тяжелый эмоциональный стресс лежит в основе хронической крапивницы примерно у 60—70% таких больных и чуть ли не у каждого такого больного с плоским лишаем (Б. Д. Тополянский). Несомненная депрессия с аутоагрессией диагностируется у 66% из 200 больных нейродермитом[6].
В плане психосоматических связей при кожных заболеваниях центральное место занимают болезни, в происхождении которых участвуют, с одной стороны, факторы предрасположенности, а с другой — психические трудности и конфликты, вызывающие их манифестацию.
Предрасположенность к этим кожным заболеваниям нельзя объяснить только наследственностью или только внешними влияниями, имевшими место в детстве или отрочестве, что характерно для основных психосоматических заболеваний. Пусковым механизмом развития или обострения кожных заболеваний под воздействием эмоциональных и аффективных факторов становятся такие события, как смерть близкого человека, несчастный случай, серьезные неудачи в служебной или общественной деятельности, семейные конфликты, привлечение к судебной ответственности, нравственные потрясения.
Помимо явной, подчас хронологической связи между воздействием эмоционального стресса и развитием или рецидивом кожного страдания, выявляется нередко четкий параллелизм между тяжестью течения того или иного дерматоза и выраженностью функциональных расстройств высшей нервной деятельности. Возникновение или обострение кожного патологического процесса оказывается порой наиболее наглядным или даже первым признаком ухудшения психологического состояния больного. Особый интерес представляет в связи с этим ремитирующее течение некоторых кожных заболеваний.
Периодические депрессии, ведущим соматическим проявлением которых становятся изменения кожи, отнюдь не редкость во врачебной практике; кожные проявления полностью исчезают при этом без всякого местного лечения по мере улучшения психического состояния пациента (либо спонтанно, либо в процессе лечения антидепрессантами).
Развитию очевидной депрессии подобного рода могут предшествовать тяжелые психические переживания или чрезмерные эмоциональные нагрузки, при этом больные высказывают жалобы астенического характера на непрестанную слабость и быструю утомляемость, постоянную внутреннюю напряженность и явную тенденцию к снижению настроения по всякому поводу, тревожность и мнительность, подавленность и тоскливость, утрату прежних интересов и стимулов к действию, плаксивость и самоуглубленность, стремление к покою и одиночеству, расстройства сна и аппетита, снижение либидо и др. О выраженной эмоциональной нестабильности больного или стойких аффективных нарушениях свидетельствует вместе с тем и довольно яркая вегетативная симптоматика[6].