АНЕСТЕЗИЯ СТВОЛА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА У КРУГЛОГО ОТВЕРСТИЯ — КРЫЛО-НЕБНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

При крыло-небной анестезии обезболивающий раствор дово­дится до крыло-небной ямки, омывает находящийся там наибо­лее центральный отрезок верхнечелюстного нерва и обезболивает проводниковым путем всю соответствующую верхнюю челюсть.

Центральная проводниковая анестезия для обезболивания одним уколом всей верхней челюсти сначала носила название анестезии у круглого отверстия, так как при ней конец иглы и обезболивающий раствор подводились до круглого отверстия или вводились в него.

С целью сделать невозможными осложнения, наблюдавшиеся при анестезии у круглого отверстия, в первую очередь те, кото­рые были связаны с ранением сосудов и нервов глаза и самого глазного яблока, мы еще в 1927 г. предложили подводить иглу и раствор не к круглому отверстию, тем более не вводить их в круглое отверстие, а только к крыло-небной ямке.

В настоящее время для успешной центральной проводниковой анестезии верхнечелюстного нерва подводят обезболивающий раствор только до крыло-небной ямки, которую заполняют им. Таким образом, целевым пунктом анестезии верхнечелюстного нерва, согласно нашему предложению, является теперь не круг­лое отверстие, а крыло-небная ямка.

Целесообразность подведения обезболивающего раствора при анестезии ствола верхнечелюстного нерва не к круглому отвер­стию, а только к крыло-небной ямке заключается в следующем

Крыло-небная ямка значительно больше круглого отверстия и, естественно, доступнее для попадания в нее инъекционной иг­лой, чем в круглое отверстие. Проникновение инъекционной иглы до крыло-небной ямки несравненно безопаснее, чем проникнове­ние иглы до круглого отверстия. В крыло-небную ямку можно проникнуть, пользуясь большим количеством путей, чем в круг­лое отверстие.

Заполнение обезболивающим раствором крыло-небной ямки больше обезболивает верхнюю челюсть, чем смывание обезболи­вающим раствором верхнечелюстного нерва только у круглого отверстия, что объясняется следующим.

При периневральном проведении проводникового обезболива­ния анестезирующий раствор постепенно пропитывает соответст­вующий нервный ствол — сначала периферически расположенные волокна, а затем более центральные и глубокие. Наиболее цент­ральные волокна не всегда пропитываются обезболивающим раствором и не всегда, следовательно, обезболиваются.

При анестезии верхнечелюстного нерва с подведением обезбо­ливающего раствора к круглому отверстию определенное коли­чество волокон этого нерва, преимущественно центрально распо­ложенных, может оказаться необезболенным.

Вводимый же в крыло-небную ямку обезболивающий раствор омывает не только находящийся там отрезок верхнечелюстного нерва, но и центральные отрезки отходящих от этого нерва пери­ферических ветвей (задних верхнелуночковых нервов, подглаз­ничного нерва и небных нервов), образующихся из определен­ного количества волокон верхнечелюстного нерва. В этом случае влиянию обезболивающего раствора подвергается значительно большее количество нервных волокон, чем при омывании только одного верхнечелюстного нерва. Вследствие этого обезболивание верхней челюсти во втором случае более выражено, чем в первом.

Местонахождение крыло-небной ямки. Прежде чем перейти к описанию существующих путей для проведения крыло-небной анестезии остановимся на ряде деталей топографической анато­мии крыло-небной ямки и верхнечелюстного нерва.

Крыло-небная ямка лежит в глубине между верхней че­люстью и крыловидным отростком внутрь от подвисочной ямы. С последней она соединяется широкой вверху и узкой внизу кры­ло-небной или серповидной щелью и является ее продолжением.

Серповидная щель по своей форме бывает весьма разнооб­разна. Различают два типа крыло-небной щели (Войно-Ясене-цкий, Гертель и др.) —узкую, что по преимуществу выражено в нижнем ее отделе, и широкую. Первый тип встречается особен­но часто у долихоцефалов (длинноголовых), второй—у брахи­цефалов (широкоголовых).

