Агрессивное и аутоагрессивное поведение

Клинические формы девиантного поведения

Агрессией называется физическое или вербальное поведе­ние, направленное на причинения вреда кому-либо.

Агрессия может проявляться в прямой форме, когда человек с агрессивным поведением не склонен скрывать это от окружаю­щих. Он непосредственно и открыто вступает в конфронтацию с кем-либо из окружения, высказывает в его сторону угрозы или проявляет агрессивность в действиях. В косвенной форме агрес­сия скрывается под маской неприязни, ехидства, сарказма или иронии и оказании, таким образом, давления на жертву.

Существуют следующие виды агрессивных действий по Басса-Дарки: физическая агрессия (нападение);

· косвенная агрессия (злобные сплетни, шутки, взрывы ярости, проявляющиеся в крике, топании ногами и т. д.);

· склонность к раздражению (го­товность к проявлению негативных чувств при малейшем воз­буждении);

· негативизм (оппозиционная манера поведения от пассивного сопротивления до активной борьбы);

· обида (зависть и ненависть к окружающим за действительные и вымышленные сведения);

· подозрительность в диапазоне от недоверия и осто­рожности до убеждения, что все другие люди приносят вред или планируют его;

· вербальная агрессия (выражение негативных чувств как через форму - ссора, крик, визг, так и через содержа­ние словесных ответов — угроза, проклятия, ругань).

Условно можно говорить о конструктивной и неконст­руктивной формах агрессии (по терминологии Э. Фромма доброкачественной и злокачественной). Различие перечисленных форм заключается в намерениях, предшествовавших проявле­нию агрессивности.

При конструктивной злой агрессии, преступный умысел на­нести кому-либо из окружающих вред отсутствует, тогда как при неконструктивной он является основой выбора именно дан­ного способа взаимодействия с людьми.

Конструктивная форма агрессии может быть названа также псевдоагрессией (Э. Фромм):

· непреднамеренная,

· игровая,

· оборонитель­ная,

· инструментальная агрессия,

· агрессия как самоутвержде­ние.

Непреднамеренная агрессия может быть признаком психо­патологического типа девиантного поведения, в частности, при олигофрении или иных синдромах, сопровождающихся сниже­нием интеллекта. Суть ее заключается в нарушении способности больного олигофренией или деменцией правильно оценивать действия окружающих и собственные реакции, неумении про­считать и спланировать последствия собственных действий (дружеское рукопожатие может закончиться переломом костей кисти руки, а душевные объятия - болезненным удушением; тяжелые по­следствия и в рамках игровой агрессии, когда человек как бы «заигрывается» в пылу эмоциональной вовлеченности и не со­измеряет силу и выраженность движений в отношении партнера по игре или совместной деятельности).

Неконструктивная агрессивность является признаком:

· криминального поведения (осознавае­мым деструктивным отношением к реальности и окружающим его людям оппозиционной стратегией и тактикой взаимодейст­вия с действительностью, которая расценивается враждебной)

· психопатологического поведения (обусловлена психопатологическими симптома­ми и синдромами, чаще других затрагивающими сферу воспри­ятия, мышления, сознания и воли).

Агрессивность при при шизофрении носит выраженный неконструктивный характер в силу того, что явля­ется немотивированной, непрогнозируемой, нецеленаправлен­ной и разрушительной. Ее основой служит симптом импульсив­ных действий - неожиданных для окружающих и самого чело­века эпизодов физической агрессии, сопровождающихся угрю­мостью, неконтактностью, неконтролируемостью, настойчиво­стью и решительностью (больной может внезапно уда­рить случайного прохожего, бросить камень, укусить рядом на­ходящегося человека и вновь заняться своими делами).

В рамках психопатологических синдромов, при которых ос­новным проявлением являются бредовые идеи агрессивность обусловлена ложной интерпретацией дейст­вительности. При бредовых синдромах, характеризующихся ложной убежденностью больного в том, что его преследуют, за ним следят, им манипулируют, его обкрадывают, ему причиня­ют физический вред, агрессивные реакции носят оборонитель­ный и упреждающий оттенок.

Известен феномен «преследования преследователей», когда пациент сам начинает готовить расправу с обидчиками, не до­жидаясь их агрессивных действий.

Особое внимание в клинической практике уделяется агрес­сии, направленной на самого субъекта или аутоагрессивному поведению.

Аутоагрессивное поведение, в отличие от агрессивного, направлено на причинение вреда самому человеку, а не его ок­ружению (хотя существует инфантильная разновидность ауто-агрессии, сочетающейся с желанием подобным нетрадицион­ным образом оказать вредоносное воздействие на близкое окру­жение). Типичным примером аутоагрессивного поведения явля­ется суицид.

