Суицидальное поведение и его профилактика

Раздел: Психотерапия

Что такое «суицид»? По определению французского философа и социолога Эмиля Дюкгейма суицид – намеренное лишение себя жизни или самоубийство. Суицидент – человек, который совершил самоубийство. Отношение к суициду у различных народов в разные времена неоднозначно. В определенные периоды самоубийства у некоторых народов рассматривались как социальная норма. Например, суициды частично одобрялись в примитивных культурах, греко-римской культуре, императорском Риме, Древней Индии. В японской культуре суицид окружен ореолом святости и носит ритуальный характер (харакири, откусывание языка). В тоже время в исламе самоубийства всегда строго осуждались. В христианстве отрицательное отношение к суициду сложилось не сразу. Некоторые теологи, хотя и осуждают самоубийство как грех, но делают исключение для определенных случаев (военнопленные, жертвы Холокоста или концентрационных лагерей). Факторы, влияющие на суицидальное поведение. 1. Предшествующая попытка суицида. На 1 завершенный суицид приходится 20 — 100 попыток. К каждой суицидальной попытке следует относиться со всей серьезностью. 2. Суицидальная угроза. Миф о том, что “люди, говорящие о самоубийстве никогда не совершают его” оказался не только ложным, но и опасным. 3. Ситуационные факторы: · Хронические прогрессирующие болезни (рак, СПИД). · Проблемы материального благополучия. Тенденция суицида у безработных выше, чем у работающих. · Смерть любимого человека. · Развод. 4. Семейные факторы. Негативные внутрисемейные отношения. “Козел отпущения”. 5. Эмоциональные нарушения. Депрессией страдают 50 — 80 % суицидентов. 6. Психические заболевания. 18 — 30 % суицидентов злоупотребляли спиртными напитками. Прием наркотических веществ повышает вероятность суицидального исхода. От 5 до 10 % тех, у кого была диагностирована шизофрения, кончают с собой. 7. Имитация суицидального поведения. “Эффект Вертера” — повышение частоты самоубийств на ограниченной территории. Необходимо обратить внимание, что статистические данные по количеству суицидов говорят о том, что больше всего суицидов в настоящее время происходит в Венгрии, Германии, т.е. экономически и социально развитых странах. Психологические особенности личности и особенности поведения суицидента Суицидальное поведение всегда полимотивировано. Такая полимотивация предполагает иерархию мотивов. Система мотивов при суицидальном поведении находиться в напряженной динамике, т.е. в ней происходит борьба мотивов с непредсказуемыми последствиями. Иногда в процессе борьбы мотивов какое-то событие может сыграть роль детонатора, последнего толчка и подталкивает суицидента к совершению суицида. У всех людей к моменту совершения суицидальных действий наблюдается социально-психологическая дезадаптация. Цена собственной жизни резко падает, снижается самооценка, нарушаются контакты с людьми, утрачиваются прежние жизненные цели и ценности. Существуют общие черты, свойственные всем самоубийствам. 1. Общая цель всех суицидов — поиск решения. Суицид не является случайным действием. Его никогда не применяют бессмысленно или бесцельно. Он является выходом из затруднений, кризиса, невыносимой ситуации. Чтобы понять причину суицида, следует знать проблемы, которые он предназначен решить. 2. Общей задачей суицидов является прекращения сознания. Отчаявшемуся человеку приходит в голову мысль о возможности прекращения сознания в качестве выхода из ситуации. Затем он начинает действовать. 3. Общим стимулом при суициде является невыносимая душевная боль. Никто не совершает суицид от радости. В то же время человек, осознавая какую боль он испытывает, пытается убежать от этой боли. 4. Общим стрессором при суициде являются фрустрированные (неудовлетворенные) психологические потребности. Суицид не следует понимать как бессмысленный и необоснованный поступок — он кажется логичным человеку, который его совершает. Суицид является реакцией на фрустрированные потребности. Если их удовлетворить, то суицид не возникает. Встречается множество бессмысленных смертей, но никогда не бывает безосновательных самоубийств. 5. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность-безнадежность. Доминирует такая эмоция: “Я ничего не могу сделать (кроме самоубийства), никто не может мне помочь (облегчить боль, которую я испытываю)”. Основным принципом помощи является следующий: чтобы уменьшить интенсивность суицидальных тенденций, следует снизить эмоциональное напряжение. 6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность. З. Фрейд в свое время открыл примечательную истину. Деятельность психики человека не подчиняется законам формальной логики, по которым А не есть В. Например, один и тот же человек может одновременно и нравиться и не нравиться. Можно одновременно любить и ненавидеть (супруга и ребенка). Типичным для суицидента является такое состояние, когда человек одновременно пытается убить себя и одновременно взывает о помощи, чтобы выжить. 7. Общим состоянием психики является сужение когнитивной (мыслительной) сферы. Сознание становится “туннельным” — суженым. Варианты выбора поведения, обычно доступные сознанию человека, резко ограничиваются. Возникает дихотомическоемышление с двумя альтернативами: либо какое-то особое (почти волшебное) разрешение ситуации, либо прекращение сознания; все или ничего. При этом системы поддержки личности, например, значимые люди, не столько игнорируются, сколько не помещаются в рамки “туннельного” сознания. При помощи важно противодействовать сужению сознания суицидента, увеличить варианты выбора. 