Xvii. аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей

Бывают случаи, когда, несмотря на умелое выполнение проводниковой анестезии в челюстно-лицевой области с со­блюдением всех существующих правил, обезболивание либо совершенно не наступает, либо наступает, но недостаточно глубокое.

Такие случаи встречаются преимущественно при проведе­нии периферической проводниковой анестезии, что объясняет­ся встречающимися аномалиями тройничного нерва.

Еще в 1924 г. мы обратили внимание на то, что не всегда при подглазничной проводниковой анестезии обезболиваются соответствующие премоляры. Известно, что подглазничный нерв отдает в подглазничном канале передние верхнелуночко-вые нервы, иннервирующие отрезок верхней челюсти в области резцов и клыка вместе с указанными зубами и в подглазнич­ной бороздке, вблизи канала, средние верхнелуночковые нер­вы к отрезку челюсти в области соответствующих премоляров и к этим зубам. Из указанных анатомических предпосылок вытекает, что введение обезболивающего раствора при под­глазничной (инфраорбитальной) проводниковой анестезии в подглазничный канал и попадание раствора в находящиеся в подглазничном канале и одноименной бороздке нервы дол­жно вызывать полное обезболивание не только верхних рез­цов и клыка, но и верхних премоляров соответствующей сто­роны.

Для объяснения нередко наблюдающегося сохранения чув­ствительности верхних премоляров после внутриканальной подглазничной проводниковой анестезии мы допустили воз­можность, что в этих случаях средние верхнелуночковые нер­вы отходят не в подглазничном канале и не в указанном уча­стке подглазничной бороздки, а значительно ближе к центру, еще до попадания подглазничного нерва через нижнеглазнич-

24 674 369

ную щель в глазницу. Тогда средние верхнелуночковые нервы (или средний верхнелуночковый нерв) направляются из кры­ло-небной ямки в подвисочную яму через серповидную вырез­ку и вступают в верхнюю челюсть через находящиеся на ее задней поверхности специальные отверстия, задние верхнелу­ночковые отверстия.

Для проверки правильности нашего допущения подобной аномалии в случаях отсутствия анестезии верхних премоляров после соответствущей подглазничной проводниковой анестезии мы проводили у этих же больных еще бугорную (тубераль-ную) проводниковую анестезию с целью довести обезболива­ющий раствор до предполагаемых нами в области задней стенки верхней челюсти средних верхнелуночковых нервов.

Этим путем мы действительно всегда в таких случаях полу­чали полное обезболивание соответствующих премоляров.

В 1925 г. нам удалось подтвердить указанную аномалию на трупах. У одного из 8 вскрытых для этой цели трупов мы об­наружили отхождение средних верхнелуночковых нервов от подглазничного нерва непосредственно в крыло-небной ямке;

они шли через серповидную вырезку в подвисочную яму и проникали в верхнюю челюсть через находящиеся на ее зад­ней стенке отверстия.

В 1931 г. нами была обнаружена на трупах и опубликова­на аномалия нижнечелюстного нерва, заключающаяся в том, что при ней периферическая ветвь нижнечелюстного нерва — подбородочный нерв — отделяется не от нижнелуночкового нерва в нижнечелюстном канале на уровне подбородочного отверстия, а от нижнечелюстного нерва — значительно ближе к центру, выше нижнечелюстного отверстия, еще до вхожде­ния нижнелуночкового нерва в нижнечелюстной канал. При наличии указанной аномалии нижнечелюстной нерв в области верхней трети ветви нижней челюсти, выше нижнечелюстного отверстия, разделен не на две известные нам ветви — нижне-луночковый и язычный нервы, а на три — нижнелуночковый, язычный и подбородочный.

При проведении нижнечелюстной проводниковой анестезии отхождение подбородочного нерва в необычном месте ведет или к отсутствию анестезии в челюсти и зубах, несмотря на появление обычной парестезии (или анестезии) нижней губы, или вызывает наступление анестезии соответствующего уча­стка нижней челюсти при отсутствии я-влений анестезии соот­ветствующей половины нижней губы.

В 1936 г. путем тщательного изучения проводниковой ане­стезии мы обнаружили еще следующие отклонения, нередко встречающиеся в анатомии ветвей тройничного нерва.

1. Обычно передние верхнелуночковые нервы отходят от подглазничного нерва в переднем отрезке подглазничного -ка­нала, часто очень близко к его устью. Этим и рбъясняется

получение некоторыми авторами обезболивающего эффекта в области верхних резцов и клыка'при проведении подглазнич­ной проводниковой анестезии внеканально (без вхождения иглой в самый канал), так как при близком расположении пе­редних верхнелуночковых нервов к подглазничному отверстию обезболивающий раствор, доведенный только до устья под­глазничного канала, может пьпадать на указанные нервы.

