Патология эмоционального реагирования
Различают: болезненное усиление, ослабление и искажение (извращение) эмоционального реагирования.
1. Болезненное усиление эмоционального реагирования проявляется в избыточной эмоциональной чувствительности, ранимости, «гиперестезии чувств».
Это может проявляться в виде:
а) Эмоциональной лабильности (раздражительности, взрывчатости, недержании эмоций). Встречается при органических заболеваниях ЧМТ, возбудимой психопатии и
б) Эмоционального слабодушия – повышенной чувствительности, слезливости. Наблюдается при астенических состояниях, при атеросклерозе сосудов головного мозга.
2. Болезненное ослабление эмоционального реагирования наблюдается в форме:
а) Эмоционального оскудения.
Оно характеризуется утратой высших, нравственно-этических чувств при растормаживании эгоистических и низших эмоций. Это наблюдается при органических заболеваниях мозга, эпилепсии, тотальных деменциях, прогрессивном параличе. Происходит постепенное обеднение интересов, духовной жизни человека. Больные становятся скупыми, прожорливыми, грубыми, циничными.
б) Эмоциональной тупости (чувственная тупость, эмоциональная холодность).
Это утрата способности к адекватному эмоциональному реагированию на всех уровнях эмоциональных проявлений – как в отношении высших, так и низших эмоций. Ослабевают как высшие, так и низшие эмоции. Наблюдается чаще всего при шизофрении.
в) Апатии - полном отсутствии способности к эмоциональному реагированию, полной эмоциональной нейтральности, безразличии к себе и окружающему.
3. Искажение (извращение) Э. реакций проявляется в форме их неадекватности (по силе и знаку.). Например, на рядовой раздражитель больной реагирует бурно, на сообщение о несчастье дает реакцию радости, а на радостное событие – наоборот. Извращение Э. называют нарушением логики чувств, что может проявляться в форме амбивалентности – двойственности, противоречивости чувств одновременно к одному и тому же событию. Наблюдается чаще всего при шизофрении.
Патология настроения
1.Болезненно повышенное настроение
Гипертимия представляет собой устойчивое эмоциональное возбуждение, чрезмерную эмоциональность
а) Мании – патологическом приподнятом настроении, сопровождающемся психическим и физическим возбуждением. Характеризуется субъективно переживаемым чувством радости, ощущением прилива сил, жаждой деятельности. Это – активирующее, «энергезирующе» состояние, характерно для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза. Часто наблюдается в отдаленных последствиях ЧМТ.
б) Эйфория – это патологически повышенное настроение без физического и психического возбуждения, с оттенком благодушия, беспечности, довольства, полного удовлетворения. Здесь нет ощущения бодрости, активности, стремления к деятельности. Встречается эйфория при органических поражениях головного мозга (поражении лобных долей, сифилисе, наркотической интоксикации).
в) Мория – благодушное настроение на фоне оглушения или слабоумия с нелепыми дурашливыми поступками. Встречается при тяжелых опухолях и поражениях лобно-базальных отделов мозга.
2. Болезненно сниженное настроение
Гипотимия представляет собой хроническое снижение эмоциональности по всем трем компонентам (аффект, когниция, экспрессия), что выражается в угнетении всех психических процессов, снижении общей активности человека и его безразличии к внутренним и внешним стимулам. Основное эмоциональное состояние при гипотимии — подавленность и тоска.
Дисфория – болезненно пониженное настроение, сопровождающееся раздражительно-тоскливо-злобным, мрачным чувством. Возникает и оканчивается внезапно. Может длиться часами или днями. Во время дисфории больные склонны к агрессивным действиям. Дисфории, преимущественно, наблюдаются у больных с неблагоприятно текущей эпилепсией, при травматических и других органических поражениях головного мозга.
| Больной 34 года, инженер. Страдает судорожными припадками. Обратился к врачу встревоженный, так как стали появляться состояния с внезапно возникшей злобной раздражительностью, яростью. В таком состоянии перебил посуду и избил жену. Внешних причин ярости не знает. |
Крайним проявлением гипотимии является депрессия — хронически сниженное настроение, характеризуемое ярко выраженным ощущением неадекватности, чувством отчаяния, пессимизмом.