8. Общим действием при суициде является бегство. Оно отражает намерение человека уйти из зоны бедствия. К вариантам такого поведения относят уход из дома или семьи, увольнение с работы, дезертирство из армии. Смысл суицида — покончить со всеми проблемами навсегда. 9. Общим коммуникативным актом при суициде является сообщение о намерении. Исследователи утверждают, что люди, намеревающиеся совершить самоубийство, сознательно или безотчетно подают сигналы бедствия: жалуются на беспомощность, взывают о помощи, ищут возможности спасения. Некоторые могут уйти в себя, другие прощаются со знакомыми. Печально, что эти сообщения далеко не всегда могут быть услышаны. 10. Общей закономерностью суицида является его соответствие общему стилю поведения в жизни. Каждый уникальный случай суицида является логичным завершением предшествующих событий в жизни человека. Анализ характера человека, стиля его жизни, душевного состояния позволяют сделать именно такой вывод. То есть, суицид можно предотвратить с помощью профилактических действий задолго до его совершения. Типы суицидального поведения. Выделяются пять типов суицидального поведения в зависимости от основного мотива, т.е. причины самоубийства. 1. Суицидальное поведение по типу “протеста” — предполагает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается причиной суицидального акта. “Я вам мщу, вам будет хуже от моей смерти”. Встречается чаще у мужчин в возрасте от 18 до 30 лет. Часто суицид совершается в виде самопорезов на глазах окружающих, в 80 % случаев в состоянии алкогольного опьянения. 2. Суицидальное поведение по типу “призыва” — смысл состоит в активизации помощи извне с целью изменения ситуации. Встречается также у молодых людей (18 — 30 лет), но преобладают женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще способом самоотравления. Такое поведение обычно присуще лицам с инфантильным личностным складом, которым присущ эгоцентризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость. 3. Суицидальное поведение по типу “избегания” — проявляется в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в попытках избегания угрозы физического или психического страдания. Чаще встречается в более старших возрастных группах у мужчин и женщин старше 30 лет (обычно инвалиды, разведенные и вдовы). 4. Суицидальное поведение по типу “самонаказания” — определяется переживанием вины реальной или патологическим чувством вины. Происходит самонаказание при своеобразном расщеплении “Я” человека. При этом в личности человека “существует” “Я” подсудимый и “Я” судья. Среди суицидентов преобладают женщины с достаточно высоким уровнем образования и социальным положением, состоящие в браке. 5. Суицидальное поведение по типу “отказа” от жизни — здесь цель и мотивы действия совпадают: “Я умираю, чтобы умереть”. Этот тип суицида часто связан с потерей личностного смысла своего существования (например, в связи с потерей значимого человека, тяжелым заболеванием). Чаще совершают мужчины старше 40 лет, зрелые, глубокие личности, а также психически больные. Этапы суидидального поведения. 1. Этап суицидальных тенденций. Суицидальные тенденции являются прямыми или косвенными признаками, свидетельствующими о снижении ценности собственной жизни, утрате ее смысла или нежелании жить. Эти тенденции проявляются в мыслях, намерениях, чувствах или угрозах. Человек может планировать суицид, т.е. выбирать время, место и способ суицидальных действий. На этом этапе необходимо осуществлять профилактику, которая заключается в обучении населения тому, что суицид — не признак сумасшествия, что суицид можно распознать и помочь человеку. 2. Этап суицидальных действий. Он начинается, когда тенденции переходят в конкретные поступки. На этом этапе помощь заключается в том, чтобы удержать человека в живых, а не в том, чтобы переделать его личность. Если суицид не удался из-за своевременного вмешательства или других факторов, то такие действия называют суицидальной попыткой. 3. Этап постсуициидального кризиса. Он продолжается от момента совершения суицидальной попытки до полного исчезновения суицидальных тенденций. Помощь направляется на преодоление психологического кризиса суицидента и его родных и предупреждение повторных суицидальных попыток. Профилактика суицидального поведения. Существуют различные формы и методы профилактики и психотерапии суицида: консультирование у психологов, “Телефон доверия”, экстренная медико-психологическая помощь. При этом важно сосредоточиться на таких основных направления помощи: · распознавание у человека тенденций к совершению суицида; · направление суицидента к соответствующим специалистам (психологам, врачам, психотерапевтам); · экстренная помощь в момент совершения суицидальных действий, чтобы помешать человеку совершить суицид: физическая (оттащить от окна) или психологическая. Если вы не можете физически предотвратить попытку суицида или человек только заявляет о намерении совершить суицид, то можно попытаться поговорить с человеком и обратить внимание на следующие моменты: 1. Выяснить, выбран ли способ совершения суицида, место, время. Какой ожидаемый результат от суицида. 2. Что будет после суицида через год. 3. Какая реакция будет у значимых людей через год. Проблема самоубийства связана с решением юридических и этических вопросов. Есть ли у человека право на решение о своей смерти? Прогресс медицинских и реанимационных технологий изменил традиционное представление о смерти, которая ранее связывалась с телом (остановкой сердцебиения), а сейчас связывается со смертью мозга. Бывают случаи, когда у людей (больных, травмированных) сохраняется жизнь тела, но они на всю оставшуюся жизнь остаются тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянном уходе. В этом контексте существует термин “эутаназия” — легкая или безболезненная смерть.

