Титульный лист отчета о проведении специальной
Оценки условий труда
УТВЕРЖДАЮ
Председатель комиссии по
проведению специальной оценки
условий труда
_____________________
(подпись, фамилия, инициалы)
«__»__________ ____ г.
ОТЧЕТ
о проведении специальной оценки условий труда
в _______________________________________
(полное наименование работодателя)
________________________________________
(место нахождения и осуществления деятельности работодателя)
________________________________________
(ИНН работодателя)
________________________________________
(ОГРН работодателя)
________________________________________
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
Члены комиссии по проведению
специальной оценки условий труда: _________ ______________ __________
(подпись) (ФИО) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда
1. _______________________________________________________________
(полное наименование организации)
2. ______________________________________________________________
(место нахождения и осуществления деятельности организации, контактный телефон, адрес электронной почты)
3. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) ____________________
4. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) ___________
5. ИНН организации_______________________________________________
6. ОГРН организации_______________________________________________
7. Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:
| Регистрационный номер аттестата аккредитации организации | Дата выдачи аттестата аккредитации организации | Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации |
8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в проведении специальной оценки условий труда:
| № п/п | Дата проведения измерений | Ф.И.О. эксперта (работника) | Должность | Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда | Регистрационный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда | |
| номер | дата выдачи | |||||
9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра) организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий труда:
| № п/п | Дата проведения измерений | Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса | Наименование средства измерений | Регистрационный номер в Государственном реестре средств измерений | Заводской номер средства измерений | Дата окончания срока поверки средства измерений |
Руководитель организации, проводящей
специальную оценку условий труда _________ ___________ _____________
(подпись) (ФИО) (дата)
М.П.
Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда
| Индивидуальный номер рабочего места | Наименование рабочего места и источников вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса | Численность работников, занятых на данном рабочем месте (чел.) | Наличие аналогичного рабочего места (рабочих мест) | Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.) | |||||||||||||||
| химический фактор | биологический фактор | Физические факторы | |||||||||||||||||
| аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | шум | инфразвук | ультразвук воздушный | вибрация общая | вибрация локальная | электромагнитные поля фактора Неионизирующие поля и излучения | ультрафиолетовое излучение фактора Неионизирующие поля и излучения | лазерное излучение фактора Неионизирующие поля и излучения | ионизирующие излучения | микроклимат | световая среда | тяжесть трудового процесса | напряженность трудового процесса | ||||||
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
| _______________ | ___________ | __________________ | ____________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
| __________________ | __________________ | __________________ | __________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
| __________________ | __________________ | __________________ | __________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Эксперт (-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
| _______________ | ___________ | __________________ | ____________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников
| (полное наименование работодателя) | ||||
| (адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты) | ||||
| ИНН работодателя | Код работодателя по ОКПО | Код органа государственной власти по ОКОГУ | Код вида экономической деятельности по ОКВЭД | Код территории по ОКАТО |
КАРТА №________