Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
Во врезке 4.4 приводится краткий обзор эволюции существующих ныне систем, который дает представление о том, как далеко мы продвинулись в распознавании психических расстройств у детей и подростков. Терминология и фокус предшествующих систем отражали главные теоретические взгляды на психические заболевания, в то время как сдвиг к более объективному, информированному подходу произошел в 80-е гг.
Врезка 4.4
Эволюция современных классификационных систем
Этьен Эсквироль был, вероятно, первым, кто классифицировал психические заболевания у детей. В 1838 г. он расклассифицировал психические расстройства по возрастным группам, используя довольно грубую систему, — детство называлось периодом «имбецильности», а юность — «мании и мономании» (Rie, 1971). Американская перепись населения 1840 г. была первой систематической попыткой собрать данные по психическим заболеваниям. Она зарегистрировала частоту единственной категории под названием «идиотизм / умопомешательство», поскольку в то время больше ничего не было известно. К 1880 г. количество категорий психических заболеваний возросло до семи: слабоумие, алкоголизм, мания, меланхолия, мономания и парез (АРА, 1994), термины, которые в наши дни практически вышли из употребления.
Однако психические заболевания включались в тот же справочник наряду с другими серьезными заболеваниями вплоть до 1948 г., когда в шестом издании международной классификации заболеваний Всемирной организации здравоохранения (ICD) впервые был добавлен раздел психических заболеваний (АРА, 1994; Clementz & Iacono, 1993). Так начался медленный процесс официального признания распространения и значимости психических нарушений.
Поскольку эта ранняя попытка системы ICD классифицировать психические нарушения воспринималась неадекватно, Американская психиатрическая ассоциация в 1952 г. разработала свое собственное Диагностическое и статистическое руководство (DSM-I) (АРА, 1952), а в 1968 г. переработала его (DSM-II) (АРА, 1968). Эти первые попытки АРА не имели большого успеха, но они положили начало длительному этапу работы в целях улучшения классификации психических нарушений, который продолжается до сих пор. К сожалению, о детях и подростках в ранних версиях DSM практически ничего не говорилось, большинство детских нарушений приписывались взрослым категориям, за исключением умственного отставания и детской шизофрении (Cass & Thomas, 1979).
Как официальная классификационная система, DSM-III (АРА, 1980) значительно продвинулась по сравнению с прежними изданиями. Клинические описания были заменены точными критериями, что, в свою очередь, способствовало повышению диагностической надежности (Achenbach, 1985; АРА, 1980). Вдобавок, DSM-III включала больше детских категорий, адаптировала многоосевую систему (см. основной текст) и делала больший акцент на эмпирической информации (Achenbach, 1985). Эти изменения отразили начало концептуального сдвига, как в диагностических системах, так и в этиологических моделях в сторону от изолированного фокуса на заболевание, как существующее только внутри ребенка, к повышенному вниманию к окружающему контексту, в котором возникла проблема.
DSM-III в 1987 г. перерабатывается (DSM-III-R), предпринимается попытка прояснить двусмысленности и избавиться от многочисленных несоответствий, замеченных при использовании классификации. DSM-III-R создавался также как прототип классификационной системы, посредством которой диагноз ребенку можно было поставить в соответствии с выявленными у него симптомами, без необходимости отвечать всем критериям. Это было важной переменой, особенно ввиду неоднородности, связанной с большинством психических нарушений детского и подросткового возраста (Mash & Terdal, 1997). С другой стороны, это означает также, что индивиды с одним и тем же диагнозом могут обнаруживать разные паттерны симптомов (Widiger, 1993).
---
DSM-IV-TR.DSM-IV-TR (TR означает «переработка текста») (АРА, 2000) включает в себя те же диагностические критерии, что и DSM-IV (АРА, 1994), а также корректирует текстовую информацию и формулировки, чтобы отразить новую информацию и открытия, появившиеся уже после 1994 г., когда впервые была введена система DSM-IV. DSM-IV-TR является многоосевой системой, которая состоит из пяти осей. Многоосевая система— это классификационная система, которая включает несколько областей (осей) знаний о предмете, и может помочь практикующему врачу при планировании лечения заболевания. Другими словами, оси служат для добавления контекста и подробностей к описанию конкретных обстоятельств индивидуума, организуя и сообщая клиническую информацию, охватывая сложность клинических ситуаций и описывая неоднородность индивидов с одним и тем же диагнозом. Эти пять осей следующие (АРА, 2000):
Ось I. Клинические расстройства.
Другие состояния, которые могут быть в фокусе клинического внимания.
Ось II. Личностные нарушения.
Умственная отсталость.
Ось III. Общее физическое состояние.
Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы окружающей среды.
Ось V. Общая оценка функционирования.
Ось I позволяет диагностировать различные клинические расстройства или состояния, за исключением умственного отставания и расстройств личности (которые приписываются оси II, поскольку полагается, что они стабильны). Диагностические категории оси I, применимые к младенцам, детям и подросткам, показаны в табл. 4.6. Подробно они будут обсуждаться в последующих главах. В отношении нарушений, перечисленных в табл. 4.6, традиционно считалось, что они первоначально возникают в детстве или же свойственны исключительно детскому периоду, поэтому они требуют операционных критериев, которые отличаются от тех, что используются для определения нарушений у взрослых.
Таблица 4.6. Категории DSM-IV-TR, применимые к детям