Причины и мотивы суицидального поведения у детей и подростков

Несмотря на то, что, на протяжении веков ученые стремились дать теоретическое обоснование суицидальному поведению, в настоящее время нет единой теории, объясняющей природу самоубийств, причины и мотивы суицидального поведения. Среди множества концепций выделяются три основные концепции суицида: психопатологическая, психологическая и социологическая.

Психопатологическая концепцияисходит из положения о том, что все самоубийцы — душевнобольные люди, а суицидальные действия — проявления острых или хронических психических расстройств. Предпринималась даже попытка выделить самоубийства в отдельную нозологическую единицу (suicidomania), а сама проблема изучалась специфическими для медицины методами, т.е. с точки зрения этиологии, патогенеза и клиники заболевания. Предлагались различные методы физиотерапевтического и медикаментозного лечения суицидомании (кровопускания, слабительные, желчегонные средства, холодные влажные обертывания и т.д.).

На современном этапе развития психологической науки психопатологическая концепция представляет скорее исторический интерес, хотя некоторые исследователи и сейчас считают, что суицидальные действия представляют собой одну из форм проявлений психических заболеваний. В своей практике мы часто сталкиваемся с тем, что многие педагоги и психологи объясняют проблемное поведение у детей и подростков с позиций этой концепции: «Ему лечиться надо», «Псих», «Это не наш случай, там, скорее всего, диагноз» и т.п.

А.Е. Личко (1985) пишет: «Суицидальное поведение у подростков — это в основном проблема пограничной психиатрии, т. е. области изучения психопатий и непсихотических реактивных состояний на фоне акцентуации характера». По наблюдению автора, лишь 5 % суицидов и попыток падает на психозы, в то время как на психопатии — 20–30 %, а все остальные на так называемые подростковые кризы.