Различают три типа суицидального поведения: анемиче­ское, альтруистическое и эгоистическое.

Анемическое суицидальное поведение наиболее часто встречается у психически здоровых людей как реакция личности на непреодолимые жизненные трудности и фрустрирующие со­бытия. Следует иметь в виду, что сам по себе суицидальный акт не может указывать на наличие или отсутствие у человека психических расстройств, данный вид поведения следует рас­сматривать как способ психологического реагирования, избран­ный человеком в зависимости от ценности и значимости проис­шедшего события. Возможно адекватное реагирование в усло­виях тяжелого и сверхзначимого раздражителя - события, пре­одоление которого затрудненно или невозможно для личности в силу нравственных установок, некоторых физических проявле­ний и неадекватное реагирование, при котором выбранная суи­цидальная реакция явно не соответствует стимулу.

Суициды преимущественно встречаются в онкологической клинике при диагностике рака. Они могут быть расценены и как адекватные, и как неадекватные в зависимости от ряда причин. Так, если две женщины совершают суицидальные попытки вслед за сообщением им в одном случае о выявленном раке мо­лочной железы I-I1 стадии, в другом - прямой кишки III-IV ста­дии, то можно утверждать, что их психические реакции носят различный характер адекватности. Разная оценка адекватности суицидального поведения в приведенных случаях базируется на реалистичности прогноза: при раке молочной железы I-II стадии вероятность летального исхода мала по сравнению с раком пря­мой кишки I1I-IV. Следовательно, в первом случае «уровень адекватности» ниже, чем во втором. Немаловажным оказывает­ся и отношение к необходимости терапии и активность участия в реабилитационных мероприятиях пациента.

Анемический тип суицидального поведения возможен и в случаях, когда жизнь ставит перед человеком мировоззренческую или нравственную проблему выбора того или иного поступка, которую он не в си­лах разрешить, выбирая уход из жизни. Человек может быть по­ставлен в условия выбора совершения аморального поступка или действия, которое ему претит в силу эстетических приори­тетов, и лишения себя жизни. Решение данной проблемы зависит от личностных качеств индивида, ситуации, а также его психического состояния в конкретный период времени.

Альтруистический тип суицидального поведения также вытекает из личностной структуры индивида, когда благо лю­дей, общества и государства ставится им выше собственного блага и даже жизни. Данный тип встречается у людей, ориенти­рованных на высокие идеи, живущих общественными интереса­ми и не рассматривающих собственную жизнь в отрыве от ок­ружающих людей и общества. Альтруистические суициды со­вершаются как психически здоровыми, осознающими реальный смысл происходящего, так и психически больными лицами, на­ходящимися, к примеру, в состоянии религиозного исступления или уходящими из жизни по бредовым мотивам «всеобщего блага».

Эгоистический тип суицидального поведения возникает как ответ на завышенные требования со стороны окружающих, предъявляемые к поведению индивида. Таким человеком, реа­листичные нормативы и принуждение выбора соответствующе­го типа поведения начинает восприниматься как угроза самостоятельности и экзистенциальности. Он принимает решение о расставании с жизнью по причине неуместности его существования в условиях давления и контроля со стороны как близких, так и общества в целом. Суицидальное поведение яв­ляется в данном случае не реакцией на критическое положение, а позицией по отношению к окружающему миру. Нередко оно встречается у лиц с патологией характера (акцентуациями и рас­стройствами личности), чувствующих одиночество, отчужден­ность, непонимание и свою невостребованность (подросток).

Возможны индивидуальная, групповая и массовая формы самоубийств. При индивидуальной существенная роль отводит­ся индивидуально-психологическим особенностям человека и параметрам ситуации. В рамках групповых и массовых само­убийств доминирующим становится прессинг окружения и си­туации, в то время как индивидуальные свойства и качества че­ловека отходят на второй план.

Различают 11 способов самоубийства:

- самоповешение или самоудавление;

- самоутопление;

- самоотравление;

- самосожжение;

- самоубийство с помощью колющих и режущих предме­тов;

- самоубийство с помощь огнестрельного оружия;

- самоубийство с помощью электрического тока;

- самоубийство с помощь использования движущегося
транспорта или движущихся частей механизмов;
- самоубийство при падении с высоты;

- самоубийство с помощью прекращения приема пищи;

- самоубийство переохлаждением или перегревом.

Выбор способа самоубийства зависит от социальных, куль­турно-исторических, религиозных, эстетических, ситуационных моментов и индивидуально-психологических особенностей че­ловека.

Прежде всего это традиции. При выборе способа ухода из жизни японский самурай мужественно делал себе харакири, влюбленные романтично бросались с моста, офицер с честью стрелял себе в висок, ревнивец вешался.

