Структура детской клинической психологии и ее место в ряду психологических, медицинских, педагогических наук

Предмет и задачи клинической психологии детского и подросткового возраста

Структура детской клинической психологии и ее место в ряду психологических, медицинских, педагогических наук

Наиболее тесно клиническая психология детей и подростков связана с психологией аномального развития и специальной психологией. Будучи отраслью клинической (медицинской) психологии детская клиническая психология имеет следующую структуру:

1. учение об общих закономерностях нарушенного развития (дизонтогенеза);

2. детская нейропсихология (изучение органического повреждения мозга в детском возрасте, дифференциальная детская нейропсихология);

3. детская патопсихология (изучение вариантов аномального развития, вызванного психической патологией);

4. психосоматика детей и подростков (изучение психологии детей и подростков с тяжелыми соматическими заболеваниями, изучение специфики психосоматических расстройств в детском и подростковом возрасте);

5. психотерапия и психологическая коррекция при нарушенном развитии.

Детская клиническая психология тесно связана с психологией девиантного поведения детей и подростков, психологией образования (трудности школьного обучения), семейной психологией и т.п. Клиническая психология детей и подростков базируется на знаниях из области общей, клинической и детской (возрастной) психологии, психологии образования, дефектологии, она также тесно связана с медициной (психиатрией, неврологией), биологией (анатомия, физиология ЦНС, генетика), социологией, юриспруденцией и другими областями гуманитарного и естественнонаучного знания.

Детская клиническая психология (клиническая психология детей и подростков) имеет тесные связи со следующими научно-практическими областями:

· Биология (генетика, анатомия, физиология) — представляет естественно-научную базу для клинической психологии детей и подростков.

· Медицина и ее отрасли (психиатрия, неврология, соматическая медицина, педиатрия, наркология, профилактика) — основные «партнеры» по научно-практической работе. Они отражают совместное изучение отдельных видов болезней (нервно-психических, соматических, наследственных), дают анализ клинических проявлений, этиологии и динамики заболеваний, расширяют представление об аномальном развитии в связи с болезнью.

· Психология (общая, возрастная, социальная, специальная, клиническая, психология здоровья, юридическая) — дает представление об общих законах психической деятельности и психического развития и их нарушениях.

Взаимно обогащаются терминология, средства диагностики, методы работы.

· Психология образования — подготовка квалифицированных специалистов для работы в области образования с учетом особых образовательных потребностей у детей с нарушенным развитием, вопросы инклюзивного образования.

· Педагогика (коррекционная и лечебная педагогика, дефектология, логопедия) — разработка совместных программ психолого-педагогического сопровождения детей с нарушенным развитием и с особыми образовательными потребностями, совместная практическая работа в психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК).

· Социология — ориентация на законы общества по отношению к детям с особым развитием, возможность преодоления стигматизации, гуманизация общества, совершенствование форм социальной поддержки и социальной защиты.

· Юриспруденция — законы о соблюдении прав ребенка с нормальным и аномальным развитием, вопросы ювенальной юстиции.

Клиническая психология детей и подростков занимает смежное положение с психологией и медициной, а также имеет тесные связи с другими областями знаний. Очевидно, что комплексный подход разных специалистов к проблемам ребенка и подростка с нарушенным развитием, особым состоянием здоровья, дает максимально эффективное разрешение многих вопросов. Следует отметить, что и сама клиническая психология детей и подростков как современный раздел клинической психологии имеет свою структуру.

Краткая характеристика основных разделов клинической психологии детей и подростков

Теоретическим основанием клинической психологии детей и подростков является учение об общих закономерностях нарушенного развития.

Патопсихология детского и подросткового возраста представляет собойчасть общей патопсихологии, в отечественной практике неразрывно связана с именами Б.В.Зейгарник и С.Я.Рубинштейна, В.В.Лебединского. Предметом детской патопсихологии являются закономерности нарушенного психического развития у детей в связи с наличием душевных заболеваний, патологии мозга и особых условий развития. Теоретические проблемы патопсихологии детского возраста связаны с вопросами соотношения биологического и социального в психике человека, нормы и патологии, развития и распада психики и др. Практическими задачами детской патопсихологии являются диагностика уровня развития, квалификация видов дизонтогенеза, решение экспертных вопросов, в частности, в связи с проблемой школьного обучения, профилактика нарушений в детском возрасте, работа с семьей и психологическая коррекция, абилитация и реабилитация детей и подростков с нарушенным развитием. В детской патопсихологии особое внимание уделяется изучению возрастно-специфических видов отклонений развития, психологическим характеристикам отдельных форм психических расстройств в детском возрасте, методам работы и областям применения патопсихологической диагностики и коррекции в детском и подростковом возрасте.