В целом статистически достоверная связь между суицидальным поведением и конкретными психическими расстройствами не выявлена. Тем не менее, для некоторых патологических состояний и расстройств, например для острого психотического состояния и для депрессии, суицидальный риск выше.

Социологическая концепцияисходит из того, что в основу суицидального поведения закладываются снижение и неустойчивость социальной интеграции, а самоубийство во всех случаях может быть понято лишь с точки зрения взаимоотношений индивида с социальной средой, при этом собственно социальные факторы играют ведущую роль.

По мнению представителей этой концепции, большинство суицидальных действий направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных социальных связей с окружающими. Это в первую очередь относится к суицидальным действиям подростков, поскольку они направлены обычно не против своей личности, а против окружения, против ситуации, сложившейся в определенной социальной группе. Речь идет не о покушении на самоубийство, а лишь о применении суицидальной техники для достижения цели.

Большинство ученых-социологов считают, что социальная структура и жизненные ценности могут оказывать существенное влияние на уровень опасности совершения суицида. Французский социолог Э. Дюркгейм доказал, что этот уровень напрямую связан с социальной интеграцией человека — то есть степенью, согласно которой индивид чувствует себя частью большой группы. Э. Дюркгейм считал, что самоубийство более вероятно, когда человек испытывает недостаток социальных отношений, особенно, когда такая проблема встает перед ним внезапно. У подростков социальной причиной может стать изоляция в классе, изоляция в референтной группе, дезадаптация в новом коллективе (например, при переходе в другую школу или помещении подростка в социальный приют). Метафорически это можно обозначить как «чужой среди своих».

Существенным оказывается семейное влияние. Так, наличие самоубийств в истории семьи повышает риск возникновения суицида. Кроме того, личностные особенности родителей, например депрессивность, могут выступать фактором суицидальной динамики. Вспомним «Похождения бравого солдата Швейка» Я. Гашека: «Отец его был алкоголиком и кончил жизнь самоубийством незадолго до его рождения… младшая сестра утопилась, старшая бросилась под поезд, брат бросился с Вышеградского железнодорожного моста. Дедушка убил свою жену, облил себя керосином и сгорел; другая бабушка шаталась с цыганами и отравилась в тюрьме спичками; двоюродный брат несколько раз судился за поджог и в Картоузах перерезал себе куском стекла сонную артерию; двоюродная сестра с отцовской стороны бросилась в Вене с шестого этажа».

Психологическая концепцияотражает точку зрения, согласно которой в формировании суицидальных тенденций ведущее место занимают психологические факторы (от фрейдовского «танатоса» до современных представлений о природе психологической дезадаптации). Сторонники этой концепции считают, что самоубийство — это преобразованное (направленное на себя) убийство.

Самоубийство в детском возрасте побуждается гневом, страхом, желанием наказать себя или других, нередко суицидальное поведение сочетается с другими поведенческими проблемами, например прогулами школы или конфликтами. Психологическими особенностями детей и подростков группы риска являются впечатлительность, внушаемость, низкая критичность к своему поведению, колебания настроения, импульсивность, способность ярко чувствовать и переживать.

Возникновению суицидального поведения также способствуют тревожные и депрессивные состояния. Признаками депрессии у детей могут быть печаль, ощущение бессилие, нарушения сна и аппетита, снижение веса и соматические жалобы, страхи, неудачи и снижение интереса к учебе, чувство неполноценности или отвергнутости, чрезмерная самокритичность, замкнутость, беспокойство, агрессивность и низкая устойчивость к фрустрации.

Змановская Е.В. (2004) пишет о том, что у подростков мы наблюдаем несколько иную картину суицидального поведения. Среди подростков попытки самоубийства встречаются существенно чаще, чем у детей. К «детским» признакам депрессии присоединяются чувство скуки и усталости, фиксация внимания на мелочах, склонность к бунту и непослушанию, злоупотребление алкоголем и наркотиками. В целом можно говорить о значительном влиянии на суицидальное поведение подростков межличностных отношений со сверстниками и родителями. По мнению Л.Я. Жезловой (Амбрумова А.Г. Жезлова Л.Я., 1978), в предпубертатном возрасте преобладают «семейные» проблемы, а в пубертатном — «сексуальные» и «любовные». Еще одним важным фактором выступает влияние подростковой субкультуры.