Депрессия характеризуется переживанием глубокой печали, разочарования и уныния, которое сохраняется большую часть дня и почти ежедневно. Человек в депрессии не реагирует на внешние обстоятельства жизни, не проявляет интереса к выполнению всех или почти всех видов деятельности, не получает удовольствия от того, что раньше нравилось. Он отдаляется от своих друзей, семьи, предпочитая проводить время в одиночестве и размышлениях. Его размышления часто связаны с идеями или действиями, направленными на самоповреждение, самоуничижение. Будущее воспринимается мрачно и пессимистично. Человек с депрессией не чувствует в себе сил что-либо делать, склонен считать любые действия бессмысленными
Необходимо уметь разграничивать депрессию (болезненное снижение настроения, имеющее свои клинические признаки) и неболезненные пессимистические переживания у практически здоровых людей.
Признаки, позволяющие выявить маскированную депрессию:
· Общее плохое самочувствие, соматические жалобы (кардиологические, абдоминальные, кожные, стоматологические).
· Периодичность жалоб – сезонность и суточные колебания
· Отсутствие объективных признаков патологии
· Снижение витального тонуса (аппетита, полового влечения, нарушение сна)
· ангедония – утрата способности получать удовольствие от чего бы то ни было, прежде всего, от удовлетворения потребности биологического порядка (сон, пища, секс)
· алекситимия – неспособность человека описать словами собственные эмоциональные состояния.
Одним из менее выраженных проявлений гипотимии является дистимия— хронически сниженное, подавленное настроение, когда все становится трудным и ничто не доставляет удовольствия (ангедония). Дистимия характеризуется наличием мрачных размышлений, сниженной самооценкой, чувством безнадежности, плохим сном, человек теряет интерес к событиям повседневной жизни, испытывает трудности в концентрации внимания, часто утомляется, но других нарушений психической и социальной деятельности нет. Она часто возникает у людей, испытавших длительный стресс или внезапную утрату. В отличие от депрессии, состояние обычно ухудшается к вечеру. Дистимические нарушения часто трактуются как невротическая депрессия. Однако однозначного ответа, является ли дистимия только расстройством эмоциональной сферы, или она связана с личностными (невротическими) изменениями, пока нет.
3. Извращение настроения
Паратимия представляет собой одновременное сосуществование двух противоположных по модальности эмоциональных состояний или несоответствие эмоциональной реакции вызвавшему ее поводу (эмоциональная неадекватность). Наиболее часто паратимия проявляется в симптоме «стекла и дерева», который является сочетанием сниженной эмоциональности с повышенной ранимостью, чувствительностью к отдельным аспектам реальности, при этом сила и качество эмоциональной реакции не соответствуют значимости раздражителя.
Нарушения динамики эмоций связаны с состояниями эмоциональной лабильности или ригидности. Эмоциональная лабильность представляет собой быструю и частую смену настроения. Эмоциональная ригидность заключается в замедлении эмоциональной реакции, застревании на какой-то одной эмоции даже в отсутствие вызвавшего ее раздражителя. Основными расстройствами динамики эмоций являются биполярное аффективное расстройство и циклотимия.
Биполярное аффективное расстройство характеризуется повторными эпизодами смены настроения и значительного нарушения активности (чередование состояний мании и депрессии), когда подъем настроения и активности сменяется снижением настроения и активности. Раньше биполярное аффективное расстройство трактовалось как маниакально-депрессивный психоз. Сегодня считается, что смены настроения могут наблюдаться и без психотических симптомов.
Циклотимия — менее выраженное состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Временами настроение может быть нормальным. Изменения настроения при циклотимии обычно воспринимаются человеком как не связанные с текущими жизненными событиями.
Нарушения в эмоциональной сфере могут выступать как самостоятельные расстройства, как компонент других психических расстройств и как последствия состояний значительной фрустрации.
Те или иные эмоциональные состояния признаются патологическими, когда их содержание, частота возникновения, интенсивность и устойчивость признаются людьми неадекватными с социальной или индивидуальной точек зрения.
По содержанию эмоциональные состояния признаются патологическими, когда они не соответствуют обстоятельствам, при которых принято испытывать такие состояния. Например, различают содержательно специфичные (т. е. связанные с определенными обстоятельствами) и неспецифичные эмоции. Примером служит различение тревоги как общего беспредметного смутного чувства напряжения и беспокойства и страха как эмоционального состояния, возникающего в присутствии или предвосхищении опасного или вредного стимула.
Выделяют две группы условий возникновения эмоциональных нарушений: внешние ситуационные условия, внутренние личностно обусловленные условия.