Выбор способа самоубийства обусловлен также эстетиче­скими понятиями человека. По мнению Л. З. Трегубова и Ю. Р. Вагина, имеется три эстетических параметра выбора способа суицидальных действий. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который:

а) наиболее приемлем и допустим в данной социальной среде;

б) ведет к наименьшему обезображиванию тела;

в) не вызовет негативных эстетических переживаний у ок­ружающих.

Наряду с культурно-историческими и эстетическими крите­риями при выборе способа ухода из жизни, значимым является болезненность или безболезненность предполагаемого суици­дального действия, а также индивидуально-психологические осо­бенности суицидентов.

Так, в рамках аддиктивного типа девиантного поведения суицидальные попытки совершаются, как правило, с целью вы­вода себя из состояния бесчувствия. Для этого используются следующие действия: удушение себя до степени появления пер­вых признаков измененного состояния сознания; хождение над обрывом или по краю пропасти (балкона, подоконника); игра с заряженным боевыми и холостыми патронами пистолетом на «испытание судьбы», прижигание или надрезание кожи и др.

При патохарактерологическом типе мотивом парасуицидального поведения чаще всего является эпатаж и конфронтация с окружающими, а лица с истерическими расстройствами та­ким образом пытаются достичь для себя желаемого результата. Если же последние склоняются к истинному суициду, то совер­шают выбор, как правило, основываясь на эстетических крите­риях («как я буду выглядеть в гробу»).

Лица с возбудимыми чертами характера склонны совер­шать аутоагрессию под влиянием аффектогенной ситуации, не раздумывая над способом.

Особую группу аутоагрессивного поведения составляют психически больные.

Суицидальное мысли, намерения и действия являются ти­пичными для депрессивного синдрома. Снижение настроения здесь сопровождается занижением самооценки, появлением идей о нежелании жить, невозможности справиться с «душев­ной болью» и жизненными трудностями. Пациент склонен к ин-трапунитивному реагированию, обвинению себя во всех бедах, отсюда заключение о невозможности и нецелесообразности дальнейшего существования.

При дисморфоманическом синдроме источником подобного решения становится ложная убежденность в наличии у человека уродств, заметных окружающим и осуждаемых ими. Пациент пытается покончить жизнь самоубийством вследствие того, что испытывает глубокие переживания из-за того, что окружающие люди якобы обращают на него внимание, подсмеиваются, «не дают проходу», распускают сплетни, и он не может показывать­ся в обществе.

Галлюцинаторные (чаще вербальные) образы могут прово­цировать аутоагрессивное поведение в силу двух причин:

- во-первых, вследствие того, что становятся «невыноси­мыми», поскольку не прекращаются ни на минуту в те­чение суток, недель, месяцев;

- во-вторых, из-за того, что «голоса» могут открыто и
прямо приказать пациенту совершить самоубийство,
обвинив его в каких-либо проступках.

У больных шизофренией мотивы принятия решения о само­убийстве и выбор способов весьма своеобразны. В. Д. Менделевич приводит такие наблюдения.

Одна пациентка собиралась покончить с собой утопившись, но непременно в Мертвом море.

Другая предполагала уйти из жизни так: «Проглотить нит­роглицерин, предварительно завернутый в полиэтиленовый па­кет, а затем спрыгнуть с высотного здания, чтобы произошел взрыв и ничего не осталось».

Третий больной, намереваясь умереть под колесами мчаще­гося поезда, передумал совершать самоубийство по причине то­го, что на нем оказался в этот момент «только что купленный» новый костюм.

Специфичную группу составляют лица, совершающие оди­ночные и групповые самоубийства по религиозным соображе­ниям. Их мотивами являются принести себя в жертву, умереть ради какой-то общей цели или высокой идеи. Массовые само­сожжения на почве религиозного фанатизма и теракты много­численных комикадзе последнего времени - типичные тому примеры.

Суицидальное поведение - осознанные действия, направляемые представлениями о лишении себя жизни. В структуре рассматриваемого поведения выделяют: «собственно суицидальные действия», суицидальные проявления (мысли, намерения, чувства, высказывания, намеки).

Таким образом, суицидальное поведение реализуется одновременно во внутреннем и внешнем планах.

Суицидальные действия включают суицидальную попытку и завершенный суицид. Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Попытка может быть обратимой и необратимой, направленной на лишение себя жизни или на другие цели.

Завершенный суицид - действия, завершенные летальным исходом.

Суицидальные проявления включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, среди которых можно выделить замыслы и намерения. Пассивные суицидальные мысли характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти (но не на тему лишения себя Жизни как самопроизвольного действия), например: "хорошо бы умереть", "заснуть и не проснуться".

