Клинические характеристики задержки психического развития

Первое клиническое описание детей с задержкой психического раз­вития связано с именем немецкого психоневролога Хоффмана. Еще в 1845 году он обратил внимание на детей с дефицитом внимания и дви­гательной расторможенностью (цит. по: В. В. Ковалев, 1979).

В работах отечественных врачей и педагогов конца XIX — начала XX века упоминаются дети «с пониженным общим развитием», «сла­боодаренные», «умственно недоразвитые, находящихся по уровню сво­его развития между умственно отсталыми и нормальными детьми» (А. Н. Грабов, 1925; В. П. Кащенко, 1929; П. П. Блонский, 1930; и др. нет в списке литературы). Авторы подчеркивали и нарушения внима­ния, памяти, «моторную неусидчивость» или, наоборот, общую затор­моженность у этой категории детей.

В это же время за рубежом в связи с широким внедрением экспери­ментальной психологии в практику Бинэ и Симон описывали детей, уровень интеллектуального развития которых занимал промежуточ­ное положение между нормальным развитием и умственной отстало­стью. Однако лишь в середине тридцатых годов прошлого столетия впервые было предложено определение «минимальное мозговое по­вреждение», обозначающее непрогредиентные (непрогрессирующие) резидуальные состояния, возникающие у детей в результате ранних, локальных повреждений центральной нервной системы.

В медицинской литературе впервые термин «минимальные моз­говые дисфункции» (ММД) впервые появился в конце 50-х годов и по настоящее время широко используется невропатологами и пси­хиатрами при описании нарушений поведения и обучения детей вследствие раннего поражения центральной нервной системы. Не много позже, в 1962 году, Оксфордская группа по международным исследованиям в детской неврологии провела симпозиум по проблемам ММД, где официально был признан этот термин для обозначения совокупности проблем обучения и поведения в сочетании с легкой неврологической симптоматикой и нормальным интеллектуальным уровнем.

В международной классификации болезней десятого пересмотра Всемирной Организации Здравоохранения (МКБ-10) задержка психического развития обозначается как «специфические расстройства развития школьных навыков». Однако связывать задержку психического развития только с трудностями обучения ребенка представляется нам далеко недостаточным. Такой подход является односторонним и не раскрывает всей сложности проблемы ЗПР.

В нашей стране первые клинические и педагогические исследования проблемы ЗПР появились в конце 60-х годов. Значительное количество работ отечественных клиницистов было посвящено анализу причин возникновения ЗПР в детском возрасте.

Выдающийся детский психиатр Г. Е. Сухарева, изучая детей, страдающих стойкой школьной неуспеваемостью, подчеркивала, что диагностируемые у них нарушения необходимо отличать от легких форм умственной отсталости. Кроме того, как отмечала автор, задержку психического развития не следует отождествлять с задержкой темпа психического развития. Задержка психического развития — это более стойкая интеллектуальная недостаточность, в то время как за­держка темпа психического развития представляет собой обратимое состояние. Основываясь на этиологическом критерии, то есть при­чинах возникновения ЗПР, Г. Е. Сухарева выделяла следующие ее формы:

1) интеллектуальная недостаточность в связи с неблагоприятными условиями среды, воспитания или патологией поведения;

2) интеллектуальные нарушения при длительных астенических со­стояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;

3) интеллектуальные нарушения при различных формах инфанти­лизма;

4) вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с пораже­ниями слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма; функционально-динамические интеллектуальные нарушения у
детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы (Г. Е. Сухарева, 1965).

М. С. Певзнер также рассматривала «задержки психического раз вития» вне рамок умственной отсталости, а как самостоятельную группу заболеваний и состояний в детском возрасте. При систематике задержки психического развития автор различает две ее основные формы (М. С. Певзнер, 1972):

1) задержку психического развития, обусловленную психическим и психофизическим инфантилизмом, и

2) задержку психического развития, обусловленную длительными астеническими и церебрастеническими состояниями.

Таким образом, традиционно в отечественной психопатологии психиатрии классификация ЗПР строилась по этиопатогенетическому принципу, когда форма ЗПР определяется причиной и механизма ми ее возникновения и формирования.