Как правило, жизненные ситуации воспринимаются и интерпретируются нами, принимая форму мыслей, представлений или фантазий, окрашенных той или иной соответствующей содержанию этих мыслей эмоцией. Следовательно, эмоции связаны с содержанием наших представлений о ситуациях, в которых мы оказываемся. Эти ситуации могут быть связаны как с частными условиями жизни индивида, так и с эпохальными, культурными, экономическими и политическими событиями, влияющими на жизнь и благосостояние человека (или воспринимаемыми как влияющие и имеющие значение в частной жизни индивида). Другими словами, каковы условия жизни человека с точки зрения возможностей удовлетворения его потребностей, таковы и эмоции, обеспечивающие субъективную оценку этих условий и мотивацию деятельности в данных обстоятельствах.
Воля - это способность человека ставить цели и преодолевать трудности.
Волевая деятельность регулируется мотивами – осознанными целями поведения и рациональной программой их осуществления.
Различают 3 этапа волевого поведения:
1) Побуждение к деятельности - цель, ради которой совершается поступок.
2) Мотивация (формулировка причин, которыми человек руководствуется)
3) Реализация побуждения и собственно поведенческий акт.
Поведенческий акт имеет 3 уровня организации:
1) инстинктивные действия (генетически обусловленные). Поведение животных определяется главным образом инстинктами – врожденными механизмами, направляющими и контролирующими это поведение.
2) Формирование навыков в результате обучения.
3) Целенаправленное осознанное волевое поведение и осознанная психическая активность.
Патология инстинктов
1. Патология пищевого инстинкта.
Усиление пищевого инстинкта – булимия. Наблюдается при деменциях, диэнцефальной патологии.
| Больная Ш., 34 года, инвалид I группы. Больная за своей внешностью не следит, умывается, застегивает одежду только по требованию персонала. Никого из больных и персонала не знает, в беседы не вступает. Выражение лица однообразное, тупое, безразличное, какие-либо сообщения не находят отражения в ее мимике. Прожорлива и неряшлива в еде. На свидание к матери выходит по указанию персонала, ни о чем не спрашивает; с жадностью, без разбора поедает все принесенное, ничего не оставляя на следующий прием пищи. Спонтанно ни к кому не обращается. К беседе интереса не проявляет, отвечает односложно, неохотно. |
Ослабление пищевого инстинкта – анорексия. Наблюдается при депрессиях, неврозах, в пубертатном возрасте при дисморфофобических (дисморфоманических) переживаниях.
Извращение пищевого инстинкта проявляется в поедании несъедобных предметов (полифагия). Наблюдается при шизофрении, прогрессивном параличе, тяжелой умственной отсталости.
2. Патология инстинкта самосохранения.
Усиление инстинкта самосохранения относятся страх, агрессия.
Страх – переживание человеком непосредственной опасности для жизни, здоровья. В норме страх возникает при непосредственной опасности для жизни.
Неадекватная оценка может повлечь страх там, где для него объективно нет оснований (умственная отсталость, детский возраст, психическое расстройство). Страх может возникать аутохтонно, то есть без внешних поводов – протопатический страх. К проявлениям страха относится тревога – беспредметное, неосознанное, проецируемое в будущее ощущение опасности.
Агрессия – поведение, направленное на устранения источника опасности, действительного или мнимого.
Ослабление инстинкта самосохранения приводит к суицидам.
Суицид – агрессия, направленная на себя, аутоагрессия. Суицид может быть не связан с психической патологией (напр. альтруистический суицид, этнокультуральный суицид). При психической патологии суицидальное поведение наблюдается при депрессиях, при императивных галлюцинациях суицидного содержания, при бреде преследования, воздействия.
Извращение инстинкта самосохранения проявляется в самоповреждении, самоистязании (членовредительстве). Наблюдается при деперсонализации, (пациент сжег в печи кисти рук, чтобы «почувствовать себя»), при шизофрении.
Патология полового инстинкта.
Усиление полового влечения у мужчин – сатириазис, у женщин – нимфомания. Наблюдается при олигофрениях, у психопатических личностей.
Ослабление полового влечения у мужчин – импотенция, у женщин – фригидность.
Извращение полового инстинкта – парафилии.
К ним относят транссексуализм, трансвестизм, фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия, садомазохизм, гомосексуализм и др.
Патология волевого поведения.
1) Гипербулия – болезненно усиленная поведенческая активность. Клинически наблюдается при болезненных влечениях, сверхценных идеях, при первичном систематизированном бреде. В этих случаях волевой акт реализуется целенаправленно и подчинен внутренней мотивации, однако игнорируется фактическая ситуация. При этом субъективно неправильность действия оценивается положительно, даже иногда при формальной критике (у наркоманов, клептоманов, больных со сверхценными и бредовыми идеями). Т.о. гипербулия у бредовых больных является усилением волевого поведения, состоящего из патологически фиксированной внутренней установки и неадекватного положительного отношения к содеянному.