Суицидальные замыслы - это более активная форма проявления суицидальности. Тенденция к самоубийству нарастает в форме разработки плана: продумываются способы, время и место самоубийства.

Суицидальные намерения появляются тогда, когда к замыслу присоединяется волевой компонент - решение, готовность к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Длительность его может исчисляться минутами (острый пресуицид) или месяцами (хронический пресуицид). В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит описанные выше этапы. При острых пресуицидах последовательность не обнаруживается и можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу же.

Типология суицидов

Суициды делятся на три основные группы: истинные, демонстративные и скрытые. Истинный суицид направляется желанием умереть, не бывает спонтанным, хотя иногда и выглядит довольно неожиданным. Такому суициду всегда предшествуют угнетенное настроение, депрессивное состояние или просто мысли об уходе из жизни. Причем окружающие такого состояния человека могут не замечать. Другой особенностью истинного суицида являются размышления и переживания по поводу смысла жизни.

Демонстративный суицид не связан с желанием умереть, а является способом обратить внимание на свои проблемы, позвать на помощь, вести диалог. Это может быть и попытка своеобразного шантажа. Смертельный исход в данном случае является следствием роковой случайности.

Скрытый суицид (косвенное самоубийство) - вид суицидального поведения, не отвечающий его признакам в строгом смысле, но имеющий ту же направленность и результат. Это действия, сопровождающиеся высокой вероятностью летального исхода. В большей степени это поведение нацелено на риск, на игру со смертью, чем на уход из жизни. Такие люди выбирают не открытый уход из жизни "по собственному желанию", а так называемое суицидально обусловленное поведение. Это и рискованная езда на автомобиле, и занятия экстремальными видами спорта или опасным бизнесом, и добровольные поездки в горячие точки, и употребление сильных наркотиков, и самоизоляция.

В связи с этим Э. Шнейдман различает две характеристики личности: суицидальность и летальность. Суицидальностъ означает индивидуальный риск самоубийства. Летальность связана со степенью опасности человека для себя вообще, его самодеструктивностью.

Различия в классификациях видов суицидального поведения отражают многообразие форм рассматриваемой реальности. А.Г.Амбрумова выделяет: самоубийства - истинные суициды, а также попытки самоубийства - незавершенные суициды. Брукбенк говорит о суициде как намеренном самоубийстве и парасуициде как акте намеренного самоповреждения без смертельного исхода.

По мнению А. Е. Личко, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. Е. Шир различает: преднамеренное суицидальное поведение, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное.

Э.Дюркгейм делил самоубийства на виды в зависимости от особенностей социальных связей индивида. "Аномическое" самоубийство происходит в результате тяжелых разногласий между личностью и окружающей ее средой. "Фаталистическое" самоубийство имеет место в случае личных трагедий, например смерти близких, потери работоспособности, несчастной любви. "Альтруистическое" самоубийство совершается ради других людей или во имя высокой цели. Наконец, "эгоистическое" самоубийство является уходом от неблагоприятных ситуаций - конфликтов, неприемлемых требований.

В.А.Тихоненко, принимая во внимание степень желаемости смерти, дополнил суицидальную попытку несколькими связанными видами поведения. Во-первых, он выделяет демонстративно-шантажное суицидальное поведение, имеющее своей целью демонстрацию намерения умереть. Во-вторых, автор говорит о самоповреждении или членовредительстве, которые вообще не направляются представлениями о смерти и ограничиваются лишь повреждением того или иного органа. В-третьих, подобное поведение может быть просто результатом несчастного случая.

Таким образом, диагностика суицидального поведения должна основываться на точной оценке степени желаемости смерти. Например, самопорезы бритвой в области предплечья могут быть отнесены:

а) к числу истинных суицидальных попыток, если конечной целью была смерть от кровопотери;

б) к разряду демонстративно-шантажных покушений, если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть;

в) к самоповреждениям, если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль или усилить состояние наркотического опьянения путем кровопотери;

г) к несчастным случаям, если, к примеру, по бредовым соображениям самопорезы преследовали цель "выпустить из крови бесов".

Несмотря на очевидную уникальность каждого случая, самоубийства имеют ряд общих характеристик.

Суицидальное поведение, как правило, сопровождается стрессогенным характером жизненной ситуации и фрустрацией ведущих потребностей.

Для суицидента характерны: невыносимость страданий, поиск выхода из ситуации, переживание безнадежности ситуации и собственной беспомощности, аутоагрессия, амбивалентное отношение личности к суициду, искажение воспринимаемой реальности - зацикленность на проблеме, "туннельное зрение".

Все это приводит к сужению выбора до бегства в "суицид". При этом суицидальное поведение, как правило, соответствует общему стилю жизни и личностным установкам («И умереть – то по-человечески не смог»).