В. В. Ковалев выделяет четыре основных формы ЗПР (В. В. Кова­лев, 1979). Это:

1) дизонтогенетическая форма ЗПР, при которой недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного пси­хического развития ребенка;

2) энцефалопатическая форма ЗПР, в основе которой лежит орга­ническое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;

3) ЗПР в связи с недоразвитием анализаторов (слепота, глухота, недоразвитие речи и пр.), обусловленная действием механизма сенсорной депривации;

4) ЗПР, вызванная дефектами воспитания и информационным де­фицитом с раннего детства (педагогической запущенностью).

Внутри каждой формы автор выделяет различные варианты (см. табл.1).

Форма	Состояния	Причины
Дизонтогенетические формы	Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компо­нентов психической дея­тельности Искаженное психическое развитие с интеллектуаль­ной недостаточностью	Этиологические факторы: конституционально-гене­тические; внутриутробная интоксикация; легкая фор­ма родовой патологии; токсико-инфекционные воз­действия в первые годы жизни
Энце фалопатические формы	Церебрастенические синдро­мы с запаздыванием школь­ных навыков. Психооргани­ческий синдром с интеллек­туальной недостаточностью и нарушением высших корко­вых функций Органическая интеллекту­альная недостаточность при детских церебральных пара­личах Интеллектуальная недоста­точность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии)	Обусловлена остаточными явлениями органического поражения головного моз­га вследствие перенесен­ных мозговых инфекций, травм, интоксикаций
Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств	Интеллектуальная недоста­точность при врожденной или рано приобретенной глухоте или тугоухости Интеллектуальная недоста­точность при слепоте, воз­никшей в раннем детстве	Сенсорная депривация Замедленное и искаженное развитие познавательных процессов в связи с дефи­цитом анализаторов (зре­ние и слух), которым при­надлежит ведущая роль в познании окружающего мира
Интеллектуальная не­достаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информа­ции с раннего детства (педагогическая запу­щенность)		Психическая незрелость родителей. Психические заболевания у родителей. Неадекватные стили се­мейного воспитания

Классификация В. В. Ковалева имеет большое значение в диагно­стике детей и подростков с ЗПР. Однако необходимо учитывать, что автор рассматривает проблему ЗПР не как самостоятельную нозоло­гическую группу, а как синдром при многообразных формах дизонтогенеза (детский церебральный паралич, нарушение речи и пр.).

Наиболее информативной для психологов и педагогов является, на наш взгляд, классификация К. С. Лебединской. Как справедливо от­мечает автор, «если болезнь является бесспорной компетенцией кли­нициста, то аномалии психического развития в значительной степени представляет собой область специальной психологии, изучающей де­формацию нормальных психических функций и психического разви­тия в условиях патологии» (К. С. Лебединская, 1982, с. 5). На основе комплексного клинико-психолого-педагогического изучения неуспе­вающих младших школьников автор разработала клиническую систе­матику задержки психического развития.

Так же как и классификация В. В. Ковалева, классификация К. С. Лебединской строится исходя из этиологического принципа и включает четыре основных варианта задержки психического раз­вития:

1) задержку психического развития конституционального проис­хождения;

2) задержку психического развития соматогенного происхождения;

3) задержку психического развития психогенного происхождения;

4) задержку психического развития церебрально-органического генеза.

В клинико-психологической структуре каждого из перечисленных вариантов задержки психического развития имеется специфическое сочетание личностной незрелости, недоразвитие эмоциональной и интеллектуальной сферы.

Каждый из представленных вариантов ЗПР, подчеркивает автор, может быть осложнен соматическими, энцефалопатическими, невро­логическими и другими заболеваниями и иметь свою клинико-психологическую структуру, свои особенности эмоционально-волевой сфе­ры и нарушений познавательной деятельности.

Следует подчеркнуть, что существенных содержательных различий в классификациях задержки психического развития, представленных в работах Г. Е. Сухаревой, К. С. Лебединской и

В. В. Ковалева, не на­блюдается.

Во-первых, в основу всех классификаций положен этиопатогенетический принцип.

Во-вторых, во всех классификациях представлены дизонтогенетические формы ЗПР (инфантилизм) и энцефалопатические формы (ЗПР церебрально-органического генеза).

В-третьих, всеми авторами выделены задержки психического раз­вития, обусловленные педагогической запущенностью, сенсорной и социальной депривацией.

На наш взгляд, классификация К. С. Лебединской является весьма продуктивной во многом благодаря положенному в ее основу комп­лексному клинико-психолого-педагогическому подходу к проблеме задержки психического развития.