Нередко, как мы сначала предположили на основании ре­зультатов проводниковой анестезии, а затем подтвердили на трупах, передние верхнелуночковые нервы отходят от подглаз­ничного нерва в среднем и даже в заднем отрезке подглазнич­ного канала. Разумеегся, что в случаях отхождения перед­них верхнелуночковых нервов в самой глубокой части под­глазничного канала полный обезболивающий эффект от подглазничной проводниковой анестезии можно получить толь­ко при вхождении иглой в подглазничный канал на достаточ­ную глубину и выпускании обезболивающего раствора в са­мом канале.

2. Изучая внутриканальную подглазничную проводниковую анестезию, мы обратили внимание на то, что при глубоком про-двигании иглы в подглазничный канал и обильном заполнении его обезболивающим раствором мы значительно чаще и пол­нее обезболиваем область верхних премоляров и самые пре-моляры. На этом основании мы сделали предположение, что средние верхнелуночковые нервы, кроме указанного необыч­ного их отхождения от подглазничного нерва еще до его вхо­ждения в глазницу и обычного их отхождения в переднем или среднем отрезке подглазничной бороздки, нередко отходят от указанного нерва в области заднего отрезка этой бороздки.

В этих последних случаях при достаточном заполнении всего подглазничного канала обезболивающим раствором, на­ходящимся при инъекции под определенным давлением, часть раствора обязательно диффундирует по стволу подглазничного нерва или вокруг него по направлению назад, доходит до зад­него отрезка подглазничной бороздки и, следовательно, до ме­ста ответвления в данных случаях средних верхнелуночковых нервов.

При проверке на трупах наше допущение подтвердилось и действительно во многих случаях обнаружилось отхождение средних верхнелуночковых нервов от подглазничного нерва в области подглазничной бороздки, в заднем отрезке глазничной Стенки верхней челюсти

3. Иногда при нижнечелюстной проводниковой анестезии, несмотря на полное онемение соответствующей половины ниж­ней губы и языка, удаление нижнего зуба мудрости все же сопровождается довольно значительной болью, в то время как удаление других нижних коренных зубов соответствующей стороны безболезненно.

24* 371

Имея опыт изучения обнаруженной нами аномалии нижне­челюстного нерва (ответвления' подбородочного нерва в не­обычном месте) и ее влияние на результаты нижнечелюстной проводниковой анестезии, мы предположили, что в случаях от­сутствия обезболивания нижнего 3-го моляра имеет место ано­малия отхождения веток, иннервирующих нижний зуб мудро­сти и окружающий его участок челюсти — rami alveolares et rami dentales dentis sapientiae inferioris. Мы, следовательно, допустили, что эти ветви, которые обычно отходят от нижне-луночкового нерва в нижнечелюстном канале на уровне зуба мудрости, в приведенных случаях отходят от нижнечелюстного нерва значительно ближе к центру, выше нижнечелюстного отверстия, еще до вхождения нижнелуночкового нерва в это отверстие. В этих случаях мы в месте целевого пункта для нижнечелюстной проводниковой анестезии будем иметь, кроме n. alveolaris inferior et n. linguaiis, еще rami alveolares et dentales dentis sapientiae inferioris.

Если обезболивающий раствор в результате нижнечелюст­ной проводниковой анестезии при наличии указанной анома­лии попадет только в нижнелуночковый и язычный нервы, минуя полностью или частично предположенные нами ветви для зуба мудрости, то наступит полное обезболивание в области всех коренных зубов соответствующей половины нижней че­люсти, за исключением нижнего зуба мудрости, который оста­нется полностью или частично необезболенным.

Существование такой аномалии также было подтверждено нашими исследованиями на трупах, опубликованными в 1939 г.

В связи с обнаруженными нами вариантами ветвей трой­ничного нерва и с изучением их влияния на результаты пери­ферической проводниковой анестезии мы модифицировали эту анестезию таким образом, чтобы всегда, и при наличии таких вариантов, иметь возможность получить полное обезболи­вание.

Наши предложения заключаются в следующем. 1. При подглазничной проводниковой анестезии, ввиду су­ществующих вариаций отхождения в подглазничном канале пе­редних верхнелуночковых нервов, мы с целью омывания при этой анестезии указанных нервов, даже при их отхождении от подглазничного нерва в заднем отрезке подглазничного кана­ла, отдаем преимущество внеротовому методу этой анестезии и проводим ее всегда внутриканально '. При этом мы не толь­ко доходим иглой до самого глубокого места подглазничного канала, но под некоторым давлением выпускаем большее, чем обычно, количество обезболивающего раствора, чтобы он омыл

' Естественно, что при внеротовом методе легче проникнуть глубоко в подглазничный канал, чем при внутриротовом методе этой обезболиваю­щей инъекции.

