Формы 1-9 документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве
(Извлечение из Постановления Министерства труда и социального
развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. № 73)
Приложение 1.1
(Форма документа 1)
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ
СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>
1. _________________________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
___________________________________________________________________________ вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
__________________________________________________________________________ работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,_______________________________________________________________________
телефон, факс)
2. _________________________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
3. _________________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших), профессия
(должность), возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого
_______________________________________________________________________ пострадавшего отдельно)
5. ______________________________________________________________
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6. _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7. _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
Приложение 1.2.
(Форма документа 2)
Форма акта расследования Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему
или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
«__» ______________ 200_ г.
АКТ № ____
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1.Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший _________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодя – физического лица)
Наименование структурного подразделения ___________________________________________________________________________
8. Организация, направившая работника _________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
9. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
10. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________________
профессиональный статус _____________________________________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _________________________________
(число полных лет и месяцев)
11. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, по профессии или виду работы,
(нужное подчеркнуть)
при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________
число месяц год
Стажировка: с «__» ____________ 200_ г. по «__» __________ 200_ г.
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________
200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)
12. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия _________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ___________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
13. Причины несчастного случая _________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
__________________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
14. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
Приложение 1.3.
(Форма документа 3)
Форма акта расследования Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ
подпись, фамилия, инициалы
«__» ______________ 200_ г.
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
работодателя
(его представителя))
АКТ № ____
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
16. Дата и время несчастного случая ______________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
17. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший ______________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
18. Организация, направившая работника ___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
19. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
20. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________
пол (мужской, женский) ________________________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________________профессия (должность) _________________________________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или
спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого
спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)
21. Описание обстоятельств несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
22. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
23. Причины несчастного случая ___________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8
настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес)
24. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ___________________________________________________________________________
фамилии, инициалы, дата)
Приложение 1.4.
(Форма документа 4)
Форма акта специального расследования)
АКТ
О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование ________________________________ несчастного случая, (группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин. ___________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
__________________________________________________________________________
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа
_________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
должность и место работы других лиц, принимавших ] участие в расследовании несчастного случая __________________________________________________________________________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________
пол (мужской, женский) ________________________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________________
профессиональный статус ______________________________________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
число полных лет и месяцев)
семейное положение __________________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
___________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
___________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж __________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
___________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
___________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
___________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
___________________________________________________________________________ изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
___________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
__________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
__________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
___________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
___________________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
___________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
___________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
__________________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
__________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
__________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
___________________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
___________________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением
___________________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастного случая)
___________________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
___________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документ и материалы расследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ___________________________________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
Приложение 1.5.
(Форма документа 5)
Форма заключения государственного инспектора
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА
по несчастному случаю _____________________________________________________________________,
групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
с ___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и
___________________________________________________________________________ юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности)
___________________________________________________________________________ организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица)
___________________________________________________________________________ Мною ___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием __________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов
___________________________________________________________________________ государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,
___________________________________________________________________________ принимавших участие в расследовании несчастного случая)
__________________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ___________________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников
___________________________________________________________________________
правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________
пол (мужской, женский) ________________________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________________
профессиональный статус ______________________________________________________________________
профессия (должность) _________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ___________________________________________________________________________(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _________________________________________________________________________
(число, месяц, год) (первичный, повторный, внеплановый)
Инструктаж на рабочем месте
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
___________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
___________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме: ___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
___________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
___________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
__________________________________________________________________________ несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________________________________________________________________ повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
__________________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________________ 5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
___________________________________________________________________________ (связанный / не связанный) с производством, оформлению актом ___________________________________________________________,
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации __________________________________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы
работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
__________________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные
___________________________________________________________________________ требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
_________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
___________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп)
Приложение 1.6.
(Форма документа 6)
Форма протокола опроса
ПРОТОКОЛ
ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
_____________________________ "__" ___________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в __ час.__ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование
_____________________________________________ от "__" __________ 200_ г. № __,
организации)
___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________
2) дата рождения ___________________________________________________________________________
3) место рождения ___________________________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________________
5) гражданство ___________________________________________________________________________
6) образование ___________________________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи _____________________________________________________________
8) место работы или учебы _____________________________________________________________________
9) профессия, должность _______________________________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _____________________________________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
___________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
___________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
средств ___________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
___________________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "__" _________200_ г. ___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее:
___________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ___________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
___________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен ___________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _______________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
Протокол составлен _________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Приложение 1.7.
(Форма документа 7)
Форма протокола осмотра места несчастного случая
ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
«__» _________ 200_ г. с _________________________________________
фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)
_____________________________ «__» ____________ 200_ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя – физического лица , либо наименование организации
_________________________________ от «__» __________ 200_ г. № __,
___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в __________________________________________________
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)
с __________________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии _____________________________________________________________
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
8) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________ (точное указание рабочего места, тип (марка), ___________________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ___________________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
_____________________________________________________________________
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7) состояние освещенности и температуры _______________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние
8) В ходе осмотра проводилась ___________________________________________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ___________________________________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются _______________________________________________________________
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ___________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________.
(поступили, не поступили)
Содержание заявлений: ___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
_____________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре
места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены ___________________________________________________________
подписи, фамилии, инициалы частвовавших в осмотре
лиц, дата)
Протокол прочитан вслух ______________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ________________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
Протокол составлен ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр,
подпись, дата)
Приложение 1.8.
(Форма документа 8)
Форма сообщения о последствиях несчастного случая на производстве
СООБЩЕНИЕ
О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ
Несчастный случай на производстве, происшедший ________________________________________________
(дата несчастного случая)
с работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего)
_______________________________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
___________________________________________________________________________ наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы
___________________________________________________________________________
работодателя - физического лица и его регистрационные данные)
___________________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. __________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
___________________________________________________________________________ (при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно – медицинской экспертизы)
___________________________________________________________________________
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _____ дней.
Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _______________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ___________