Разрабатываются подходы к анализу патологических факторов ситуации развития ребенка (по данным истории болезни или другим анамнестическим источникам).

Детская нейропсихология представляет собой часть нейропсихологии, изучающей мозговые механизмы высших психических функций и эмоционально-личностной сферы. Теоретическую основу нейропсихологии составляет представление о том, что все психические процессы имеют сложное многокомпонентное строение и опираются на работу многих мозговых структур, каждая из которых вносит свой специфический вклад в их протекание. В детской нейропсихологии при изучении взаимосвязи формирования высших психических функций и созревания нервной системы опорными являются те же основные принципы, разработанные в школе Л.С.Выготского—А.Р.Лурия, что и в нейропсихологии вообще. Базовым является представление о высших психических функциях и их системной динамической локализации. Существенное отличие детской нейропсихологии от взрослой связано с тем, что высшие психические функции (прижизненно формирующиеся) находятся в развитии на основе созревания ЦНС. Детский мозг отличается высокой пластичностью, позволяющей преодолевать и компенсировать разнообразные отклонения в его работе. Детские нейропсихологи изучают мозговую локализацию высших психических функций в возрастном аспекте, специфику расстройств при органических повреждениях и других нарушениях работы мозга в детском возрасте. Нейропсихологический подход позволяет изучать индивидуальные варианты развития в детском возрасте в связи со спецификой созревания мозга и особенностями его структурно-функциональной организации. Метод синдромного анализа является одним из наиболее успешных при решении задач диагностики и коррекции детей с отклонениями в развитии и позволяет наиболее эффективно оценить уровень актуального развития ребенка.

Использование любого метода, направленного на диагностику отклонений в развитии, требует знания особенностей выполнения проб здоровыми детьми того же возраста. Понимание закономерностей нормального нейроонтогенеза также позволяет не только количественно, но и качественно проанализировать особенности нейропсихологического статуса детей с нарушениями развития. Знание особенностей нейро психологического статуса детей с разными вариантами текущей и резидуально-органической патологии обеспечивает возможность оптимального выбора коррекционных и психотерапевтических техник.

Детская психосоматика возникла как область клинической психологии иобщей психосоматики относительно недавно. Она дает представление о работе психолога в соматической клинике.

Основные задачи детской психосоматики: диагностика психологических особенностей больного ребенка, влияние болезни на развитие психики ребенка. В рамках детской психосоматики освещаются и развиваются следующие проблемы: развитие телесности в онтогенезе, роль социальных факторов в генезе детских психосоматических заболеваний, формирование понятий «внутренняя картина болезни» и «внутренняя картина здоровья» на различных возрастных этапах, влияние детско-родительских отношений на течение заболевания, феномен госпитализма и пути его преодоления.

В детской психосоматике можно условно выделить направления диагностической, коррекционной и реабилитационной работы в педиатрическом, хирургическом и онкологическом и других стационарах.

Рассматриваются общие закономерности и частные случаи психологической работы в соматической и психосоматической детской больнице. Намечаются пути реабилитационной и коррекционной работы с соматически больными детьми. Значимым направлением работы является оказание психологической помощи семьям больных детей.

Психологическая коррекция и психотерапия в течение многих летобращена в сторону семьи, в том числе семьи, имеющей ребенка с особыми характеристиками. В рамках детской клинической психологии применяется значительное число современных психокоррекционных технологий и психотерапевтических подходов.

Предмет и содержание клинической психологии детского и подросткового возраста, базовые понятия

Предметом клинической психологии детей и подростков являются закономерности нарушенного развития (дизонтогенеза), вызванного органической патологией (центральной нервной системы и соматической),

психическими расстройствами, заболеваниями, нарушениями условий созревания и воспитания.

Патологическое развитие сопоставляется с нормативным, считается, что основные законы развития в норме и при патологии являются сходными, но имеют своеобразие (Г.Я.Трошин, Л.С.Выготский и др.).

Основное содержание работы специалистов детской клинической психологии связано с диагностикой отклоняющегося развития, психологической квалификацией, участием в комплексной постановке клинического диагноза, оказанием помощи в лечебных мероприятиях

(разработка вариантов психолого-педагогического сопровождения, коррекционных и реабилитационных мероприятий) и в динамической диагностике состояния. Значительный объем работы связан с диагностикой уровня психического развития ребенка и его оценкой в соответствии с нормой развития.