По нашим измерениям на 30 черепах (60 измерений), шири­на щели равнялась от 4 до 12 мм, причем различие иногда име­ло место и между серповидными щелями обеих сторон на одном

черепе. Мы обнаружили минимальную ширину (4—6 мм) в 35% случаев, среднюю ширину (7—8 мм) в 40% и максимальную (10—12 мм) в 25% всех случаев.

Переднюю стенку крыло-небной ямки составляет медиальный край задней поверхности тела верхней челюсти и глазничный от­росток небной кости; сзади ямка отграничена основно-челюстной поверхностью большого крыла основной кости и передней поверх­ностью крыловидного отростка; внутренней стенкой крыло-небной ямки является наружная поверхность вертикальной части небной кости; сверху она прикрыта нижней поверхностью тела и отходящего от него большо­го крыла основной кости (рис. 126).

Крыло-небная ямка имеет вид воронки, опирающейся широкой своей частью в на­ружное основание черепа, а узкой — направляющейся вниз и переходящей в кры­ло-небный канал.

Через нижнюю глазнич­ную щель (через медиаль­ную ее часть) крыло-небная ямка сообщается впереди с полостью глазницы, а по­средством подглазничной бо­розды, одноименного с нею канала и подглазничного от­верстия — с передней лице­вой поверхностью черепа.На внутренней стенке ее нахо­дится широкое основно-небное отверстие, ведущее в носовую по­лость. В верхнем отделе задней стенки открывается круглое от­верстие, соединяющее крыло-небную ямку с полостью черепной коробки. Через крыло-небный канал и большое небное отверстие крыло-небная ямка сообщается с полостью рта. С латеральной стороны, как уже упоминалось, крыло-небная ямка посред­ством серповидной вырезки широко сообщается с подвисочной ямой.

Верхнечелюстной нерв вступает в крыло-небную ямку из че­репной коробки через круглое отверстие. В крыло-небной ямке этот нерв делится на ветви, каждая из которых, проходя через одно из вышеназванных отверстий (или щель), распределяется в той или другой части верхней челюсти.

Так, подглазничный нерв отходит от верхнечелюстного нерва вперед через нижнюю глазничную щель вдоль подглазничной бо­роздки и через подглазничный канал и одноименное отверстие

появляется на лице; в самом подглазничном канале и одноимен­ной бороздке подглазничный нерв дает вниз ветви — передние и средние верхнелуночковые нервы, а по выходе из канала через подглазничное отверстие он распадается на свои конечные ветви. Задние верхнелуночковые нервы отходят от подглазничного нер­ва (до вступления его в нижнюю глазничную щель) вниз, вперед и латерально—к находящимся на задней стенке верхней че­люсти задним верхнелуночковым отверстиям — через серповид­ную щель, посредством которой крыло-небная ямка сообщается с подвисочной ямой.

Основно-небные нервы идут вниз и после присоединения к ним ветвей из основно-небного узла часть их — носовые нервы — проходит через основно-небное отверстие в полость носа; другая часть — небные нервы — проходит через большое небное отвер­стие и малые небные отверстия в полость рта.

Таким образом, омывая обезболивающим раствором при кры­ло-небной анестезии ствол верхнечелюстного нерва и начальные отрезки всех его верхнелуночковых и небных ветвей в крыло-неб­ной ямке, мы прерываем нервоснабжение всей соответствующей верхней челюсти и делаем ее всю нечувствительной.

В настоящее время для проведения крыло-небной анестезии с успехом используют пять путей: 1) небный (палатинальный), 2) бугорный (туберальный), 3) глазничный (орбитальный), 4) подскуло-крыловидный и 5) надскуловой.

Четыре из них (бугорный, небный, глазничный и надскуловой) нами усовершенствованы, а подскуло-крыловидный путь нами открыт.