Показатели частоты задержки психического развития у детей не­однородны. Например, по данным Министерства образования России (1997), среди первоклассников свыше 60% относятся к категории риска школьной, соматической и психофизической дезадаптации. Из них око­ло 35% составляют те, у кого уже в младших группах детского сада были обнаружены очевидные расстройства нервно-психической сферы.

Число учащихся начальной школы, не справляющихся с требова­ниями стандартной школьной программы, за последние 20 лет воз­росло в 2—2,5 раза, достигнув 30% и более. По данным медицинской статистики, ухудшение состояния здоровья учащихся за 10 лет обуче­ния (в 1994 году здоровыми были признаны лишь 15% детей школьно­го возраста) становится одной из причин трудностей их адаптации к школьным нагрузкам. Напряженный режим школьной жизни приво­дит к резкому ухудшению соматического и психоневрологического здоровья ослабленного ребенка.

Частота распространенности задержки психического развития, по данным клиницистов, колеблется от 2 до 20% в популяции, по неко­торым данным, она доходит до 47% (В. В. Ковалев, 1979; К. С. Лебе­динская, 1982; Ковтун с соавт., 2002; и др.).

Такой разброс обусловлен прежде всего отсутствием единых мето­дологических подходов к формулировке диагноза ЗПР. С введением комплексной медико-психологической системы диагностики ЗПР показатели ее распространенности ограничиваются 3-5% среди дет­ского населения.

Причины задержки психического развития многообразны. Факто­ры риска возникновения у ребенка ЗПР условно можно разделить на две основные группы: биологические и социальные.

Среди биологических факторов выделяются две группы: медико-биологические и наследственные.

К медико-биологическим причинам относятся ранние органические Поражения центральной нервной системы. У большинства детей в анам­незе наблюдается отягощенный перинатальный период, связанный Прежде всего с неблагополучным течением беременности и родов.

По данным нейрофизиологов активный рост и созревание мозга человека формируется во второй половине беременности и первые '20 недель после рождения. Этот же период является критическим, так как структуры ЦНС становятся наиболее чувствительными к патоген­ным влияниям, задерживающим рост и препятствующим активному развитию мозга.

К факторам риска внутриутробной патологии можно отнести:

• пожилой или очень юный возраст матери,

• отягощенность матери хронической соматической или акушерской патологией до или во время беременности.

Все это может проявляться в низкой массе тела ребенка при рожде­нии, в синдромах повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, в нарушениях сна и бодрствования, в повышенном мышечном тонусе в первые недели жизни.

Нередко ЗПР может быть обусловлена инфекционными заболева­ниями в младенческом возрасте, черепно-мозговыми травмами, тяже­лыми соматическими заболеваниями.

Все перечисленные факторы могут оказывать негативное влияние на процесс созревания центральной нервной системы ребенка и его последующее нервно-психическое развитие.

Ряд авторов выделяют наследственные факторы ЗПР, к которым относятся врожденная и в том числе наследственная неполноценность центральной нервной системы ребенка. Нередко она наблюдается у детей с задержкой церебрально-органического генеза, с минимальны­ми мозговыми дисфункциями. Например, по данным клиницистов, 37% больных с диагнозом ММД имеют братьев и сестер, двоюродных родственников, а также родителей с признаками ММД (Т. Б. Глезерман, 1983). Кроме того, 30% детей с локомоторными дефектами и 70% детей с речевыми дефектами имеют родственников с аналогичными нарушениями по женской или мужской линии.

В литературе подчеркивается преобладание мальчиков среди боль­ных с ЗПР, что можно объяснить рядом причин:

• более высокой уязвимостью плода мужского пола по отноше­нию к патологическим воздействиям в периоды беременности и родов;

• относительно меньшей степенью функциональной межполушарной асимметрии у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсаторных возможностей
при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую пси­хическую деятельность (А. Н. Корнев, 1991; Л. О. Бадалян, Н. Н. Заваденко, Т. Ю. Успенская, 2002).

Вместе с тем многие авторы подчеркивают, что наряду с биологи­ческими (ранним органическим поражением ЦНС и генетической предрасположенностью) важную роль в формировании ЗПР у детей и грают социально-психологические факторы (Л. О. Бадалян, Н. Н. Заваденко, Н. Ю. Суворинова, М. В. Румянцева, 2003).