Мотивы и причины самоубийства связываются, прежде всего, с потерей смысла жизни. В. Франкл (1990) указывал, что связанная с этим экзистенциальная тревога переживается как ужас перед безнадежностью, ощущение пустоты и бессмысленности, страх вины и осуждения. А.Г. Амбрумова и ряд других исследователей расценивают суицидальное поведение как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Э. Шнейдман (2001) предлагает рассматривать суицид с точки зрения психологических потребностей. В соответствии с его теорией, суицидальное поведение определяют два ключевых момента: душевная боль, которая оказывается сильнее всего остального; состояние фрустрации или искажение наиболее значимой потребности личности.

В рамках психологического подхода также широко представлены работы, изучающие связь между личностными особенностями и суицидальным поведением. Распространено мнение, что тип девиации, например насильственная или самодеструктивная, определяется складом личности. А.Е. Личко отмечает связь между типом акцентуации характера подростка и суицидальным поведением. Так, суицидальные демонстрации в 50% случаев сочетаются с истероидным, неустойчивым, гипертимным типами, а покушения — с сенситивным (63%) и циклоидным (25%) типами. А.Е. Личко отмечает чрезвычайно низкую суицидальную активность шизоидов. В.Т. Кондратенко напротив, приводит данные в пользу шизоидного, психастенического, сенситивного, возбудимого и эпилептоидного типов. Авторы сходятся во мнении, что практически не склонны к покушениям и суицидам астенический, гипертимный, неустойчивый типы подростков. На эти исследования мы можем ссылаться при проведении и анализе теста ПДО (Патохарактерологический диагностический опросник) Личко.

Кроме этого, исследователи Н.В. Конончук, В.К. Мягер выделили три основных свойства, характерных для суицидента:

повышенная напряженность потребностей;
повышенная потребность в эмоциональной близости при сверхзначимости отношений;
низкая фрустрационная толерантность и слабая способность к компенсациям.

Суммируя данные, полученные различными авторами, можно представить некий обобщенный психологический портрет суицидента. Для него характерна как заниженная самооценка, так и высокая потребность в самореализации. Это сенситивный, эмпатичный человек со сниженной способностью переносить боль. Его отличают высокая тревожность и пессимизм, тенденция к самообвинению и склонность к суженному (дихотомическому) мышлению. Также отмечаются трудности волевого усилия и тенденция ухода от решения проблем.

Для более полного и глубокого анализа природы самоубийства большое значение имеет понимание мотивов, лежащих в основе суицидальных действий. В различных ситуациях могут действовать разные мотивы суицидального поведения.

Тихоненко В.А. (1978) предлагает следующую классификацию: протест; месть; призыв (проявить внимание, оказать помощь); избежание (наказания, страдания); самонаказание; отказ (от существования). Например, в суицидальных попытках подростков можно выделить следующие побуждения. Это может быть сигнал дистресса: «Обратите на меня внимание, мне плохо!». Также подросток может пытаться манипулировать другими, например, принять большую дозу таблеток, чтобы заставить друга или подругу вернуться к нему. Другой вариант — стремление наказать других, возможно, сказать им: «Вы пожалеете, когда я умру». Мотивами могут стать и реакции на чувство вины или следствие переживания стыда, страх столкновения с болезненной ситуацией, следствие действия алкоголя или наркотических средств и многое другое.

Многие исследователи, анализируя чувства, стоящие за суицидальными действиями, выделили четыре основные причины самоубийства:

изоляция (чувство, что тебя никто не понимает, тобой никто не интересуется);
беспомощность (ощущение, что ты не можешь контролировать жизнь, все зависит не от тебя);
безнадежность (когда будущее не предвещает ничего хорошего);
чувство собственной незначимости (уязвленное чувство собственного достоинства, низкая самооценка, переживание некомпетентности, стыд за себя).

Амбрумовой А. Г., Бородиным С. В., Михлиным А. С. (1980) была предпринята попытка классификации основных суицидальных мотивов, в числе которых выделялись следующие:

Лично-семейные: