Местное вредное влияние

Что касается местного вредного влияния, то здесь возмож­ны поражения ближайших к месту обезболивающей инъекции зубов и мышц, послеинъекционные боли и отечность, некроз твердого неба и других участков тканей челюстно-лицевой об­ласти, другие, связанные с обезболивающей инъекцией мест­ные поражения тканей и, наконец, дерматит при длительном действии раствора новокаина на кожу рук врача или медсе­стры, а иногда дерматит кожи лица и груди больного, под­вергшегося обезболивающей инъекции раствором новокаина '.

Поражение мягких тканей зубов. Вредное влияние обезбо­ливающего раствора на пульпу и надкостницу зуба при мест­ной инфильтрационной анестезии в их области изучено в экс­периментах на собаках.

В эксперименте отмечено, что кровообращение в пульпе зу­бов после обезболивающей инфильтрационной инъекции в их области ослабевает и даже прекращается на срок до 30 ми­нут, сосуды и капилляры пульпы при этом опорожняются. Позже отмечается эксудация и разрывы некоторых капилля­ров. На этой почве возникают отечность и кровоизлияния в области одонтобластов и других клеточных элементов; и те и другие часто серьезно страдают.

В периодонте эти явления слабее выражены, чем в пульпе, так как в последней при обычно затрудненном притоке и от­токе крови длительное сужение сосудов, естественно, действует хуже и может иногда даже привести к гибели пульпы. Следует подчеркнуть, что явления расстройства кровообращения в мяг­ких тканях зуба, особенно тяжелые, наблюдаются тогда, когда при инфильтрационной анестезии на альвеолярных отростках пользуются обезболивающим раствором, содержащим либо вы-

' Дерматит после обезболивающей инъекции, собственно, является послед­ствием общего вредного действия анестетика аллергического характера.

сокую концентрацию адреналина, либо разложившийся пре­парат.

Профилактика поражения мягких тканей зубов. Профилак­тика поражения мягких тканей зубов заключается в следу­ющем.

1. Всюду, где это возможно, для обезболивания хирургиче­ских вмешательств на зубах и околозубных тканях следует от­давать преимущество проводниковой анестезии. При ней обез­боливающее депо находится более или менее далеко от зубов. По этой же причине следует десневую инфильтрационную ане­стезию производить в рыхлой части десны (анестезия зубного сплетения), вблизи переходной складки, когда раствор вводит­ся в некотором отдалении от зубов.

2. При десневой инфильтрационной анестезии рекомендует­ся щадить смежные с операционным полем зубы и в их обла­сти без крайней необходимости не инъицировать раствора.

3. Следует применять свежий изотонический, изотермиче­ский и не слишком высокой концентрации в отношении обоих компонентов (в особенности адреналина) обезболивающий рас­твор.

Для инфильтрационной анестезии применяют 1%, а иногда 0,5% новокаина и не более одной капли адреналина на 10 мл обезболивающего раствора.

Слабые и безупречные растворы новокаина-адреналина не нарушают жизненности пульпы.

Послеинъекционные боли и отечность. Оба эти явления ча­сто протекают вместе. Эти осложнения имеют своей этиологией химическое, физическое, механическое и довольно часто ин­фекционное воздействие обезболивающей инъекции на подвер­гнутые анестезии ткани. Кокаин, как известно, раздражает ткани, совкаин и дикаин также слегка раздражают их и в не­которых случаях могут вызвать отечность, держащуюся 1— 2 дня. Из всех заменителей кокаина меньше всего раздражает ткани (а в слабых растворах и вовсе не раздражает) ново­каин. Адреналин вызывает изменения в тканях и клетках своим сосудосуживающим действием. Чем свежее обезболивающие растворы, тем они химически менее вредны. Неизотонические и неизотермические растворы вредят живой клетке и ткани. Важное значение имеют быстрота и сила, с какими проводят обезболивающую инъекцию. Важно и состояние конца инъек­ционной иглы: тупой или изогнутый ее конец значительно трав­мирует ткани, что особенно вредно для нервной ткани.

Послеинъекционная боль возникает и при пропитывании и разрывах мышечной ткани. Исключительную роль в этом осложнении играет попадание и развитие инфекции. После-инъекционные боли могут быть вызваны неизотермическими растворами, слишком холодными или слишком горячими, осо­бенно при обезболивающих инъекциях в воспаленных тканях.

Поражение мышц лица. Прокалывание мышечной ткани и пропитывание ее обезболивающим раствором при производстве обезболивающих инъекций в области лица немного болезненно и нередко ведет к послеинъекционной отечности и к парезам, а при занесении инфекции — к устойчивым воспалительным явлениям. Поэтому прокалывания мышц лица и их пропитыва­ния обезболивающим раствором по мере возможности сле­дует избегать.

Особенно вредны прокалывание мышцы иглой с тупым или загнутым концом и пропитывание мышцы недоброкачествен­ным раствором, а также пропитывание ее кровью при случай­но возникшем кровоизлиянии в ней самой или вблизи нее.

В области верхней и нижней челюстей, особенно верхней, прикрепляется большое количество мимических мышц и здесь на многих участках ранение мимических мышц и пропитыва­ние их раствором при обезболивающих инъекциях часто не­избежны.

На верхней челюсти не только при инфильтрационной и плексуальной анестезиях, но и при подглазничной и бугорной проводниковых анестезиях обычно ранятся мимические мыш­цы. При первой ранятся и пропитываются обезболивающим раствором носовая и собачья мышцы, последняя простирает­ся от собачьей ямки до угла рта, где эта мышца своими волок­нами объединяется с круговой мышцей рта (см. рис. 10 и 11). При внутриротовой бугорной проводниковой анестезии обычно ранится и пропитывается обезболивающим раствором щечная мышца (см. рис. 11 и 14). На нижней челюсти при подбородоч­ной проводниковой анестезии ранятся и пропитываются рас­твором треугольная мышца рта, квадратная мышца нижней губы и подбородочная мышца.

Щечная мышца может быть проколота не только при внут­риротовой бугорной проводниковой анестезии, но и при внут-риротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

При внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии от чрезмерно высокого и глубокого направления инъек­ционной иглы могут быть ранены сухожилия наружной крыло-видной и височной мышц (см. рис. 11 и 14).

При внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии неизбежно прокалывание внутренней крыловидной мышцы (см. рис. 17).

При подскуло-крыловидном пути крыло-небной анестезии и при подскуловом пути анестезии у овального отверстия в на­чале пути прокалываются массетер и височная мышцы, а в области наружной пластинки крыловидного отростка — наруж­ная крыловидная мышца.

При надскуловых путях этих анестезий наружная крыло-видная мышца прокалывается не только в указанном месте, но также и в области подвисочной поверхности большого кры-

25 S74 385

ла основной кости и у подвисочного гребня. При этих путях также прокалывается височная мышца (см. рис. 14 и 17).

Если при ранениях мышц и пропитывании их обезболиваю­щим раствором игла и раствор были стерильны, то осложне­ния в виде боли, отечности, пареза и паралича в соответству­ющих областях сравнительно скоро проходят.

Заслуживают внимания случаи повреждения иглой и про­питывания обезболивающим раствором внутренней и наруж­ной крыловидных мышц и щечной мышцы при нижнечелюст­ной проводниковой анесте­зии, а также повреждения височной и жевательной мышц при крыло-небной ане­стезии и анестезии у оваль­ного отверстия как подскуло-выми, так и надскуловыми путями.

Повреждение внутренней крыловидной мышцы, вызы­вающее послеинъекционный тризм, возникает при слиш­ком медиальном направле­нии внутриротовой нижнече­люстной проводниковой обез­боливающей инъекции (рис. 174).

M. О. Коварский (1935) делится некоторыми случая­ми возникновения упорного тризма после мандибуляр-ной анестезии, наступившего поздно, через 5—10 дней после инъекции.

Автор отмечает, что в этих случаях, как выясни­лось, обезболивающая жид­кость была приготовлена не на физиологическом раство­ре поваренной соли, а на дистиллированной воде. Автор пола­гает, что в этих случаях указанная причина сочеталась с дру­гой — инфильтрацией этим раствором внутренней крыловидной мышцы.

В отношении патогенеза этого осложнения автор говорит следующее:

«По-видимому, в тех случаях, где инъекционный раствор при­готовлен lege artis, мышечный инфильтрат в большинстве слу­чаев рассасывается, не вызывая заметных осложнений. Иначе обстоит дело с растворами, приготовленными на дистиллиро-

ванной воде. Последние ввиду своей резкой гипотоничности спо­собны вызвать значительные повреждения мышечной ткани с последующими ее рубцеванием и контрактурой». В медленном развитии процесса и кроется, по мнению автора, причина поздне­го появления описанного осложнения в наблюдавшихся им слу­чаях.

Мы также наблюдали ряд случаев наступления упорного тризма после внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Однако только в небольшой части наших наблюдений име­ло место пропитывание внутренней крыловидной мышцы рас­твором, приготовленным на дистиллированной воде.

В других же более многочисленных случаях причиной этого осложнения была инфильтрация указанной мышцы несвежей жидкостью, приготовленной на физиологическом растворе,илипрокалывание мышцы иглою с тупым или загнутым концом, или, наконец, инфицирование проколотой мышцы.

Интересно отметить, что в случаях позднего наступления тризма он чаще бывает упорным, чем при его возникновении в первые же дни после инъекции. Это, надо полагать, объясняет­ся постепенным рубцеванием очагов изменившейся мышечной ткани в результате механического, физико-химического и бак­териального ее повреждения.

Нередко в этих случаях тризм протекает при нормальной температуре, не сопровождаясь самостоятельными болями. При сильных движениях нижней челюсти больные обычно ощущают боль впереди уха и в височной области. При ощупывании об­ласти внутренней крыловидной мышцы больной также испы­тывает боль. Отсутствие заметных воспалительных явлений при тризме, вызванном инфицированием мышцы при обезболиваю­щей инъекции, можно объяснить существованием в этих слу­чаях вяло протекающего воспалительного процесса.

При внеротовой методике нижнечелюстной проводниковой анестезии внутренняя крыловидная мышца всегда прокалы­вается, однако в этих случаях обычно тризм не наступает, если только инъекция проводилась совершенно стерильно и соответ­ствующими иглою и обезболивающим раствором. Это объяс­няется тем, что при внеротовой нижнечелюстной анестезии, помимо, естественно, значительно большей возможности произве­сти эту анестезию стерильно, прокалывание внутренней крыло-видной мышцы происходит в нижнем, наиболее тонком ее от­резке и вдоль длины волокон. При внутриротовой методике этой анестезии с горизонтальным направлением инъекционной иглы мышца прокалывается в самой объемистой своей части и притом поперечно ходу волокон ее и, следовательно, в наибо­лее травматичном для мышцы направлении иглы.

Повреждение височной и собственно жевательной мышц не­соответствующими иглой и обезболивающим раствором ведет

25* 387

к послеинъекционной боли и отечности пораженной области, а также к тризму со смещением челюсти в здоровую сто­рону.

Повреждение наружной крыловидной мышцы обусловливает тризм, боли в соответствующем височно-челюстном суставе, иногда смещение нижней челюсти. Если при этом в названные мускулы была внесена инфекция, то связанные с такой обезбо­ливающей инъекцией последствия более выражены и дли­тельны.

При глазничных путях проводникового обезболивания вет­вей тройничного нерва (проводниковая анестезия глазничного нерва и его ветвей, глазничные пути подглазничной анестезии, крыло-небной анестезии и анестезии у овального отверстия) могут быть ранены и пропитаны недоброкачественным раство­ром лобная мышца, мышца, поднимающая веко, круговая мыш­ца глаза, а также мышцы глаза.

Профилактика поражения мышц, а также послеинъекцион-ных отечности и боли. 1. Как мы уже говорили, для местной обезболивающей инъекции следует отдавать преимущество но­вокаину перед другими заменителями кокаина.

2. Необходимо^ избегать высокой концентрации новокаина.

3. Следует остерегаться высокой концентрации адреналина и применять его не больше одной капли на 5—10 мл обезболи­вающего раствора для проводниковой анестезии и не больше одной капли на 10—15 мл для инфильтрационной ане­стезии.

4. Нужно применять исключительно свежие изотонические (приготовленные на физиологическом или рингер-локковском растворе, но не на дистиллированной воде) и изотермические (нагретые до температуры тела) растворы обезболивающего вещества.

При пользовании готовыми ампулами следует проверить их свежесть, антисептически их обработать, а также предвари­тельно нагреть в прокипяченной теплой воде.

Как уже указывалось, свежий обезболивающий раствор не должен быть окрашен. Если ампулы изготовлены из окрашен­ного стекла, следует обращать внимание на цвет раствора при набирании его в шприц.

Ампулы, содержащие окрашенный обезболивающий раствор, к применению не годны.

5. Инъицировать обезболивающий раствор нужно медленно и возможно ближе к переходной складке, где вводить его мож­но без чрезмерного давления и, следовательно, без разрыва тканей.

6. Следует применять для каждого больного минимально необходимое количество обезболивающего раствора.

7. При инфильтрационной и проводниковой обезболи­вающих инъекциях в челюстно-лицевой области нужно строго

соблюдать правильную методику анестезии, пользоваться бе­зупречными иглами и обезболивающими растворами, щадить ми­мические и жевательные мышцы, по возможности производить обезболивающие инъекции в участках, свободных от прикреп­ляющихся к челюсти мышц (или бедных ими), а где при этих анестезиях миновать мышцу невозможно, укол делать в наи­более тонкой ее части.

Внеротовая методика подглазничной проводниковой ане­стезии имеет преимущество перед внутриротовой методикой и в том, что при первой находящиеся в месте проведения этой анестезии мышцы — носовая и собачья — травмируются зна­чительно меньше, чем при второй методике.

При внеротовой методике бугорной проводниковой анесте­зии, как правило, исключается ранение щечной мышцы, всегда прокалываемой при внутриротовой методике этой анестезии.

Для предотвращения ранения щечной мышцы при внутри­ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии следует проводить инъекцию несколько выше обычного направления иглы при этой анестезии, благодаря чему прикрепляющийся к щечному гребню нижней челюсти конец этой мышцы остает­ся ниже хода обезболивающей инъекции.

Особенно строго надо следить за соответствующим каче­ством иглы и обезболивающего раствора при глазничных обез­боливающих инъекциях (игла должна быть не толстой и с гладким острым концом, раствор — не только строго стериль­ным, изотоническим и изотермическим, но и самым свежим). Это необходимо для предупреждения осложнений не только со стороны сосудов и нервов глазницы при случайномихпоражении, но и со стороны мышц глаза, поражения которых при этих обезболивающих инъекциях обычно неиз­бежны.

8. При обезболивающих инъекциях необходимо соблюдать строжайшую стерильность.

9. Пользоваться следует только полноценными иглами.

10. Избегать при обезболивающих инъекциях ранения со­суда и не допускать образования гематом (см. ниже «Ране­ние сосуда»).