Наиболее часто в литературе встречаются указания на следующие неблагоприятные психосоциальные условия, усугубляющие задержку психического развития у детей. Это:

• нежеланная беременность;

• одинокая мать или воспитание в неполных семьях;

• частые конфликты и несогласованность подходов к воспитанию;

• наличие криминального окружения;

• низкий уровень образованности родителей;

• проживание в условиях недостаточной материальной обеспеченности и неблагополучного быта;

• факторы большого города: шум, длительная дорога на работу и домой, неблагоприятные экологические факторы.

Другие авторы выделяют психологические факторы, предраспола­гающие ребенка к формированию ЗПР. К ним относятся:

• особенности и типы семейного воспитания;

• ранняя психическая и социальная депривация ребенка;

• пролонгированные стрессовые ситуации, в которых находится ребенок, и др.

(К. С. Лебединская, 1982; И. И. Мамайчук, 2001).

Однако важную роль в развитии ЗПР играет сочетание биологиче­ских и социальных факторов. Например, неблагоприятная социальная среда (вне- и внутрисемейная) провоцирует и усугубляют влияние резедуально-органических и наследственных факторов на интеллекту­альное и эмоциональное развитие ребенка.

Итак, обобщая выше изложенное, необходимо подчеркнуть следую­щее:

1. Сочетание биологических и социальных факторов оказывает от­рицательное влияние на процесс развития центральной нервной системы ребенка и может способствовать формированию ЗПР.

2. Многообразие причин ЗПР отражается на специфике ее прояв­лений. Изучение взаимодействия социально-психологических и био­логических факторов и их влияния на формирование задержки
психического развития у детей требует комплексного клинико-психолого-педагогического подхода.

3. Проблема задержки психического развития — это мультидисциплинарная проблема, включающая в себя клинико-психолого-педагогические аспекты.

В появившихся в 60-х годах XX века психолого-педагогических ис­следованиях детей с задержкой психического развития отмечались трудности при овладении чтением, письмом, математикой. Кроме того, описывались недостаточная сенсомоторная координация, общая мо­торная неловкость, импульсивность, эмоциональная неустойчивость, неустойчивость внимания, повышенная утомляемость (Т. А. Власова, М. С. Певзнер, 1967).

Дальнейшие специальные исследования психических процессов у детей с ЗПР выявили трудности приема и переработки информации, снижение объема кратковременной и долговременной памяти, слабое развитие опосредованного запоминания (Т. В. Егорова, 1973). Были выявлены нарушения речевого развития, проявляющиеся в узком сло­варном запасе, в трудностях определения слов, недоразвитии грамма­тических обобщений (С. Г. Шевченко, 1974; и др.).

Кроме психолого-педагогических исследований, появились нейропсихологические, в которых тщательно анализировались структура и динамика нарушений гностических процессов у детей с ЗПР цереб­рально-органического генеза (И. Ф. Марковская, 1977).

В 1984 году вышла в свет первая отечественная монография «Дети с задержкой психического развития» под редакцией Т. А. Власовой, В. И. Лубовского, Н. А. Цыпиной. В этой коллективной работе на боль­шом экспериментальном материале раскрывалось своеобразие гно­стических процессов у детей с ЗПР.

В последние годы опубликовано большое количество работ по проблемам психологической диагностики, коррекции детей с ЗПР.

В психолого-педагогических исследованиях отмечается, что в струк­туре психического дефекта у детей с ЗПР на первый план выступают незрелость эмоционально-волевой сферы с не резко выраженными интеллектуальными нарушениями, а также замедленное развитие ин­теллектуальных процессов (Т. В. Егорова, 1973; Г. И. Жаренкова, 1972; В. И. Лубовский, 1971; Л. И. Переслени, 1976;П. Б. Шошин, 1972;идр.).

Но несмотря на широкий научно-практический интерес психоло­гов к данной проблеме, большинство исследований проводится без учета клинических и этиологических факторов, определяющих форму И структуру дефекта при задержках психического развития. Между тем, клинико-психологическая структура каждого варианта ЗПР отлича­ется своеобразным соотношением интеллектуальных и эмоционально-волевых нарушений.

В связи с этим необходим дифференцированный подход к психо­логическому анализу структуры интеллектуального и эмоционально-волевого развития детей с ЗПР. В нашей книге мы будем рассматри­вать особенности психического развития детей с ЗПР, опираясь на классификацию К. С. Лебединской.