При маниакальном синдроме гипербулия формируется без учета логического мыслительного акта. Поэтому наблюдается нецеленаправленное речевое возбуждение, двигательное возбуждение с полной неспособностью к целенаправленной деятельности.
2) Гипобулия – ослабление волевой активности. Следует учитывать, что у больных гипобулией подавлены все основные влечения, включая физиологические. Больные не испытывают потребности в общении, тяготятся присутствием посторонних, не следят за своим внешним видом, бездеятельны, не проявляют заботу о близких. Наблюдается гипобулия при астенических состояниях, депрессиях. В этих случаях гипобулия обратима.
Прогрессирующая гипобулия – один из основных симптомов шизофрении.
Абулия – неспособность к волевому поведению. Является стойким негативным расстройством, вместе с апатией составляет единый апатико - абулический синдром, характерный для исходных состояний при шизофрении (см. пример)
| Больной В., 23 года. Болен в течение 8 лет. В начале заболевания были галлюцинации, которые исчезли. В последние 3 года неряшлив, ко всему равнодушен, если не позовут, может не пойти завтракать, обедать, ужинать. Моется при побуждении извне. На все вопросы отвечает: «Не знаю». Остался безразличным к сообщению о смерти отца. |
Ослабление основных биологических влечений закономерно входит в гипобулический синдром:
1) анорексия (ослабление пищевого влечения), встречается при депрессиях, Является ведущим симптомом при неврозах особенно в подростковом и юношеском возрасте – “нервная анорексия”
2) ослабление полового влечения (либидо) и сексуальных функций (импотенция у мужчин и фригидность у женщин). Встречается при депрессиях, психических травмах.
3) ослабление инстинкта самосохранения выражается в торможении оборонительных реакций. Например, исчезновение защитных двигательных реакций типа моргания, в суицидальном поведении. Бывает также при депрессиях.
Парабулии - качественные изменения, извращения волевой активности. Могут проявляться различными симптомами:
- клептомания - болезненное влечение к бессмысленному воровству
- пиромания – болезненное влечение к бессмысленным поджогам
- дромомания - болезненное влечение к бессмысленному бродяжничеству
- пориомания - болезненное влечение к побегам из дома детей
- гомицидомания - болезненное влечение к бессмысленному убийству людей
- суицидомания - болезненное влечение к бессмысленному самоубийству
- гемблинг – безмерная увлеченность азартными играми
- копролалия - болезненное влечение к бессмысленному произнесению бранных слов и ругательств
Парабилии наблюдаются при тотальной деменции, олигофрении, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, психопатиях.
К парабулиям относится кататоническая симптоматика:
а) Негативизм – немотивированное противодействие.
Выделяют пассивный негативизм, характеризующийся сопротивлением врача изменить положение тела больного, накормить его (при этом наблюдается значительное повышение мышечного тонуса).
Активный негативизм – активное противодействие. При обращении к нему больной сжимает губы, закрывает голову одеялом.
Речевой негативизм (мутизм) – отсутствие речевой активности.
б) Пассивная подчиняемость.
Проявляется в виде восковой гибкости (каталепсии), когда больной застывает в принятой им позе на длительное время. Часто наблюдается симптом «воздушной подушки» – длительное приподнятое положение головы у лежащего больного.
«Эхо» – симптомы - эхолалия (повторение слов окружающих), эхомимия (повторение мимики окружающих), эхопраксия (повторение действий, жестов окружающих).
в) Стереотипии – непроизвольные многократные повторяющиеся движения или фразы (часто бессмысленные и грамматически неправильно построенные).
Кататонический ступор– проявляется обездвиженностью больного, негативизмом, мутизмом, каталепсией. Больные застывают в вычурных неудобных позах, наблюдается симптом воздушной подушки. Иногда больной не реагирует на вопросы, заданные громким голосом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова).
| Больная К., 23 лет. Находится в психиатрической больнице третий раз. Состояния однотипные. Лежит в постели на спине, голова слегка приподнята над подушкой, в таком положении проводит много часов. Бывает не опрятна, сама не ест. На вопросы не отвечает. Лицо амимичное, сальное. При попытке взять ее за руку крепко прижимает руку к постели, тонус мышц повышен. В другое время обнаруживает пассивную подчиняемость: застывает в любой, самой неудобной позе и остается в таком положении длительное время. |
Кататоническое возбуждение– характеризуется вычурными, бессмысленными, манерными движениями, активным негативизмом, эхо симптомами, импульсивными поступками, стереотипиями.