подглазничный нерв значительно ближе к центру и дошел до подглазничной бороздки, где отходят от этого нерва средние верхнелуночковые нервы.

2. При бугорной проводниковой анестезии, ввиду возмож­ности отхождения средних верхнелуночковых нервов от под­глазничного нерва еще до вхождения последнего через нижне­глазничную щель в глазницу, мы, желая в этих случаях-пропитать при бугорной проводниковой инъекции обезболива­ющим раствором не только зад"ние, но и средние верхнелуноч­ковые нервы для выключения их анастомозов в области верх­него 1-го моляра, предлагаем: а) бугорную проводниковую анестезию проводить, как правило, внеротовым способом, что­бы, держась тесно у кости, иметь возможность подняться не­много выше и медиальное места расположения задних верхне­луночковых отверстий и таким образом довести обезболива­ющий раствор и до средних верхнелуночковых нервов; б) при бугорной проводниковой анестезии, как и при нижнечелюст­ной, применять более обильные инъекции обезболивающего рас­твора (в данном случае 3—4 мл вместо 1—2 мл), чтобы омыть раствором более обширные зоны и захватить не только нормально находящиеся в месте целевого пункта этой анесте­зии нервы, но и те, которые находятся там при существовании указанной аномалии.

3. При нижнечелюстной проводниковой анестезии мы при­меняем, как и при бугорной проводниковой анестезии, обиль­ную инъекцию, вводя вместо обычных 1,5—2 мл около 4 мл обезболивающего раствора. Введенное при нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции указанное количе­ство раствора омывает внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти на большом пространстве, все находящиеся в месте целевого пункта этой инъекции нервы и гарантирует обезбо­ливание всей соответствующей области и при наличии указан­ных аномалий нижнечелюстного нерва.

Обильные¹ обезболивающие инъекции, применяемые нами при нижнечелюстной и бугорной проводниковых анестезиях, имеют еще следующие преимущества: а) мы употребляем бо­лее слабую концентрацию обезболивающего раствора (для нижнечелюстной проводниковой анестезии—не более 2%, а для бугорной проводниковой 1—1,5% новокаина, адренали­на — 1 капля на 5—10 мл), а это, как известно, имеет большое значение для всего организма и оперируемых тканей; б) обиль­ные проводниковые обезболивающие инъекции скорее, чем не-

' Вопрос идет о применяемом нами при этих анестезиях количестве обез­боливающего раствора — 4 мл вместо 2 мл. Мы высказываемся резко против совета некоторых авторов применять при проводниковых анестезиях на че­люстях, в частности при нижнечелюстной (т. н. мандибулярной), большие количества обезболивающего раствора, как 15—20 мл и больше (см. сноску в этой книге на стр. 314).

обильные, омывают проходящие в области места целевого пункта этих анестезий сопутствующие нервам сосуды, вызывая в результате этого обескровливающий эффект проводниковым путем, что весьма важно при операциях на зубах и челюстях.

Обильные проводниковые обезболивающие инъекции при впрыскивании раствора непрерывно в течение всего времени продвижения иглы вглубь к целевому пункту анестезии пред­отвращают возможные при проводниковых анестезиях ранения сосудов и нервов.

Обильная обезболивающая инъекция при нижнечелюстной проводниковой анестезии обычно ведет к пропитыванию обез­боливающим раствором не только нижнелуночкового и языч­ного, но и щечного нервов.

XVIII. ОСЛОЖНЕНИЯ

Вопросы осложнений после местной инъекционной анесте­зии, в частности в челюстно-лицевой области, изучались мно­гими авторами [Н. И Агапов, А. Н. Вайсблат, А. Е Верлоц-кий, Е. М. Гофунг, М. Ф. Даценко и Л. И. Сирота, Я. А. Двор-жец, В. Г. Донецкий, М. Ф. Ицкин, Г. И. Коварский, Н. М. Михельсон, Г. И Новиков, Г. Е. Островерхов, Е. А. Ра-бовская, А. Б. Райз, Р. 3. Рыжикова, И. М. Старобинский, В. К. Туманский, С. П. Федоров, И. К. Ярас, Бихльмайэр (Bichlmayr), Денк (Denk), Фишер (Fischer), Линдеман (Lin­demann), Майэргофер (Mayrhofer), Палаци (Palazzi), Ульман (Ulmann), Стидман (Steadman), Виллигер (Williger), Винтер (Winter) и др., а также мы].

При местной инъекционной анестезии в хирургической сто­матологии могут возникнуть следующие осложнения:

1. Вредное влияние примененного для обезболивания рас­твора на организм и на ткани.

2. Ранение сосуда и нерва.

3 Внесение инфекции.

4. Поломка инъекционной иглы.