Самостоятельная часть работы связана с установлением возможностей обучения ребенка (определение программ, форм и условий обучения).

Отдельный пласт деятельности составляет оценка и коррекция детско- родительских и родительско-детских отношений, а также комплексная работа с семьей по преодолению стресса, связанного с болезнью ребенка, с сохранением качества жизни всех членов семьи и т.п. Очевидно, что потребность в помощи специалистов-психологов является устойчиво высокой. Если обратиться к показателям инвалидизации детей и подростков в России за последнее десятилетие (Макушкин, 2011), то картина та же, количество инвалидов не уменьшается и, соответственно, число специалистов, работающих с ними, устойчиво высокое.

Анализируя показатели инвалидизации детей и подростков с 2000 по 2010 г., следует отметить устойчивую тенденцию увеличения числа инвалидов среди детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет. Практически все эти дети нуждаются в клинико-психолого-педагогическом сопровождении, а также других видах помощи, осуществляемой клиническими психологами.

Клинические психологи, работающие с детьми и подростками с нарушенным развитием, ограниченными возможностями здоровья и пограничными состояниями, должны осуществлять следующие виды практической деятельности: диагностическую, коррекционную, экспертную, психотерапевтическую, а также восстановительное обучение. Все виды деятельности имеют неодинаковое значение (удельный вес, процент в работе клинического психолога).

Кратко раскроем основные виды практической деятельности (типы задач), которые осуществляет специалист в области клинической психологии детей и подростков:

• клинико-диагностическая — это выявление и описание структуры дефекта; конкретные формы зависят от использования диагностических методик;

• коррекционная — это система мер психологической помощи, направленная на улучшение протекания отдельных психических функций или их структурных элементов, обеспечивающих поведение (например, обучение определенным социальным навыкам и т.д.) и обучение детей и подростков с проблемами (концентрация внимания, объем памяти и т.п.);

• экспертная — это оценка уровня развития ребенка с помощью качественного и количественного анализа и с применением соответствующих методик (клинических, проективных, психометрических и т.п.);

• консультативная — это консультирование детей и их родителей по проблемам развития ребенка, коррекции выявленных нарушений и психотерапевтической поддержки, поддержка и консультирование семьи;

• психотерапевтическая — это участие в психотерапевтических сеансах, кратковременных и долговременных, с детьми и подростками и их семьей и окружением;

• деятельность сопровождения — психолого-педагогическое сопровождение детей с нарушенным развитием, ограниченными возможностями здоровья и детей с особыми образовательными потребностями.

Для каждого вида деятельности существуют свои методы работы. При выполнении профессиональных обязанностей клинические психологи должны соблюдать ряд этических и профессиональных правил: правило «не навреди!», конфиденциальность, индивидуальный подход, работа специалистов в бригаде, принципы клинико-психологической диагностики, опора на семью, учет социальной ситуации развития и т.п. Более подробно они будут раскрыты в главах 3 и 6.

В клинической психологии детей и подростков применяется психологический понятийный аппарат. Рассмотрим некоторые базовые для детской клинической психологии понятия.

Онтогенез — развитие в течение жизни, дизонтогенез — нарушенное развитие, которое может иметь очерченные рамки, а может продолжаться в течение всей жизни.

Понятие «аномальное развитие» (от греч. anomalos — неправильный) может употребляться в широком и узком смыслах. В широком смысле это любое отклоняющееся от нормативного развитие, т.е. все варианты отклоняющегося развития (в том числе и с ретардацией и с акселерацией). В узком смысле это болезненное по происхождению (генетическая патология, органическая патология и т.д.), ведущее к дезадаптации отклонение в развитии. В целом к аномальным относятся дети, у которых физические или психические отклонения приводят к нарушению общего развития, в том числе и психического.

Дефект (лат. defectus — недостаток) с точки зрения психологии — это нарушение одной или нескольких функций или части одной функции, которое изменяет нормальное развитие ребенка (только при определенных обстоятельствах). Наличие того или иного дефекта еще не предопределяет аномального развития. Потеря слуха одним ухом или зрения одним глазом не обязательно ведет к дефекту развития, поскольку в этих случаях сохраняется возможность воспринимать звуковые и зрительные сигналы. Дефекты такого рода не нарушают общения с окружающими, не мешают овладению учебным материалом и об учению в массовой школе. Дети с такими нарушениями развития обычно изучаются и курируются в специальной психологии.

Возрастная специфика проявления расстройств психического здоровья

Психиатрами В. В. Ковалевым, В.М.Башиной, М.Ш.Вроно, Д. М. Исаевым, Н.М.Иовчук, И. А. Козловой, Г. Е.Сухаревой отмечается специфика психопатологических проявлений в детском возрасте.

Основные проявления заболеваний — симптомы и синдромы — имеют довольно узкий диапазон в младшем детском возрасте: это невропатии, РДА, гиперактивность, патологические страхи, а также тотальное и парциальное психическое недоразвитие. Общие психопатологические синдромы — аффективные, бредовые, галлюцинаторные и другие, как правило, не обнаруживаются до школьного возраста ввиду незрелости психики или представлены стертыми, незавершенными формами. Наиболее поздно выявляются бредовые синдромы, синдром Кандинского— Клерамбо, дереализации — деперсонализации, требующие определенного уровня развития самосознания.

Негативные симптомы и синдромы более специфичны для той или иной нозологической формы и больше отражают деструктивные нарушения.

Продуктивные расстройства нозологически менее специфичны, образуемые ими синдромы отражают уровень поражения психической деятельности, указывают на глубину или тяжесть нарушения мозговых функций.

1. Уровни возрастного реагирования на воздействие «вредности»

На основе анализа нервно-психического и физиологического развития в психиатрии были выделены уровни преимущественного нервно- психического реагирования у детей и подростков на неблагоприятные воздействия или проявления заболевания. В.В.Ковалев описал четыре уровня.

Сомато-вегетативный (0—3 года) —различные вариантыневропатического синдрома, повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, сна, нарушениям питания, навыков опрятности и т.д. Проявления возможны у детей раннего (иногда предшкольного) возраста в клинике невротических расстройств, резидуально-органических и нервно-психических расстройств (шизофрения и т.д.).

Психомоторный(4— 7лет) —нарушения развития движения.

Характерен для детей дошкольного и младшего школьного возраста и проявляется в таких синдромах, как гиперактивность, системные, невротические и неврозоподобные расстройства — тики, заикание, мутизм и т.д.

Аффективный (5— 10лет) —синдромы страха,повышеннойаффективной возбудимости, уходы из дома и бродяжничество.

Эмоционально-идеаторный (11— 17лет) —типичен для препубертатного и пубертатного периода, может включать сверхценные образования, склонность к которым возникает в юношеском возрасте. К этому уровню нервно-психического реагирования относятся все патологические реакции пубертатного возраста (по Сухаревой): психогенные ситуационные реакции (протест, эмансипация); сверхценный ипохондрический синдром, синдром нервной анорексии, синдромы сверхценного влечения и интересов, в том числе синдром философической интоксикации.

Анализируя классификацию уровней нервно-психического реагирования, предложенную В. В. Ковалевым, В. В.Лебединский замечает, что в ней недостаточно учитывается возможность сосуществования различных уровней нервно-психического реагирования в разные возрастные периоды.

Например, в подростковом возрасте наряду с эмоционально-идеаторными нарушениями существенным является повышение, растормаживание влечений, связанное с функционированием эндокринной системы, и т.д.

Поэтому В. В. Лебединский предлагает ориентироваться на группировку возрастных симптомов по эмпирическим данным, накопленным в клинических исследованиях.

Опираясь на материалы таблицы, удобно работать с историей болезни, вычленяя возрастные симптомы в анамнестических описаниях.

Возрастные симптомы (по В. В. Лебединскому)

Возраст Возрастные симптомы

0 — 3 года Судорожные припадки. Возникают в результате повышенной судорожной готовности детского мозга.

Нарушения сознания (чаще всего в виде оглушенности, снижения ориентировки в окружающем, тревог и страхов). Сомато-вегетативные нарушения (сна, аппетита, работы кишечника и т.д.).

Страхи. Универсальная защитная реакция. Негативизм, агрессия (кризис 2 — 3 лет).

Депрессия. Преимущественно в условиях сепарации с матерью. Недоразвитие отдельных психических функций: локомото- рики, речи, навыков опрятности и т.д.

1 — 6 лет Двигательные расстройства: заикание, тики, навязчивые движения, гиперкинезы. (Имеются данные, что на этот возрастной период приходится пик созревания лобно-моторных систем.)

Гипердинамический синдром, двигательное беспокойство, расторможенность, недостаточная целенаправленность, импульсивность.

Младший	У	мальчиков	—	явления	возбудимости,	двигательной
школьный	расторможенности, агрессия.
возраст	У	девочек — астенические проявления: снижение настроения,
	плаксивость.
	Страхи (особенно	часто связаны	со школьной	дезадаптацией).